医院护理培训课件：《2018欧洲肠外肠内重症营养治疗指南》

2018欧洲肠外肠内重症营养治疗指南声明欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocie-tyforParenteralandEnteralNutrition,ESPEN)组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新本次指南是对2006年及2009年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新在本指南中,主要讨论危重患者营养支持治疗的时机、途径、剂量以及营养成分,推荐内容的制定充分考虑患者急性期代谢改变、热量及蛋白质缺乏对预后的影响证据分级、推荐强度及专家组意见一致性推荐强度证据分级、推荐强度及专家组意见一致性推荐形式证据分级、推荐强度及专家组意见一致性专家组意见一致性营养支持治疗:包含经口营养补充、肠内营养及肠外营养3种支持治疗。后两者通常被称为“人工营养,目前人们更倾向于用“营养支持治疗”来代替“人工营养”实际体重指患者在住院期间实测体重或患者自报的住院前体重专业术语及概念专业术语及概念理想体重指利用患者身高计算出体质指数(BMI)为25kg/m2情况下的体重校正体重常用来描述肥胖患者的体重计算方法为:理想体重+1/3实际体重等热卡膳食:指与预定目标相近的能量摄入。低热卡喂养指能量摄入低于目标值70%。滋养型喂养:维持机体功能的最低喂养量,其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。过度喂养:能量摄入高于目标值110%低蛋白膳食:蛋白摄入量低于0.5g/kg/d专业术语及概念定义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(ICU)患者的营养状态、如何确定能量需求,如何选择合适的营养途径和方法讨论了开始营养支持治疗的时机以及如何提供合适的营养物质。对于谷氨酰胺的应用做出了特别说明讨论了ICU内一些特殊患者以及肥胖患者的营养支持治疗主要目的主要目的对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最佳剂量和配比做出了相关建议1临床问题1：哪些患者属于高风险患者?ICU住院超过48h的患者均视为存在营养不良风险。强一致性(96%一致)。

临床问题及推荐意见2临床问题2：哪些患者需要考虑实施营养支持治疗?

推荐意见1:所有ICU住院患者,特别是住院时间超过48h的患者,均应考虑实施营养支持治疗。推荐等级:GPP-强一致性(100%一致)。临床问题及推荐意见3

临床问题3：如何评估营养不良状态?推荐意见1:在尚缺乏有效的特异性评估工具时,需对ICU患者进行全面临床评估备注:全面临床评估需包括既往史、入ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份评估,有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。推荐等级:GPP-强一致性(100%一致)。临床问题及推荐意见4临床问题4：营养支持治疗启动时机以及如何选择合适的治疗途径?推荐意见1:对于可进食的危重症患者,经口进食优于肠内或肠外营养。推荐等级:GPP-强一致性(100%一致)。推荐意见2:若患者不能经口进食,则给予成年危重患者早期肠内营养(48h内)要优于延迟肠内营养。推荐等级:B-强一致性(100%一致)。临床问题及推荐意见4临床问题4：营养支持治疗启动时机以及如何选择合适的治疗途径?

推荐意见3:若患者不能经口进食,则给予成年危重患者早期肠内营养(48h内)要优于早期肠外营养。推荐等级:A-强一致性(100%一致)。推荐意见4:对于存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者,需要在3~7d内启动肠外营养。推荐等级:B-一致性(89%一致)。

临床问题及推荐意见4临床问题4：营养支持治疗启动时机以及如何选择合适的治疗途径?推荐意见5:对于存在肠内营养禁忌证的严重营养不良患者,早期积极的肠外营养优于无任何营养治疗。推荐等级:0-强一致性(95%一致)。推荐意见6:为避免过度喂养,不建议过早给予危重症患者全目标量肠内及肠外营养,可在3~7d内达标。推荐等级:A-强一致性(100%一致)。临床问题及推荐意见5临床问题5:对于成人危重症患者,间断肠内营养是否优于持续肠内营养?推荐意见:推荐使用持续肠内营养,避免单次大量输注。推荐等级:B-强一致性(95%一致)。

