严世芸教授膏方治疗冠心病稳定期冠心病心绞痛验案

严世芸教授膏方治疗冠心病稳定期冠心病心绞痛验案

吉林世云教授是国家著名的中医专家。他长期从事中医临床研究和心血管疾病的积累。治疗冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)稳定期,严师擅长用膏方缓而治之,以救偏却病,强体愈疾。今例举其膏方验案以飨同道。1疾病病例清单1.1养肝阴,阴虚情,以养肝之风患者反复胸闷胸痛5年,伴双下肢浮肿2年。2003年3月24日于外院诊断:冠心病,心绞痛;慢性心功能不全,心功能3级。既往高血压病史10年,2型糖尿病史6年;服用氨氯地平降压,血压控制在130～140/80～90mmHg;服用二甲双胍、格列吡嗪(瑞易宁)降糖,空腹血糖和餐后血糖均控制在正常范围内。患者已在严师门诊以中药汤剂治疗10月余,刻下:胸闷痛未作,登3楼气短,双下肢轻度水肿,夜眠二枕位;头晕偶作,口干目糊,耳鸣如蝉,双下肢酸软,全身酸痛,纳可寐安,大便偏干;舌淡红,苔薄,脉细。证属心肾阳虚,瘀血水饮内停,兼肝阳上亢,风寒湿邪痹阻经络。治拟温补心肾、活血利水、平肝潜阳、祛风散寒、除湿通络。处方:黄芪300g,麦冬120g,五味子90g,桃仁120g,川芎120g,地鳖虫120g,三棱150g,莪术150g,柴胡120g,枳壳150g,地龙120g,当归150g,炙甘草90g,葛根150g,仙灵脾200g,骨碎补150g,潼蒺藜、白蒺藜各120g,天麻150g,钩藤150g,生石决明(先煎)200g,生地黄、熟地黄各200g,山萸肉120g,山药150g,牡丹皮、丹参各150g,泽泻150g,牛膝150g,千年健200g,附子120g,猪苓、茯苓各150g,白术、白芍药各150g,桂枝150g,车前子150g,羌活、独活各150g,桑寄生200g,秦艽150g,杜仲200g,制川乌(先煎)90g,灵磁石(先煎)400g,肉桂40g,首乌200g,补骨脂150g,脐带10条,肉苁蓉150g,炙鸡内金120g。1料。另:生晒参200g,核桃肉(打)250g,阿胶200g,鹿角胶180g,龟板胶150g,鳖甲胶120g,元贞糖500g,收膏。复诊:服用1料膏方,2006年冬至前复诊,自诉膏方治疗后判若两人,胸闷胸痛偶作,登楼气短不明显,双下肢不肿,耳鸣目糊好转,全身酸痛减轻,大便顺畅。守前方,加黄精200g,炒谷芽、炒麦芽各150g,续服膏方,巩固疗效。按《灵枢·经脉》篇云:“肾足少阴之脉,是动则病……喝喝而喘。”《素问·痹论》篇言:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”《素问·逆调论》篇云:“不得卧而喘者,是水气之客也。”指出阳虚水凌致喘。患者年高,肾元虚衰,气不化水,水饮凌心;肾阳亏虚,不能温养心阳,心阳鼓脉无力,血流迟缓,瘀血阻滞;瘀血水饮气滞内阻,心脉失养,故胸闷胸痛;肾失纳气,则登梯气短;肾元亏虚,骨失濡养,风寒湿邪痹阻经络,则下肢酸软,全身酸痛;阳虚及阴,水不涵木,阴虚阳亢则头晕;阴虚肠燥则大便干。该病心肾阳虚是本,痰饮、瘀血、气滞为标。故严师予真武汤、济生肾气丸加味补肾温阳利水;生脉饮、补阳还五汤加减益气养阴,活血化瘀;柴胡、枳壳理气化滞;天麻、钩藤、生石决明、潼蒺藜、白蒺藜补肝肾,平肝阳;独活寄生汤加减养肝肾,祛风散寒,除湿通络;制川乌温经散寒止痛;灵磁石益肾聪耳;四君子汤加炙鸡内金益气健脾。诸药合用共奏温补心阳,活血利水,平肝潜阳,祛风散寒,除湿通络之功。复诊加黄精益气养阴强身,炒谷芽、炒麦芽运脾健胃。1.2阴血清肝之方,六味地黄丸胸闷心慌阵作5年。既往冠心病史5年,心电图示:Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段水平下移大于0.05mv。