一例肾上腺肿瘤术后合并上肢静脉血栓的疑难病例讨论

一例肾上腺肿瘤术后并发左上肢静脉血栓患者的疑难病例讨论01/02/护理难点讨论03/总结病史汇报目录第1章病史汇报一、病史汇报

患者：周XX性别：男

年龄：56岁

主诉：检查发现左肾上腺包块6月

诊断：左侧肾上腺肿瘤

病史：08.01收入我科，生命体征：T：36.5℃，P：89次/分，R：20次/分,BP：109/75mmHg，SPO2：98%，随机血糖：8.4mmol/L。

既往史：高血压、甲状腺切除术后

专科检查：一、病史汇报诊疗过程：手术治疗经过：08.04在全麻下行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术后给予抗感染、止血补液治疗，于08.06拔除尿管，08.07拔除血浆管，伤口恢复好。一、病史汇报诊疗过程：特殊治疗经过：08.04手术当日与麻醉恢复室护士交接时发现患者左手及左前臂肿胀明显伴疼痛，张力较高，皮肤潮红，压之呈白色，患者不能自主握拳，疼痛数字评分5分，给予75%酒精湿敷，抬高患肢。一、病史汇报诊疗过程：特殊治疗经过：日期08.0408.0508.0608.07治疗过程左手及左前臂肿胀明显伴疼痛，张力较高，皮肤潮红，压之呈白色，患者不能自主握拳，疼痛数字评分5分，给予75%酒精湿敷，抬高患肢请骨科会诊后给予硫酸镁局部湿敷，抬高患肢，活动肢端。（建议行B超检查）左手及左前臂肿胀及疼痛未缓解，给予毫米波照射，继续硫酸镁湿敷左手及左前臂肿胀及疼痛未缓解皮温、张力偏高，手背中央有1cm*cm水泡，给予毫米波照射，硫酸镁及酒精湿敷，请静疗小组会诊，指导硫酸镁湿敷及使用握力球促进血液回流，监测臂围。一、病史汇报诊疗过程：特殊治疗经过：日期08.0808.0908.1008.11-08.13治疗过程左手及左前臂肿胀及疼痛未缓解，皮温、张力略高，行左侧上肢动静脉B超检查，结果：左上肢头静脉及贵要静脉血栓、左上肢皮下组织水肿，请血管外科会诊：地奥司明、七叶皂、利伐沙班、低分子肝素钙抗凝消肿治疗，继续给予硫酸镁湿敷，抬高患肢、制动、禁按摩热敷，使用握力球促进血液回流。左手及左前臂肿胀及疼痛稍好转，皮温、张力正常，诉左下肢外踝足跟肿痛，请神经会诊，行下肢静脉B超未见异常，给予喜辽妥涂抹肿胀处每日3次及美洛昔康口服止痛治疗。左上肢肿胀消退，左手背仍肿胀，手背中央水泡减小，左下肢外踝足跟处仍感疼痛，继续喜辽妥涂抹肿胀处。左上肢肿胀消退，左手背仍肿胀，手背中央水泡减小，左下肢外踝足跟处仍感疼痛，继续喜辽妥涂抹肿胀处。一、病史汇报诊疗过程：特殊治疗经过：日期08.1408.1508.1608.17-08.30治疗过程左手背肿胀明显减轻，手背中央水泡减小，前臂疼痛，复查B超：左上肢头静脉、贵要静脉、肘正中静脉血栓，请血管外科会诊，建议定期复查D-二聚体。低分子肝素钙Q12h皮下注射，请全院会诊，会诊意见：多因素导致血栓形成，不易接受溶栓治疗，且上腔静脉无法安置滤器，继续给予药物、低分子肝素钙抗凝治疗，喜辽妥继续涂抹。左手背轻度肿胀，水泡已吸收，仍感左前臂疼痛，查D-二聚体：1.46mg/L，给予补液治疗。左手背轻微肿胀，仍感左前臂疼痛，给予低分子肝素钙及地奥司明、七叶皂抗凝治疗，喜辽妥每天涂抹，行手臂屈伸运动及抓握运动。一、病史汇报诊疗过程：特殊治疗经过：日期08.3109.0109.02-09.1709.18治疗过程左上肢静脉B超：左上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉局部管腔血栓。D-二聚体：未见异常。仍感左前臂疼痛。复查D-二聚体正常，复查B超：左上肢、肘正中静脉局部管腔血栓，左上肢头静脉血栓形成。患者出院一、病史汇报诊疗过程：特殊治疗经过：D-二聚体变化过程一、病史汇报诊疗过程：特殊治疗经过：上臂围维度变化曲线图第2章护理难点讨论1.上肢静脉血栓形成的观察及处理2.血栓性静脉炎的观察及处理3.药物外渗的观察与处理护理难点讨论1.上肢静脉血栓的形成上肢静脉解剖1.上肢深静脉血栓：指血液在上肢深静脉内异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常见于锁骨下静脉、腋静脉及肱静脉。上肢DVT约占所有DVT的4%~10%。2.上肢浅静脉血栓：常由于浅静脉穿刺、置管或输液注药导致管壁内膜刺激，或者由于浅静脉近段回流受阻，静脉内血流淤滞而形成，有时也可为深静脉血栓累及浅静脉所致。1血流滞缓术前活动减少：长期卧床，术后制动2血液高凝手术：血小板粘附行增大、数量增加，糖尿病、高血压：刺激或激活凝血因子3血管壁损伤——浅静脉血栓刺激性药物的使用、反复静脉穿刺、导管选择不当上肢静脉血栓形成原因1上肢肿胀2疼痛3皮肤青紫4功能障碍临床表现深静脉血栓浅静脉血栓——静脉走行部位可触摸到条索状或团状肿块，有疼痛感1D-二聚体2超声检查3静脉造影4CT静脉成像及磁共振静脉成像5磁共振直接血栓成像辅助检查30%Option323%Option11.选择低分子肝素、磺达肝葵钠治疗、口服利伐沙班等2.抗凝时限：3-6个月(无具体时限)，定期随访B超、D-二聚体溶栓：早期恢复静脉通畅，降低血栓形成综合征抗凝治疗——基本的治疗手段治疗56%Option247%Option41.急性期应卧床休息，患肢高于心脏20cm，以利于上肢静脉回流，减轻水肿。2.患肢制动、禁一切治疗操作、按摩、热敷，防止血栓脱落。3.选择合适的药物、方法湿敷局部。一般治疗上肢DVT有抗凝禁忌、抗凝治疗引起并发症等情况下,可考虑置入上腔静脉滤器。并发症多：有上腔静脉穿孔、上腔静脉血栓形成、气胸以及心脏压塞等。上腔静脉滤器置入观察与护理病情观察1.密切监测生命体征，定期监测血常规、凝血四项2.观察患肢肿胀情况，监测臂围，做好记录。3.观察患者的肢体皮温、肢端皮肤色泽情况体位与患肢远端锻炼1.患肢制动、禁止一切操作、按摩、热敷挤压等。2.适当的抓握旋腕锻炼可促进上肢静脉血液循环：电子握力器、握拳锻炼(频率25次/分，时长2分钟）观察与护理饮食指导进食低脂、高纤维素易消化的饮食——避免血液黏稠度增高，血液瘀滞加重血栓形成心理护理关心鼓励患者，做好解释工作、打消患者顾虑，使之积极配合治疗浅静脉血栓的预防1、输液前检查穿刺部位局部情况：根据病情选择合适的留置针，严格无菌操作2、避免在同一静脉同一血管反复穿刺3、输入刺激药物时，输液速度不宜过快4、持续输液者，及时更换液体防止回血，输液过程中，回血堵塞针头，及时更换针头，避免血栓脱落。5、留置针留置时间72-96h，留置时间过长，以免造成血管内皮损伤及感染，拔针时注意留置针的长度，避免针断裂，遗留以内2.血栓性静脉炎的观察与处理血栓性静脉炎：指静脉壁内由于各种因素所致的炎症反应，同时伴有静脉血栓形成的血管疾病。

