1例脑干梗塞患者个案护理

一例脑干梗塞患者个案护理内科买涡岩投嫂戒卡墟琉掸云缮逢澄淆习沦亦鳃洱巧闹拍斜日角静宝缚姬练赁1例脑梗塞患者个案护理(1)1例脑梗塞患者个案护理(1)主要内容前言病例介绍护理问题与措施效果评价小结反思参考文献急弘巩低睡梦缨禹著业誓匣庆粱瑟屏嘴毫耽仗榴偷逃懂老葱径傍奎干损炎1例脑梗塞患者个案护理(1)1例脑梗塞患者个案护理(1)脑干梗塞的定义

脑干梗塞：椎基底动脉及其分支有粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍。脑梗塞俗称“中风”或“脑卒中”。“中风”分为“出血性中风”和“缺血性中风”，“缺血性中风”即脑梗塞，它包括脑血栓形成、脑栓塞等，脑梗塞在所有中风中占70%至80%，近几年来明显增多，且向年轻化发展。有的病人仅仅27岁，但大多数为45岁以上的中老年。脑干的位置

脑分为：大脑、间脑小脑、脑干

脑干位于颅后窝内，在斜坡之上，是脊腔内延伸的部分脑干的结构及功能1、延髓(medulla)

延髓居于脑的最下部，与脊髓相连；起主要功能为控制呼吸、心跳、消化等2、脑桥(pons)

脑桥位于中脑与延脑之间。脑桥的白质神经纤维，通到小脑皮质，可将神经冲动自小脑一半球传至另一半球，使之发挥协调身体两侧肌肉活动的功能3、中脑(midbrain)中脑位于脑桥之上，恰好是整个脑的中点。中脑是视觉与听觉的反射中枢，凡是瞳孔、眼球、肌肉等活动，均受中脑的控制4、网装系统(reticularsystem)

网状系统居于脑干的中央，是由许多错综复杂的神经元集合而成的网状结构。网状系统的主要功能是控制觉醒、注意、睡眠等不同层次的意识状态。损伤中脑的网状结构可导致昏迷不醒。脑干梗塞的病因1、机体因素（25%）：

脑干梗阻是脑干血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化。主要病理改变是脑软化。多见于中老年，常常有高血压动脉硬化或有基底动脉供血不足病史。2、疾病因素（35%）：

最常见的病因是脑动脉硬化，常伴有高血压，血脂异常（高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病变加重。高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化的进展）。

其他的原因有各种动脉炎，先天性动脉狭窄，真性红细胞增多症，血液高凝状态等。发病机制

在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，在睡眠、失水、心衰、心律失常等情况时，出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等血液中有形成分粘附、聚集、沉着、形成血栓，血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。临床表现

常出现眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。严重者出现昏迷、四肢瘫痪，典型的体征是交叉性瘫痪，即病变同侧受损平面的周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫，偏身感觉障碍病例介绍姓名：刘良德性别：男年龄：64岁入院日期：2018-08-19主诉：头晕7小时伴吞咽困难4小时，肢体乏力10余分钟点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本相关病史资料高血压病病史20余年吸烟史30余年，20支/日，无食物、药物过敏史。其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。无明显诱因突然出现肢体乏力伴头晕、吞咽困难入院，予留置胃管鼻饲等对症处理已婚，育有一子一女，有家人照顾。焦虑，情绪不稳定，易激动。农民，无本地医疗保险。住五楼，无电梯。患者相关资料病例介绍体格检查：T:36.8℃P:77次/分R:20次/分BP:147/86mmHg神清，精神尚可，情绪激动，双侧额纹对称，右眼眼裂变小，双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径3.0mm，右侧直径2.5mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂左偏，双侧咽反射减弱，言语欠清晰辅助检查：颅脑MRI+MRA+DWI检查提示:1、延髓右侧急性期梗死。桥脑中央斑点灶，陈旧性梗塞灶?双侧基底节区斑点灶，考虑扩大的血管周围腔隙或腔隙性梗塞灶。2、轻度脑萎缩。3、脑动脉硬化。右侧大脑前动脉细小。甲功、HCY、肝功、蛋白、血脂、离子、糖化血红蛋白未见明显异常。空腹血糖8.17mmol/L。颈部血管彩超示:双侧颈动脉硬化变并钙化斑声像。双侧椎动脉峰值流速正常，阻力指数增高。心脏彩超示：主动脉瓣退行性变，并主动脉瓣返流（重度）。二尖瓣返流（轻度）。左室舒张功能减低，收缩功能正常。EF70%.专科检查资料言语：欠清晰。洼田饮水试验：Ⅰ级ADL评分（Barthel指数）:90分（扣分项：吞咽困难，无法自行进行扣10分）。跌倒风险评分：35分3护理问题与措施P1营养失调，低于机体需要量:与吞咽难有关目标：保证患者机体需要量措施:1.予留置鼻饲管，做好相关注意事项告知，以提高患者依从性2.妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食，加强管道护理，做好防拔管标识，防意外拔管的发生。3.制定鼻饲计划表，向家属做好饮食宣教，指导其家属备好流质饮食，如：牛奶、米糊、鸡汤等4.教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰刺激、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟评价:患者每日进食与输液量能满足患者机体需要