2年前因担心冠心病加重而整夜失眠,在精神卫生中心诊断为:焦虑症。服用百忧解近1年。求诊于严师已3个月,经中药汤剂治疗,胸闷心悸好转过半,登楼稍有气短,能够入睡,但夜寐多梦,寐浅易醒,紧张易惊,心烦易怒,头晕头痛,颈项板硬,口苦口臭,纳可,便调;舌淡红,苔薄,脉细。证属肝胆郁热,痰热扰心,阴阳俱虚,瘀血内阻。治拟疏泄肝胆郁热、化痰瘀安心神,协调阴阳。处方:柴胡120g,半夏120g,桂枝120g,猪苓、茯苓各150g,淡黄芩150g,甘草90g,生龙骨、生牡蛎(先煎)各300g,生大黄(后入)90g,白术、白芍药各150g,当归150g,薄荷(后入)60g,石菖蒲120g,郁金120g,瓜蒌皮120g,薤白120g,川厚朴120g,桃仁、酸枣仁各120g,川芎120g,红花60g,生黄芪300g,地龙120g,知母、黄柏各120g,葛根180g,仙灵脾200g,骨碎补150g,威灵仙150g,潼蒺藜、白蒺藜各120g,生蒲黄(包)120g,制乳香、制没药各120g,麦冬120g,生地黄、熟地黄各200g,山萸肉120g,山药150g,泽泻150g,枸杞子150g,首乌200g,黄精200g,肉桂40g,巴戟天120g,肉苁蓉150g,淮小麦300g,夜交藤200g,远志120g,合欢皮150g,生薏苡仁、熟薏苡仁各150g,佛手150g,炙鸡内金120g,炒谷芽、炒麦芽各150g,五味子90g。1料。另:生晒参250g,核桃肉(打)300g,阿胶200g,龟板胶180g,红枣(打)80枚,鹿角胶180g,鳖甲胶150g,怡糖500g,冰糖400g,收膏;全蝎40g,蜈蚣40g,研粉调入。复诊:服用1料膏方,2007年冬至前复诊。自诉膏方治疗后,抗焦虑药慢慢减量,现已停用;睡眠明显改善,唯多梦夜寐不酣,而胸闷心慌、紧张心烦很少发作,项板头晕明显改善。守前方加牡丹皮120g,栀子120g。续服膏方,巩固疗效。按《临证指南医案》云:“女子以肝为先天,阴性凝结,易于拂郁。”患者平时性格内向,内有隐曲之情,忧思多怒,思则气结,脾湿不运则生痰,气滞则血瘀;怒则伤肝,肝失疏泄,日久肝胆郁热;痰热扰心则见胸闷心慌,心烦寐艰;痰浊上犯清窍则头晕头痛;肾虚骨失濡养则颈板;久病耗损心之气血阴阳,则病情缠绵。严师认为该患虚实错杂,病涉心肝脾肾,病位在心在肝,故多方合用,予柴胡甘草龙骨牡蛎汤疏泄肝胆,清热化痰;瓜蒌薤白白酒汤减白酒,桂枝甘草汤加川朴、菖蒲、郁金温心阳化痰浊;逍遥散疏肝健脾养血,以杜生痰之源;生脉饮、补阳还五汤加减益气活血;甘麦大枣汤养心安神;酸枣仁汤加黄柏、夜交藤、远志、合欢皮清肝热,除虚烦;六味地黄丸加首乌、黄精、枸杞子滋肾阴以补心阴,巴戟天、肉苁蓉补肾阳以温心阳;葛根、仙灵脾、骨碎补、威灵仙补肾壮骨活血以治项痹;全蝎、蜈蚣熄风止痉,活血通络;四君子汤加佛手、炙鸡内金、炒谷芽、炒麦芽益气理气健脾。诸药合用共奏疏泄肝胆郁热,化痰瘀安心神,协调阴阳之功。复诊继加牡丹皮、栀子清泻肝火。1.3治“神”药,全养血散寒胸闷心悸阵作2年余,冠心病史2年。月事已绝,刻下胸闷心悸,阵发烘热,汗后怕冷;脊背酸痛,颈板,左手麻木,四末发凉,纳可,夜寐早醒,大便2日一行;舌淡红苔薄,脉细。证属阴阳失衡,痰浊瘀血水饮内停,心肾不交之证。治拟燮理阴阳、活血化痰利水、温经通脉、交通心肾。