下肢深静脉血栓课件

下肢深静脉血栓12深静脉血栓形成(deep

venousthrombosis,

DVT)血液在深静脉腔内不正常的凝结---阻塞静脉腔---静脉回流障碍---一系列临床症状。4病因十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成51.静脉血流滞缓原因:长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤（1）化学性损伤

静脉注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。（2）机械性损伤

静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤

化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3.血液高凝状态先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常后天性高凝状态：创伤、妊娠、休克、手术、肿瘤组织裂解产物、长期使用雌激素和避孕药等。病理肺栓血栓形成向主干静脉近端和远端蔓延溶解消散，脱落裂解成为栓子激发静脉壁和周围组织的炎症反应血栓与静脉壁粘连，纤维机化边缘毛糙，管径粗细不一的再通静脉静脉瓣膜破坏继发性下肢深静脉瓣膜功能不全（深静脉血栓形成后综合征）6临床表现：一般表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张7根据下肢肿胀平面可估计血栓的上界：8小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉分型（三种类型）：中央型：髂股静脉血栓形成周围性：小腿肌肉静脉丛血栓形成混合型：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成9中央型：髂股静脉血栓形成。全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温升高。周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成。小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性）混合型：全下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴体温升高和脉率加快（股白肿）肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）10后遗症期表现足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、淤积性溃疡11检查：12超声多普勒

静脉腔内强回声、静脉不能压缩或者无血流等血栓形成征象。下肢静脉顺行造影：闭塞或中断：不显影或显影突然受阻，常见于急性期。充盈缺损：腔内持久的、长短不一的圆柱状造影剂密度降低区域，边缘可有线性造影剂显示形成“轨道征”，是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。再通侧枝循环形成实验室检查：D二聚体（D-dimer）检查，主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性：见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检查。D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓。CT磁共振诊断:131.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，直腿伸踝试验（Homans征）和压迫腓肠试验（Neuhof征)阳性。4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。5.血栓脱落可致肺栓塞。6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。鉴别诊断：14（一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木，自主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点鉴别较易。（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张。（三）淋巴水肿与下肢静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下表：

深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急往往有手术分娩或发烧病史起病缓慢往往几年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐渐减轻无或轻微钝痛,患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿大腿小腿部明显，足背足趾不明显大腿小腿踝足背中趾均明显

抬高患肢水肿消退快水肿消退慢

（并发症：15（一）肺栓塞80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。听诊：肺动脉瓣区第二音亢进奔马律。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔,放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，故临床上要掌握其适应：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症②抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术④首次肺栓塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。（二）出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道、颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能；药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，维持在正常值的2~2.5倍为宜。溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向，如血管穿刺点皮肤牙龈等部位观察有无肉眼，血尿及镜下血尿，有无腹痛黑便等情况；如有穿刺部位出血，可压迫止血；严重的大出血应终止溶栓，并输血或血浆对症治疗。患者饮食宜清淡宜消化，以免食物损伤消化道，多次富含纤维素的食物，保持大便通畅。（三）血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡。出院后穿弹力袜，口服抗凝药物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3个月至半年，避免久站久坐，休息时抬高患肢，一般很少发生血栓形成后综合征。治疗：非手术治疗：1.卧床休息和抬高患肢，穿医用弹力袜或弹力绷带穿医用弹力袜可改善疼痛和肿胀，可能会抑制血栓增长并减少血栓后综合征。2.抗栓治疗阿司匹林、右旋糖酐、双嘧达莫（潘生丁）、丹参等，能扩充血容量、降低血粘度，防止血小板聚集。3.抗凝疗法可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症,防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，以利于静脉再通。一般急性期使用肝素或低分子肝素静脉或皮下注射，过渡到口服抗凝药物，如华法林，至少3个月，但需要监测。4.溶栓治疗包括系统溶栓和导管接触性溶栓，使用的药物多是尿激酶等。4.深静脉血栓的长期治疗长期抗凝有助于减少深静脉血栓的复发以及血栓后综合征。对于简单因素如手术或静止导致的深静脉血栓，抗凝时间需持续3个月，对于特发性深静脉血栓，建议抗凝时间需持续6～12个月.对于恶性肿瘤患者，低分子肝素由于华法林，用药时间为3～6个月。对于首次发作的深静脉血栓，但具有抗凝脂抗体或两项以上血栓形成危险因素，建议抗凝时间需持续至少12个16月，而对于有两次深静脉血栓病史的患者，应终身抗凝治疗。17

