风湿性疾病病人的护理查房

风湿性疾病病人的护理查房单击此处添加副标题汇报人姓名目录CONTENTS12345概述临床特点病例介绍护理诊断护理问题健康教育2概述风湿性疾病，简称风湿病。根据发病机制、病理及临床特点，可以分为弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、退行性变等十大类。其中，弥漫性结缔组织病简称结缔组织病，是风湿病的重要组成部分，属于非器官特异性自身免疫疾病，特点是以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础，可引起多器官、多系统损害。3风湿病的分类和疾病命名4分类疾

病

命

名1.弥漫性结缔组织病类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病等2.脊柱关节病强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等3.退行性变骨关节炎（原发性、继发性）4.代谢和内分泌相关的风湿病痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等5.感染相关的风湿病反应性关节炎、风湿热等6.肿瘤相关的风湿病A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）；B.继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤等）7.神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受压等）、雷诺病等8.骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等9.非关节性风湿病关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合症（如精神性风湿病）等10.其他有关节症状的疾病周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合症、慢性活动性肝炎等临床特点1.呈发作与缓解相交替的慢性病程如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风等，都是病程漫长、病情反复，多次发作可造成相应脏器和局部组织的严重损害。2.异质性

即同一疾病，在不同病人的临床表现、抗风湿药物应用耐受量及其疗效和不良反应、预后等方面差异很大。3.免疫学异常或生化改变风湿病病人常有免疫学或生化检查的异常，如类风湿关节炎病人风湿因子多呈阳性。系统性红斑狼疮病人抗dsDNA抗体阳性。痛风病人血尿酸水平增高等。是相关疾病临床诊断、病情判断和预后估计的重要依据。5一、关节疼痛与肿胀6

关节疼痛是关节受累最常见的首发症状。也是风湿病病人就诊的主要原因。评估关节疼痛的起病形式、部位、性质等特点有助于诊断和鉴别诊断。疼痛的关节均可有肿胀和压痛，多为关节腔积液或滑膜增生所致，是滑膜炎或周围组织炎的重要体征。一、关节疼痛与肿胀7关节类风湿关节炎强直性脊柱炎骨关节炎痛风系统性红斑狼疮周围关节炎有有有有有起病缓缓缓急骤不定首发PIP、MCP、腕膝、髋、踝膝、腰、DIP第一跖趾关节手关节或其他部位痛性质持续、休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈，夜间重不定肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红、肿、热少见畸形常见部分小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎、少关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）骶髂关节病变偶有必有，功能受限腰椎增生、唇样变无无常见关节炎的特点二、关节僵硬与活动受限8早晨起床后自觉关节及其周围僵硬感，称为晨僵，日间长时间静止不动也可出现此征象。晨僵常被作为观察滑膜关节炎症活动性的指标之一。只是主观性很强，其持续时间与炎症的严重程度相一致。晨僵持续时间一小时以上者意义较大。早期关节活动受限主要由肿胀、疼痛引起，晚期则主要由于关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位引起。此时关节活动严重障碍，最终导致功能丧失。三、皮肤损害9风湿病常见的皮肤损害有皮疹、红斑、水肿、溃疡及皮下结节等。多有血管炎性反应引起。SLE病人最具特征性的皮肤损害为面部蝶形红斑。RA病人可有皮下结节，多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突及受压部位；结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等。皮肌炎皮损为对称性的眼睑、眼眶周围紫红色斑及实质性水肿。部分病人可因受寒冷或紧张的刺激后，肢端细动脉痉挛，使手指（足趾）皮肤突然出现苍白，相继出现皮肤变紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛，这种现象称为雷诺现象。病例介绍10姓

名唐章喜性

别男年

龄71岁科

室血液风湿科床

号40住院号35414入院时间2022-1-6家庭住址陕西省安康市汉滨区主

诉四肢多关节肿痛4年余，加重4月。现病史：患者4年前无明显原因出现四肢关节肿胀、疼痛，伴晨僵不适，晨僵时间大于1小时，遇冷加重，疼痛呈游走性，休息后症状较前缓解，近2年来关节疼痛症状加重，逐渐出现关节活动不利，关节畸形，影响日常活动，近4月上述症状加重，右手关节肿胀疼痛明显，活动明显受限，伴双下肢困乏、无力，间断头晕不适，无头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气短，于2021-12-15就诊于“汉滨区第一医院”完善相关检查，诊断为“类风湿关节炎”予以“雷公藤多苷片10mg口服2次/日、塞来昔布胶囊0.2g口服2日/次，舒林酸片0.2g，口服，2次/日”关节疼痛控制不明显，今力求进一步治疗，遂来我科，门诊以“类风湿关节炎”收住入院，患者目前精神欠佳，体力下降，食欲正常，睡眠一般，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