血压病病史20余年P2焦虑:与担心疾病预后有关目标：患者3日内焦虑症状减轻措施:1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境和人员2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况3.必要时报告医生给予药物干预4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助5.做好心理护理，耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予患者满意的解释6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解尊重患者，使其配合治疗7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其树立战胜疾病的信心8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗P3语言及沟通轻度受限：与构音障碍有关目标：提高患者沟通能力，交流无障碍措施:1.加强口颜面功能训练，如面部、腮部、下颌、唇舌部功能锻炼，每日2次，每次30分钟2.每日进行发音训练，每日朗读800-1000字左右的文字3.鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流4.进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸3次，每次20分钟评价：患者沟通无障碍P4便秘：与活动量减少有关目标：患者保持每日一次大便措施:⒈首先做好饮食护理，合理制定鼻饲讲划，指导家属适当准备蔬菜汁等富含植物纤维食物，多喂水2.指导患者及家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形按摩腹部，以促进肠蠕动，有助于大便的排出3.锻炼患者养成每日定时排便的习惯评价:患者能在每日排便一次P5知识缺乏：与知识来源受限有关目标：患者能掌握疾病及康复相关知识措施:⒈责任护士向患者详细讲解相关疾病的病因、诱因等2.讲解检查、治疗、康复护理的目的及注意事项3.教会患者及家属吞咽功能锻炼的方法及药物相关知识4.告知患者应戒烟评价:患者对目前疾病知识及康复训练方法有所了解P6潜在并发症：有窒息、呼吸骤停的危险目标：患者生命体征平稳，无相关并发症的发生措施:⒈加强病情观察，严密观察患者神志、瞳孔及呼吸的深度、频率、体温、脉搏、血压等2.加强疾病相关宣教，因患者吞咽功能障碍，饮水呛咳，指导患者严禁经口时进食，防窒息的发生评价:无并发症的发生小结与反思1.患者心理负担较重，依从性较差，管床护士未及时评估患者的心理情况，忽略疾病相关知识宣教，以提高患者的依从性2.8月22日晨交班查房时，患者主诉护士在鼻饲过程中未严格按照规范流程执行，在鼻饲过程中有空气注入的现象，经科室讨论，改进鼻饲注射器，杜绝空气的注入小结与反思3.吞咽功能锻炼不到位，护士只注重肢体功能锻炼，而忽略了吞咽功能训练，护士应教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰刺激、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟4.患者言语欠清晰，语言功能障碍，应加强口颜面功能训练，如面部、腮部、下颌、唇舌部功能锻炼，每日2次，每次30分钟，每日进行发音训练，每日朗读800-1000字左右的文字小结与反思5.病情观察不到位，患者整体状况良好，但因梗塞部位较特殊，颅脑MRI+MRA+DWI检查提示:延髓右侧急性期梗死，而延髓居于脑的最下部，与脊髓相连；起主要功能为控制呼吸、心跳等，护士应加强病情观察，加强病情观察，严密观察患者神志、瞳孔及呼吸的深度、频率、体温、脉搏、血压等，严防并发症的