膏方调治,拟方如下:麦冬120g,五味子60g,瓜蒌皮150g,薤白120g,淮小麦300g,炙甘草90g,生地黄、熟地黄各200g,仙灵脾200g,巴戟天120g,当归150g,知母、黄柏各120g,生黄芪300g,桃仁、酸枣仁各120g,川芎120g,地鳖虫120g,牡丹皮、丹参各150g,山萸肉120g,山药120g,茯苓150g,泽泻150g,夜交藤200g,远志120g,合欢皮150g,黄连90g,葛根150g,骨碎补150g,全蝎60g,蜈蚣60g,桂枝120g,白术、白芍药各150g,细辛60g,通草60g,佛手120g,焦山楂、焦神曲各150g,炒谷芽、炒麦芽各150g,生龙骨、生牡蛎(先煎)各300g,肉桂30g,附子120g,仙茅150g,百合150g,拔葜150g,柴胡120g,枳壳120g,香附120g。1料。另:生晒参100g,西洋参100g,核桃肉(打)300g,大枣(打)60g,阿胶200g,龟板胶150g,鹿角胶180g,饴糖500g,冰糖400g,收膏。复诊:2005年12月来诊,诉偶有胸闷心悸,烘热偶作;脊背酸痛减半,颈板减半,四末发冷好转,胃脘偶痛,大便2～3日一行,夜寐多梦。原方减全蝎、蜈蚣,加延胡索200g,薄荷(后入)60g,山栀120g,火麻仁(打)300g,继续巩固疗效。按《素问.上古天真论》云:“女子七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子。”患者月事已绝,肾精亏虚,阴阳失衡,阴虚载血无力,阳虚运血无能,而生瘀血;阳虚气化不利,则生水饮;心脉失养,故胸闷心悸;阴虚火旺,阴阳失调,故阵发烘热汗出,汗后怕冷;阳虚血弱,寒侵经络,故四末发凉;肾主骨生髓,肾虚骨弱,则颈板背痛;心肾不交,则夜寐早醒。该患者正处于更年期,同时罹患冠心病,严师认为其病位虽在心,但病之根本在于肝肾亏损,投二仙汤燮理阴阳;知柏地黄丸滋阴降火;真武汤温阳利水;生脉饮、补阳还五汤加味益气活血通络;交泰丸交通心肾;酸枣仁汤加百合、夜交藤、远志、合欢皮养血安神,清热除烦;四君子汤加佛手、焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽益气理气健脾;止痉散活血通络;当归四逆汤温经养血散寒通络。诸药合用,共奏燮理阴阳,活血化痰利水,温经通脉,交通心肾之功。复诊因胃痛,减止痉散,加延胡索止痛,薄荷疏肝理气,山栀清泻肝火,火麻仁润肠通便。2讨论由以上3则病案可以看出严师治疗冠心病稳定期的膏方特点如下:2.1阴弦、气滞利水关于冠心病的发病机制,严师首重“阳虚论”。他指出仲景所言“阳微阴弦”,“责其极虚也”是冠心病的病机总纲。冠心病的病机特点为本虚标实。“阳微”应理解为心肾气虚、阳虚,为病之本;“阴弦”是指气滞、痰饮、水湿、瘀血等实邪停滞,为病之标。治则扶正祛邪。益气温阳,活血化痰利水为严师治疗冠心病的基本大法。补阳还五汤合真武汤是严师治疗冠心病的基本方。具体用药上,益气温阳常选药物有生晒参、红参、西洋参、黄芪、仙灵脾、鹿角片、附子、桂枝、细辛、制川乌等;活血化痰利水常选川芎、三棱、莪术、桃仁、地鳖虫、地龙、制乳香、制没药、瓜蒌、制半夏、猪苓、茯苓、车前子、泽泻等。2.2冠心病相关,理肝理胃冠心病多发于中老年人,严师指出冠心病患者单纯疾患转少,常为多种疾患缠于一身。《难经·六十难》云:“五脏气相干,名厥心痛。”《素问·玉机真藏论》云:“五脏相通,移皆有次。五脏有病,则各传其所胜。”据此严师主张“冠心病五脏相关”论。冠心病之治,虽治“心”而不惟“心”,整体治疗,兼顾其他脏腑。病案2为冠心病伴焦虑症案,严师在治心的同时,调理肝脏,用逍遥散、柴胡甘草龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤疏肝、清肝、养肝合用;病案3冠心病伴更年期综合征案,心肾同治,用知柏地黄丸、二仙汤滋阴降火,燮理阴阳,调节更年期阴阳失衡的体质。2.3膏方之制—大方复方冠心病“因虚致实,因实致虚”的复杂性及病涉五脏决定了膏方之制以大方复方为主。大方复方药味必多,严师主张是杂中有法,乱中有序,才能做到主次分明,有的放矢,标本