根据病变部位不同：可分为浅静脉炎和深静脉炎（1）浅静脉炎：常见于四肢部的大小隐静脉、头静脉、贵要静脉，以及曲张的静脉。患肢局部红肿，疼痛，行走时加重，可触及痛性索状硬条或串珠样结节。（2）深部静脉炎：常发生在下肢和骨盆内静脉。发病突然，患肢呈凹陷性肿胀，皮肤呈暗红色，有广泛的静脉努张或曲张以及毛细血管扩张，后期出现营养障碍性改变，伴有瘀积性皮炎、色素沉着或浅表性溃疡，股、胫周径较健肢粗1cm以上，行走时肿痛加重，静卧后减轻，静脉造影可见患肢深静脉血管狭窄或堵塞。1血流瘀滞肢体制动、静脉曲张2血液高凝手术、肿瘤、感染、肥胖、妊娠、感染3血管内皮损伤静脉置管、反复静脉穿刺、使用刺激性药物、外伤血栓性静脉炎形成原因治疗与护理1.抬高患肢、避免挤压、按摩等，注意保暖，经常做松拳握拳动作。2.喜辽妥外用：作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用，可促进它们的吸收，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收。2.75%酒精湿敷:酒精有消毒防腐的作用，也有局部麻醉和止痛功效，还可使局部血管张,增强血液循环,改善血管内皮细胞功能,且酒精易挥发，发时可带走机体的热量,使局部皮肤温度降低而起到冷湿敷作用,增强血管内皮细胞抗损伤的能力,减轻静脉炎的程度治疗与护理3.红外线照射：适用于静脉炎1期,每日2次/20~30min，可降低神经末稍的兴奋性,起止痛作用,还可扩张毛细血管及小动脉,增强免疫力,促进炎症产物及代谢产物的吸收和消散,减轻静脉损伤。4.硫酸镁湿热敷:适用于静脉炎Ⅱ度和Ⅲ度期。硫酸镁湿热敷因其高渗和穿透作用能促使局部血管扩张、血流加速而促进药物的吸收,减少对血管内壁的刺激,减轻水肿对局部组织的损伤;还可降低神经细胞的兴奋性而起止痛作用。治疗与护理抗凝治疗低分子肝素治疗：观察有无出血倾向、局部皮肤红肿硬结情况，定期复查凝血指标。30%Option323%Option11.严格无菌技术操作原则，避免污染2.正确选择穿刺部位，首选前臂的静脉，对刺激性较强的药物，不易选用手背、足背静脉。3.控制输液速度：高渗刺激性较强的药物，输液速度宜慢，偏瘫患者选健侧补液。4.选择合适的针头：对浓度较高、刺激性较强的药物，要选用略长的针头。5.输液过程中要经常巡视、观察注射部位有无苍白、水肿、变红，倾听患者主诉，一旦出现症状，即更换输液部位。饮食：应注意加强患者营养，摄入含丰富蛋白质能量及维生素的饮食，以增强患者抵抗力严格遵守操作规程血栓性静脉炎的预防56%Option247%Option41.对血管壁有刺激性的药物，如化疗药物，首选中心置管。2.避免在原损伤部位及组织疤痕处重新穿刺，防止药物再次刺激损伤血管,药物浓度越高，联合用药越多，越易发生静脉炎。因此，应严格掌握配伍禁忌药物适当活动输液肢体：促进血液循环3.药物外渗的观察与护理药物渗出及药物外渗：药物渗出：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物渗出分级皮损的分期药物性质分类药物渗出的处理--湿敷药物1.50%硫酸镁：能舒张血管平滑肌,使痉挛的外周血管扩张,通过镁离子的透入,改善组织与组织间隙细胞的渗透压,达到局部渗出液的吸收和消肿目的不能用于高渗溶液的外渗湿敷2.75%-95%乙醇：具有高渗、挥发、消炎作用,局部湿敷后消肿、止痛,能迅缓解症状3.山莨菪碱：有松弛平滑肌、解除微血管痉挛作用。湿敷能促进药物迅速渗透到皮下组织,使血管平滑肌松弛,局部血管扩张,从而解除静脉血管痉挛,改善微循环,以利于渗漏液体的回吸收4.酚妥拉明：α肾上腺素受体阻滞药，使血管扩张而降低周围血管阻力