既往史：既往有“腔隙性脑梗病史”，否认“高血压”等病史，否认肝炎、结核，疟疾等传染病史。膝关节曾行手术治疗（具体不详）。无输血史，无外伤史。否认药物、食物过敏史。按计划预防接种。

11个人史：生于陕西省安康市，成长经历地陕西省安康市，居住较长的地区陕西省安康市60年，无疫区居住史，无治游史，无饮酒史，无吸烟史，无放射物、毒物接触史，流行病学史：发病前14天内无安康市以外地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，发病前14天内未曾接触过来自安康市以外地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者，无聚集性发病，无新型冠状病毒感染者（病原核酸检测阳性者）接触史。

婚育史：婚姻状况：已婚，配偶已故，死因不详，生育：育1男1女，子女健康状况良好。

12体格检查：T：36.3℃P：100次/分R：20次/分BP：92/60mmHg

神志清楚，精神欠性，慢头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻通气畅，口唇色淡，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舍居中。颈软无抵抗，气管局中，甲状腺无肿大，无血管杂音。双側胸廓对称无畸形，呼吸节律正常，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干温性啰音。心前区无隆起，心界叩诊不大。心率100次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹部柔软，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。腹部未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：专科查体：四肢掌指关节畸形。右手关节肿胀，压痛（+），双膝关节压痛（+），活动受限。13辅助检查：实验室检查：风湿两项（2021-12-22汉滨区第一医院）：90.1IU/ML，CCP（2021-12-22汉滨区第一医院）：>200U/ML腹部超声提示：肝胆胰脾未见异常，心脏超声提示：主动脉硬化，升主动脉内径增宽；左室壁未见明显阶段性运动异常；主动脉瓣关闭不全；左室收缩功能正常，舒张顺应性减低，彩色血流示：二尖瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量），主动脉瓣返流（中量）。

入院诊断：

中医：寒湿痹阻证

西医：1.类风湿关节炎

2.腔隙性脑梗死

3.主动脉硬化14护理诊断/护理问题1.疼痛：慢性关节疼痛与局部炎性反应有关。2-1.躯体活动障碍与关节持续疼痛有关。2-2.躯体活动障碍与关节疼痛、僵硬以及关节、肌肉功能障碍有关。3.皮肤完整性受损

与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。4.组织灌注无效：外周出组织与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。5.焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。6.潜在并发症：心包炎、心肌炎、胸膜炎、胸腔积液、肺间质纤维化、干燥综合症、周围神经炎、小细胞低色素性贫血、肾病综合症7.知识缺乏