临床问题及推荐意见6临床问题6:对于成人危重症患者肠内营养治疗,鼻胃管喂养与采用幽门后置管喂养对患者的结局？推荐意见1:鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径。推荐等级:GPP-强一致性(100%一致)。推荐意见2:对于不能耐受鼻胃管喂养,且用促胃肠动力药无效的患者,建议幽门后喂养。推荐等级:B-强一致性(100%一致)。推荐意见3:对于存在高误吸风险的患者,可考虑行幽门后喂养推荐等级:GPP-强一致性(95%一致)临床问题及推荐意见7临床问题7:如何测定患者能量消耗(energyexpenditure,EE)?推荐意见1:对于接受机械通气治疗的危重症患者,建议采用间接测热法测定能量消耗。推荐等级:B-强一致性(95%一致)。临床问题及推荐意见7临床问题7:如何测定患者能量消耗(energyexpenditure,EE)?声明:如无法采用间接测热法,可通过以下2种方法测定能量消耗:①通过肺动脉导管测得的耗氧量(VO2);②通过呼吸机参数推算出的二氧化碳生成量(VCO2)。上述2种方法的准确性均优于预测公式计算法。临床问题及推荐意见8临床问题及推荐意见临床问题8:对于能量需求值已知的危重症患者,是如何采用热卡营养支持治疗？推荐意见1：急性疾病早期推荐低热卡营养支持治疗(不超过能量消耗的70%)。建议急性期之后应用等热卡营养支持治疗。推荐等级:B-强一致性(100%一致)

推荐意见2:入院3d后,热量摄入可增加至所测能量消耗的80%~100%。推荐等级:0-强一致性(95%一致)。8临床问题及推荐意见临床问题8:对于能量需求值已知的危重症患者,是如何采用热卡营养支持治疗？推荐意见3:对于采用预测公式计算所需能量的患者,建议在入住ICU的第1周内应用低热卡营养支持治疗(低于所需能量的70%)。推荐等级:B-强一致性(95%一致)。9临床问题9:何时需要实施肠外营养支持治疗?推荐意见1:对于入住ICU第1周内,不能耐受足量肠内营养的患者,需根据患者实际情况,个体化评估启动肠外营养的风险和获益。推荐等级:GPP-强一致性(96.3%一致)。推荐意见2:对于肠内营养不耐受的患者,先尽可能地采取相关策略予以改善,如无效方可考虑启动肠外营养。推荐等级:GPP-强一致性(95%一致)。临床问题及推荐意见10临床问题10：对于成人危重症患者蛋白质摄入量推荐意见1:在重症状态未得到改善期间,可适当增加蛋白摄入量(1.3g/kg/d)临床问题及推荐意见11临床问题11:肠内及肠外营养支持治疗时,如何合理配比碳水化合物及脂肪的剂量?推荐意见1:建议葡萄糖(肠外营养)或碳水化合物(肠内营养)的补充量不超过5mg/kg/min。推荐等级:GPP-强一致性(100%一致)。推荐意见2:肠外营养应常规包含静脉脂肪乳制剂推荐等级:GPP-强一致性(100%一致)。临床问题及推荐意见11临床问题11:肠内及肠外营养支持治疗时,如何合理配比碳水化合物及脂肪的剂量?推荐意见3:静脉脂质补充量不应超过1.5g/kg/d,并且需根据患者的个体耐受情况调节。推荐等级:GPP-强一致性(100%一致)。临床问题及推荐意见12临床问题12:对于ICU的危重症患者,是否需通过肠内或肠外途径额外补充谷氨酰胺(GLN)?推荐意见1:对于烧伤面积>20%体表面积的患者,建议自肠内营养支持治疗启动之时即经肠道补充谷氨酰胺(0.3~0.5g/kg/d),并连续使用10~15d。推荐等级:B-强一致性(95%一致)。临床问题及推荐意见12临床问题12:对于ICU的危重症患者,是否需通过肠内或肠外途径额外补充谷氨酰胺(GLN)?推荐意见2:对于重症创伤患者,肠内营养支持治疗的前5d可经肠道补充谷氨酰胺(0.2~0.3g/kg/d)。在复杂伤口的愈合期间,谷氨酰胺使用时间可适当延长至10~15d。推荐等级:0-强一致性(91%一致)。临床问题及推荐意见12临床问题12:对于ICU的危重症患者,是否需通过肠内或肠外途径额外补充谷氨酰胺(GLN)?推荐意见3:除烧伤和创伤患者外,不建议对其他危重症患者额外补充谷氨酰胺。推荐等级:B-强一致性(92.31%一致)。推荐意见4:对于病情复杂且不稳定的危重患者,特别是出现肝衰竭和肾衰竭时,严禁静脉应用谷氨酰胺双肽。推荐等级:A-强一致性(92.31%一致)。临床问题及推荐意见13临床问题13:特殊情况下的营养支持治疗推荐意见1:①休克未得到有效控制,血流动力学及组织灌注未达到目标时,推迟肠内营养时间在使用液体复苏或血管活性药物控制休克情况后,需尽早使用低剂量肠内营养,此时需警惕是否存在肠道缺血表现临床问题及推荐意见13临床问题13:特殊情况下的营养支持治疗②存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时③活动性上消化道出血④明显肠道缺血的患者⑤肠瘘引流量大,且无法建立达到瘘口远端的营养途径⑥存在腹腔间隔室综合征⑦胃内抽吸量大于500ml/6h时以上患者需推迟肠内营养时间。临床问题及推荐意见14以下情况时，推荐应用低剂量肠内营养支持治疗:①对于接受低温治疗的患者，需使用低剂量肠内营养,复温后逐渐加量②对于存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征的患者，需使用低剂量肠内营养;当肠内营养过程中出现腹内压水平持续增高时,需暂时减量或停止肠内营养临床问题及推荐意见14以下情况时，推荐应用低剂量肠内营养支持治疗:③对于合并急性肝功能衰竭的患者,在急性的危及生命的代谢紊乱得到控制时，需使用低剂量肠内营养推荐等级:B-强一致性(95.65%一致)。临床问题及推荐意见15以下情况时，推荐早期应用肠内营养支持治疗:①接受体外膜肺氧合(ECMO)治疗的患者②创伤性脑损伤的患者;③卒中(缺血性或出血性)患者;④脊髓损伤患者;⑤胃肠道术后患者;⑥腹主动脉术后患者临床问题及推荐意见15以下情况时，推荐早期应用肠内营养支持治疗:⑦无胃肠道损伤的腹部创伤患者;⑧接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者;⑨俯卧位患者推荐等级:B-强一致性(95.83%一致)临床问题及推荐意见16脓毒症患者