药物渗出的处理--湿敷药物方法50%硫酸镁湿敷：适用于阳离子溶液外渗的药物，如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处，上盖一层塑料薄膜，每4-6小时更换1次，持续湿敷。药物渗出的处理--湿敷药物方法酚妥拉明局部湿敷：适用于血管收缩性药物方法：取酚妥拉明1ml（10mg）加生理盐水50ml，取4层纱布浸湿药液后覆盖于患处，每次局部湿敷30min，每天早、中、晚各一次，持续湿敷。湿敷时间均3-7d。喜辽妥外用：能阻止炎性细胞在血管壁附着，降低血液粘度，增加血流量，改善局部血液循环，促进皮肤营养供给，并能迅速缓解疼痛和压迫感，对皮肤无刺激药物渗出的处理--常见药物外渗处理一：甘露醇1、停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿（47℃）敷对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。如超过24h不可热敷，此时局部皮肤由白转为暗红，产生局部充血，若局部进行热敷使温度增高、代谢加快、耗氧增加，会加速组织坏死。2、禁用50%硫酸镁液湿敷，推荐使用山莨菪碱二：垂体后叶素予50%硫酸镁湿敷，外周保鲜膜包裹使其处于湿润状态，维持24小时，每日1次更换。抬高肢体三：氯化钾可用1%普鲁卡因做局部封闭，50%的硫酸镁湿敷药物渗出的处理--常见药物外渗处理四：钙剂1、抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。2、用0.25%-0.5%普鲁卡因封闭疗法。3、局部湿敷香丹（复方丹参）注射液，香丹注射液有丹参和降香组成，为中医活血化瘀要药，能减轻局部淤血，改善血液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作用。4、50%硫酸镁溶液热敷5、TDP灯局部照射。药物