缺乏疾病的治疗、饮食和自我护理的知识15P1:疼痛：慢性关节疼痛与局部炎性反应有关I1:休息与体位：根据病人的全身情况和受累关节的病变性质、部位、数量及范围，选择不同的休息方式与体位。急性期伴发热、倦怠等症状时，应卧床休息；帮助病人采取舒适体位，尽可能保持关节的功能位置，必要时给予石膏托、小夹板固定。休息时间过久易发生肌力减弱、关节挛缩、压疮、骨质疏松、心肺耐力降低等，故应根据病人的病情变化调整休息的时间，必要时应用适当的运动疗法以减少或避免上述并发症的发生。I2:协助病人减轻疼痛:①为病人创造适宜的环境，避免嘈杂、吵闹，或过于寂静，以免病人因感觉超负荷感觉剥夺而加重疼痛感。②合理应用非药物性止痛措施：如松弛术、皮肤刺激疗法（冷敷、热敷、加压、震动等）、分散注意力。③根据病情使用蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红外线等物理治疗方法缓解疼痛。也可按摩肌肉、活动关节，防止肌肉挛缩和关节活动障碍。④遵医嘱用药：常用的非甾体抗炎药有布洛芬、普奈生、阿司匹林、吲哚美辛等，告诉病人按医嘱服药的重要性和有关药物的不良反应。O1：患者主诉疼痛减轻或消失。16P2-1:躯体活动障碍与关节持续疼痛有关I1:功能锻炼：向病人及家属讲解活动对恢复和维持关节功能的作用。鼓励缓解期病人参与各种力所能及活动。根据受累关节的部位及病变特点，指导病人有规律地进行针对性功能锻炼。注意配合日常居家生活活动需要进行锻炼。运动须循序渐进，先使用适当方法减轻关节疼痛，逐渐增进关节活动度，然后做肌力训练，最后加强耐力训练。活动中病人感到短时间疼痛属正常反应；若活动后疼痛持续数小时，说明活动过量，应调整活动量，以病人能够忍受为度。I2：日常生活活动能力锻炼：鼓励病人生活自理。根据日常生活活动需要选择适宜的锻炼方式。由易到难，循序渐进，突出重点。锻炼时间以不影响正常作息为宜。O2-1：能正确进行功能锻炼，保持躯体活动水平。17P2-2:躯体活动障碍与关节疼痛、僵硬以及关节、肌肉功能障碍有关。I1:生活护理根据病人活动受限的程度，协助病人洗漱、进食、如厕及整理个人卫生等，将经常使用的物品放在病人健侧伸手可及之处，鼓励病人从事自我照顾的活动，尽可能帮助病人恢复生活自理能力。I2:休息与锻炼夜间睡眠时注意对病变关节保暖，预防晨僵。关节肿痛时，限制活动。急性期后，鼓励病人坚持每天定时进行被动和主动的全关节活动及功能锻炼。以逐步恢复受累关节功能。同时注意加强相邻肌肉力量与耐力锻炼。活动量以病人能够忍受为度。如活动后出现疼痛或不适持续两小时以上，应减少活动量。必要时给予帮助或提供适当的辅助工具。如拐杖、助行器、轮椅等，并教给病人个人安全的注意事项。指导病人及家属正确使用辅助性器材，使病人能在活动时掌握安全措施，避免损伤。18I3：心理护理帮助病人接受活动受限的事实。重视发挥自身残存的活动能力。允许病人以自己的速度完成工作，并在活动中予以鼓励，以增进病人自我照顾的能力和信心。鼓励病人表达自己的感受。注意疏导、理解、支持和关心病人。I4：病情观察及预防并发症

①评估病人的营养状况，注意有无热量摄入不足或负氮平衡。②严密观察患病肢体的情况，并进行肢体按摩，防止肌肉萎缩。③对于卧床病人应鼓励进行有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染。④加强保护措施，尤其病人活动初期应有人陪伴，防止受伤。⑤保持肢体功能位。如用枕头、沙袋或夹板保持足背屈曲，以防止足下垂。⑥协助病人定时翻身、适当使用气垫等抗压器材，以预防压疮。⑦采取预防便秘的措施。如保证足够的液体入量。多食富含纤维素的食物，适当活动，必要时给予缓泻药。O2-2：病人掌握缓解关节僵硬的方法，关节僵硬程度减轻，能进行适度的关节活动。卧床病人未发生压疮等并发症。能独自进行穿衣、进食、如厕等日常生活活动或参加工作。19P3:皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。I1:饮食护理：鼓励病人摄入足够的蛋白质、维生素和水分。以维持正氮平衡，满足组织修复的需要。I2：皮肤护理：除常规的皮肤护理、预防压疮外，应注意：①保持皮肤清洁干燥。每天用温水冲洗或擦洗，忌用碱性肥皂。②有皮疹、红斑或光敏感者，指导病人外出时采取遮阳措施，避免阳光直接照射皮肤，忌日光浴；皮疹或红斑处避免涂用各种化妆品或护肤品，可遵医嘱局部涂用药物性软（眼）膏；若局部溃疡合并感染者，遵医嘱使用抗生素治疗的同时，做好局部清创换药处理。③避免接触刺激性物品。如各种烫发或染发剂、定型发胶、农药等。④避免服用容易诱发风湿病症状的药物。如普鲁卡因胺、肼屈嗪等。20I3：用药护理