在脓毒症患者血流动力学稳定后,建议早期启动肠内营养支持治疗,并逐渐增加喂养量。

若存在肠内营养支持治疗的禁忌证,应采用肠外营养支持治疗替代或补充,并逐渐增加输入量。

临床问题17:如何对颅脑外伤患者实施营养支持治疗?

推荐意见

对于颅脑外伤患者,早期接受肠内营养支持治疗优于早期肠外营养支持治疗。推荐等级:B-强一致性(96%一致)临床问题及推荐意见

临床问题18:如何对肥胖患者实施营养治疗?

推荐意见1

对于肥胖患者,可应用等热卡高蛋白膳食,最好以间接测热法结果及尿素氮减少值为指导推荐等级:0-一致性(89%一致)临床问题及推荐意见

推荐意见2

对于肥胖患者,能量摄入可根据间接测热法进行调整。蛋白质补充量根据尿素氮减少值进行调整。若无法进行间接测热法,热量摄入可根据校正体重进行调整。蛋白质摄入量按标准体重1.3g/kg/d临床问题19:营养支持治疗期间需监测哪些实验室指标?

推荐意见1

1、血糖监测在患者入住ICU后或接受营养支持治疗后需进行血糖监测,初始2d需至少每4h测1次。推荐等级:GPP-强一致性(93%一致)。临床问题及推荐意见

推荐意见2当血糖水平超过10mmol/L时,需使用胰岛素控制血糖推荐等级:A-强一致性(93%一致)

临床问题19:营养治疗期间需监测哪些实验室指标?

推荐意见1

2、电解质监测在第1周内,需至少每天监测1次电解质(血钾、血钠、血镁、血磷)水平推荐等级:GPP-强一致性(92%一致)临床问题及推荐意见

推荐意见2对于存在再喂养性低磷血症(血磷<0.65mmol/L,或下降>0.16mmol/L)的患者,需每天监测2~3次血磷水平,必要时予以补充推荐等级:GPP-强一致性(100%一致)。1、营养支持途径1243对于需要营养支持治疗的危重病患者，能经口吃的建议首选经口的营养供给方式。鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径

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