胫骨平台至腓骨小头高度之间的关系

胫骨平台至腓骨小头高度之间的关系

在人工膝关节置换术（tka）中，每个膝关节系统都需要从近端切开胫骨的骨量。一般原则是，远端胫骨和近端胫骨的骨量应与tka框架的厚度一致。本文介绍在X线片上测量中国人胫骨平台至腓骨小头高度的差距,以指导临床医生在TKA手术时进行正确的胫骨近端截骨。1临床数据1.1平均年龄和膝关节随机选取正常成人31例(39膝),其中男16例(20膝,左侧15膝,右侧5膝),女15例(19膝,左侧10膝,右侧9膝),受测试者的平均年龄为30岁(20~65岁),膝关节均无明显的内、外翻畸形。1.2材料中放大率和软骨下骨小头距离的测量拍摄X线片之前,用透明胶带将间距为100mm的金属标记物固定在胫骨的前外侧,然后摄膝关节正、侧位片;拍摄后,首先在正位X线片上测量两个金属测量标记之间的距离,算出X线片的放大率。之后,在X线片上用记号笔画出胫骨的解剖轴线,找出内、外侧胫骨平台的软骨下骨的最低点和腓骨小头的最高点,经过这三个点分别向胫骨的解剖轴线作垂线,用游标卡尺测量这三条平行线之间的距离。将X线片上测得的距离除以X线片的放大率即得到内外侧胫骨平台到到腓骨小头高度之间的真实距离。2小鼠外侧鞋平台到腓骨小头高度的距离男性膝关节:内侧胫骨平台到腓骨小头高度的平均距离为7.49mm±4.12mm;外侧胫骨平台到腓骨小头高度的平均距离为10.96mm±3.49mm。女性膝关节:内侧胫骨平台到腓骨小头高度的平均距离为5.69mm±2.63mm;外侧胫骨平台到腓骨小头高度的平均距离为9.21mm±2.26mm。男性外侧胫骨平台到腓骨小头高度距离的95%可信区间为:5.13~16.76mm。女性外侧胫骨平台到腓骨小头高度距离的95%可信区间为:6.74~11.70mm。对这些数据进行t检验,P<0.05为有统计学意义。内、外侧胫骨平台到腓骨小头高度之间的距离有统计学差异性(P<0.05)。男、女性的双膝关节的内、外侧胫骨平台到腓骨小头高度之间的距离均无统计学差异性(P>0.05)。3鞋骨近端截骨与膝关节外科医生的关系TKA的一个基本原则是胫骨近端、股骨远端和股骨前、后髁的截骨量应该和植入部件的厚度一致,这样可以重建膝关节的关节线。目前,TKA术中常用的胫骨部件的最薄厚度为8mm或者10mm,如果胫骨近端的截骨量大于8mm或者10mm,就不得不使用更厚的聚乙烯衬垫,只有这样才能重建正常的关节线高度,这时TKA对膝关节的运动学和生物力学的影响较小。也就是说,TKA术中胫骨近端的截骨量至少为8mm或者10mm,但是这一截骨量是否对所有的病人均适合呢?我们对这一问题进行了探讨。我们的研究显示男、女性的外侧胫骨平台到腓骨小头高度的距离没有统计学差异性,男、女性的双侧膝关节的外侧胫骨平台到腓骨小头高度的距离也没有统计学差异性,但内、外侧胫骨平台到腓骨小头高度之间的距离有统计学差异性,这是因为正常膝关节的胫骨平台有一个约3°的内侧倾斜角,内侧平台低于外侧平台。TKA术中,很多医生都习惯于参考受损较轻的一侧胫骨平台作胫骨近端截骨,一般是和胫骨干垂直从受损较轻的胫骨平台截骨8mm或者10mm(可以有后倾角,也可以没有后倾角)。我们的研究发现男性外侧胫骨平台到腓骨小头高度距离的95%可信区间为:5.13~16.76mm。女性外侧胫骨平台到腓骨小头高度距离的95%可信区间为:6.74~11.70mm。所以,对一部分病人来说,当从胫骨近端截骨8mm或者10mm时就有可能伤及外侧副韧带在腓骨小头高度的止点和上胫腓关节,因为外侧副韧带位于膝关节外后1/3,分为长、短二头,长头起自股骨外上髁,短头起自豆状体,同止于腓骨小头高度。非限制型假体和部分限制型假体对膝关节本身的稳定性有一定的要求,尤其是内、外侧副韧带的平衡和稳定作用对膝关节置换术后维持人工关节的正常功能非常重要。一旦术中发生外侧副韧带断裂,就不得不选用限制性较高的假体甚至需要使用铰链型膝关节假体。而上胫腓关节的紊乱则是术后膝关节外侧疼痛的重要原因,从而影响TKA的手术效果。Ritter等认为,越是靠近膝关节胫骨的松质骨强度越大,所以,为了使胫骨部件获得坚实的支撑,TKA术中应尽可能保留胫骨平台的软骨下骨。正因为如此,为获得满意的固定,胫骨近端的截骨面不应低于内侧软骨下骨5mm以上,或低于外侧软骨下骨8~10mm。若截骨面超过胫骨内侧平台的软骨下板5mm以上,则截骨处的松质骨密度将明显降低。干骺段的骨量减少也使骨水泥的加压效果明显降低。另外,由于胫骨近端的形状逐渐变细,如果胫骨近端截骨较多,胫骨的截骨面将变小,这样需要使用较小的胫骨部件和加厚的聚乙烯衬垫。目前外科医生均选择合适大小的胫骨部件以为胫骨近端的截骨面提供最大面积的覆盖,这样可以减低使骨-骨水泥界面上的应力,同时还可以预防胫骨部件向后侧脱位。为了避免上述问题的出现,TKA术中我们是不是应该减少胫骨近端的截骨量,然后使用较薄的聚乙烯部件呢?笔者认为不能这样。Meding等的研究已经证实使用较薄的聚乙烯垫片会使膝关节的接触应力增大,加快聚乙烯的磨损,导致骨溶解和部件松动的发生,从而影响人工膝关节的使用寿命。目前,聚乙烯部件的磨损已经成为人工膝关节失败的重要原因。所以,笔者认为TKA术前临床医生应该常规测量胫骨平台到腓骨小头高度之间的距离。如果外侧胫骨平台到腓骨小头高度之间的距离小于8mm,进行胫骨近端截骨时就应特