①非甾体抗炎药：为常用的抗风湿药物。包括布洛芬、萘普生、阿司匹林等。本类药物具有抗炎、解热、镇痛作用。能迅速减轻炎症引起的症状。最主要的不良反应为胃肠道反应，表现为消化不良、上腹痛、恶心、呕吐等。严重者可致出血性糜烂性胃炎。因此，应指导病人饭后服药或同时服用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗药或抗酸药米索前列醇等，可减轻损害。此外，可出现神经系统不良反应，如头痛、头晕、精神错乱等。长期使用此类药物可出现肝肾毒性、抗凝作用以及皮疹等。故用药期间应严密观察有无不良反应。监测肝肾功能。选择性COX-2抑制剂塞来昔布等药物可减少胃肠道不良反应，疗效相似。②糖皮质激素：有较强的抗炎和免疫抑制作用。能迅速缓解症状，是治疗多种CTD的一线药物。长期服用糖皮质激素可引起医源性库欣综合征，加重或引起消化性溃疡、骨质疏松，可诱发精神失常。在服药期间应给予低盐、高蛋白、高钾、高钙饮食，补充钙剂和维生素D；定期测量血压，监测血糖、尿糖的变化。做好皮肤和口腔黏膜的护理。强调按医嘱服药的必要性，不能自行停药或减量过快，以免引起“反跳”现象。21③缓解病情抗风湿药：此类药物通过不同途径改善病情和延缓进展。可以防止和延缓关节骨结构破坏，起效慢，常在用药2~4个月后才显效。主要的不良反应有白细胞减少，可引起胃肠道反应、黏膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀胱炎、畸胎等。应鼓励病人多饮水，观察尿液颜色，及早发现出血性膀胱炎。育龄女性服药期间应避孕。有脱发者，建议病人戴假发，以增强自尊，并做好心理护理。④生物制剂：目前应用于RA、脊柱关节病、SLE等的治疗。主要的不良反应是感染、过敏反应，部分药物可能增高肿瘤发病风险。远期疗效仍有待评估，应注意筛查感染，尤其是乙肝和结核，以免出现严重不良反应。O3：病人能说出皮肤防护，及避免血管收缩的方法。皮肤受损面积缩小并逐渐愈合。没有出现新的皮肤损害。22P4:组织灌注无效：外周出组织与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。I1:避免诱因：①寒冷天气，注意保暖，尽量减少户外活动或工作，避免皮肤在寒冷空气中暴露时间过长，外出时须穿保暖衣服，注意保持肢体末梢的温度，指导病人戴帽子、口罩、手套和穿保暖袜子等；②需要洗涤时用温水，勿用冷水洗手、洗脚；③避免吸烟、饮咖啡。以免引起交感神经兴奋，病变小血管痉挛，加重组织缺血、缺氧。④保持良好的心态，避免情绪激动和劳累而诱发血管痉挛。I2:用药护理：针对微循环异常可遵医嘱给予血管扩张药和抑制血小板聚集的药物。如硝苯地平、地巴唑、山茛菪碱或低分子右旋糖酐等。肢端血管痉挛引起皮肤苍白、疼痛时，可局部涂硝酸甘油膏，以扩张血管，改善血液循环，缓解症状。O4：末梢血液循环良好，手指和足趾皮肤颜色正常，雷诺现象发作频率降低。23P5:焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关I1:心理支持：鼓励病人说出自身感受，分析原因。并评估其焦虑程度。在协助病人认识自身焦虑表现的同时，向病人委婉说明焦虑对身体状况可能产生的不良影响。帮助病人提高解决问题的能力。重点强调出现焦虑时应采取积极的应对措施。劝导病人家属多给予关心、理解及心理支持。介绍成功病例及治疗进展，鼓励病人树立战胜疾病的信心。I2：采取缓解焦虑的技术：教会病人及家属使用减轻焦虑的措施，如音乐疗法、香味疗法、放松训练、指导式想象、按摩等。I3：病情观察及安全保护：观察病人的精神状态是否正常。情绪不稳定、精神障碍或意识不清，应做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等。O5：能认识到焦虑所引起的不良影响，并能够运用适当的应对技术，焦虑程度减轻，舒适感有所增加。24P6:潜在并发症：心包炎、心肌炎、胸膜炎、胸腔积液、肺间质纤维化、干燥综合症、周围神经炎、小细胞低色素性贫血、肾病综合症I1：密切观察患者的生命体征，临床表现；I2：注意输液滴速，减轻心脏负担；I3：保持大便通畅；I4：室内定时通风，保持室内温度适宜，温度保持在18~21℃，湿度保持在50%~60