介入手术治疗

Fogarty导管取栓术

经导管直接溶栓术（catheter-directedthromboiysis,CDT）经近端深静脉置管逆行插入肢体远端深静脉，先利用导丝和导管对血管腔内的物理性开通部分解除流出道梗阻，再通过置入溶栓导管使药物与血栓直接接触，将急性期疏松新鲜的血栓溶解，主干静脉及时恢复通畅。18192021222324平安娃娃“红黄绿”行动25湖州市少年宫

周云一、活动背景26

“平安娃娃”是2009年由全省少先队员共同设计并推出的“浙江少年儿童平安行动”卡通宣传形象。三年来，湖州市各级少先队组织以“平平、安安”为形象代言人，开展了各种形式多样、寓教于乐的平安自护教育活动，“平安娃娃”卡通形象深受少先队员的喜爱。

湖州市作为浙江省实施国家道路交通安全科技行动计划的试点城市之一，2010年起，湖州市交警支队在湖州市少年宫筹建青少年交通安全教育游戏体验基地。2011年9月，该基地已全面竣工，并通过

了国家有关部门的验收。

二、活动目的

3月最后一周是全国中小学生安全教育周，活动将以“平安娃娃”为少年儿童卡通形象代言人，旨在通过开展一系列安全教育活动，进一步深化中国少年儿童平安行动，配合湖州市创建“平安大道”与实施城市“畅通工程”活动，充分发挥青少年交通安全教育游戏体验基地的教育辐射作用，不断加强少年儿童道路交通法规和道路安全常识宣传教育工作的有效性，切实提高少年儿童的交通安全意识和自我防护能力。27三、活动时间2012年全国中小学生安全教育周2012年3月24日至3月30日（一周）28四、活动对象全市各小学学生29五、活动地点湖州市少年宫（双休日）五所学校（周一至周五）30六、活动阶段和具体内容（一）活动启动仪式3月24日（周六），在湖州市少年宫青少年广场举办平安娃娃“红黄绿”行动启动仪式。邀请团市委、市教育局、市公安局、市少工委、市交警支队相关领导出席活动。31平安娃娃“红黄绿”行动的具体内容为：1.红灯行动（警示）——认识、了解道路交通常用的“警告标志”、“禁令标志”、“指示标志”等；辨析各种道路行为的对错；限时给各种违规交通现象“找茬”等。2.黄灯行动（准备）——交通安全图片宣教；交通安全童谣诵读；安全知识趣味竞答；“平安娃娃绘平安”绘画比赛等。3.绿灯行动（实练）——在道路交通实景基地体验道路交通规则，学习交通指挥操；在交通安全游戏体验基地开展道路驾驶比赛和模拟考驾照等。32（二）“平安娃娃红黄绿行动”一日营3月25日（周日），利用少年宫内和周边的交通安全教育阵地和交通安全教育资源，开展一日营活动。具体日程安排为：1.城乡少先队员手拉手结对交朋友，交流展示各校、各队员开展“平安行动”的成果；2.道路交通实景基地内，上道路交通安全课，实景体验道路交通规则；3.交通安全游戏体验基地内，模拟练习道路驾驶比赛，考驾照；4.外出活动意外伤害事故的自护自救，学习简单的止血、包扎、急救等。注：活动结束后，对认真完成“红黄绿”行动的学生颁发“交通安全章”。33（三）“流动少年宫”走进学校活动3月26日至3月30日（周一至周五），以平安娃娃“红黄绿”行动为主题，采用“流动少年宫”的形式，走进五所学校，把交通安全知识和教育资源带进学校，使其辐射和影响更多少年儿童。具体内容有：1.交通安全知识趣味竞答；2.交通安全流动宣教车走进学校开展宣教活动；3.平安自护小游戏；34七、经费预算及人员安排（一）经费预算“青少年交通安全教育游戏体验基地”（市少年宫内）和“青少年道路交通安全实景基地”（湖州