《吴鞠通医案》医案3个运用维度之探析

《吴鞠通医案》医案3个运用维度之探析

吴季通是明清时期第一位杰出的医学人物。他的专业著作《温病条约》是温病研究发展的里程碑。吴鞠通在“凡例”篇中写道,“是书仿仲景《伤寒论》作法,文尚简要,便于记诵。”“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒。”正因为此,使得后世针对吴鞠通和《温病条辨》对于《伤寒论》的继承与发展做了大量研究。然《吴鞠通医案》作为吴鞠通临证经验的总集,与其理论专著《温病条辨》互为呼应,尚无完整的研究。故本文通过《吴鞠通医案》(以下简称《医案》)中温病医案部分,探讨吴鞠通本人临证实践所想所为,以证明吴鞠通治病思想继承自仲景,又能有所发挥。1符合讨论和自见性病所,不可仅在此段时使用桂枝汤等辛温、湿温、温争议之时则本不因初证《温病条辨·上焦篇》第4条记载:“太阳风温、温热、温疫、冬温,初起微恶风寒者,桂枝汤主之。”将桂枝汤作为温病开篇第一方,后世争论极多,至今尚无定论。之前有刘完素“如表热当发汗者,用辛甘热药。苟不中其病,尚能加害,况里热郁结,不当发汗,而误以热药发之不开者乎?”后民国何廉臣有“奈吴鞠通,温病初起恶风寒者,主用桂枝汤解肌。岂知桂枝辛热灼营,温病忌用。洄溪批叶案云:风温证服桂枝生姜,必吐血,甚则失音。”笔者比较了《温病条辨》《医案》以及其他温病学家的说法,以期还原吴鞠通治温病初起桂枝汤法的本来面目。《伤寒论》原文之中,桂枝汤证表现为“发热、汗出、恶风、脉浮缓。”脉象上与《温病条辨》“太阴风温,脉不浮不紧而动数”有较大的区别,而“恶风寒”症状相似。《医案》中用桂枝汤及其加减方不下数十次,但将收于伤寒以及杂病病案中病人偶感风寒所用桂枝汤除外之后,真正用于治疗温病的只有4次,如《温病条辨》所述的风温、瘟疫、温热、冬温门下所用方,桂枝汤类的方剂一次也没有。反而在冬温及风温下,各有一则恶寒用银翘散加减治愈的案例。有人据此认为《温病条辨》桂枝汤一说,纯属背离实际之空论。此种说法,看似有说服力,但仔细推敲吴鞠通思路仍然能发现,吴鞠通不用桂枝汤是有原因的。先看《医案·冬温》案:张,六十八岁。舌黄口渴,头不痛而恶寒,面赤目赤,脉洪,热甚,形似伤寒,实乃冬温挟痰饮,与伏暑一类。连翘六钱,苦桔梗八钱,荆芥穗五钱,金银花六钱,广郁金三钱,广皮三钱,半夏八钱,藿香梗五钱,甘草三钱,杏仁六钱,白通草三钱。共为粗末,分七包,一时许服一包。芦根汤煎。21《伤寒论》有“若酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。”尤在泾注:“凡服桂枝汤吐者,不必尽是酒客。此其脾胃素有湿热蕴蓄。可知桂枝汤其甘足以酿湿,其温足以助热,设误服之而致吐,其湿热之积。”病人舌苔黄,明显是胃中素有湿邪,吴鞠通也已经发现病人“挟痰饮”,故用银翘散并在此基础上加藿香梗、陈皮等化痰利湿药,而并不是一味地“桂枝汤主之”。湿热乃是桂枝汤的禁忌症,不用桂枝汤,不如说是吴鞠通对何时用桂枝汤之适应范围及禁忌症了如指掌。《医案·风温》案:赵,二十六岁。六脉浮弦而数,弦则为风,浮为在表,数则为热,虽头痛、身痛、恶寒甚,不得误用辛温,宜辛凉芳香清上。香清上,盖上焦主表,表即上焦也。桔梗五钱,豆豉三钱,银花三钱,人中黄二钱,牛蒡子四钱,连翘三钱,荆芥穗五钱,郁金二钱,芦根三钱,薄荷五钱。煮三饭碗,先服一碗,即饮白开水,热啜一碗,覆被令微汗佳。得汗后,第二三碗不必饮热水。服一帖而表解,又服一帖而身热尽退。初七日身热虽退,喉痛未止,与代赈普济散,日三四服,三日后痊愈。21病人除发热恶寒之外,还有一个症状,即咽喉痛,而且咽痛不随热退而减轻,需要用代赈普济散治愈,则可以说明病人除风温外还夹杂有温毒。《温病条辨》桂枝汤条后有“温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。”103温毒禁用桂枝汤,虽未出现在《伤寒论》中,而吴鞠通在《温病条辨》中将其作为桂枝汤的禁忌症之一。此处不用桂枝汤,也是吴鞠通多年临证经验的总结。之前医家批评的主要着眼点在于温病在“发热不恶寒”的情况下忌用桂枝汤等辛温发散的方药,一日误用,往往后果严重。如王叔和《伤寒例》:“桂枝下咽,阳盛则毙。”而这与《温病条辨》认为“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”并不矛盾。温病用桂枝汤不同伤寒,并不存在“温病桂枝汤证”的独立发病阶段,而只是在温病发热汗出、恶热不恶寒的典型症状之前的早期表现。吴鞠通在自注中也说:“仲景所云不恶风寒者,非全不恶风寒也。其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳。”208由于温病初起恶风寒阶段出现早,传变快,可能在患者就诊之前已经结束,与中医传统认识,即《素问·热论》中“一日太阳受之……二日阳明受之”的“一日一传变”不完全相同,因而难免会被之前众多医家误认为温病“恶热而不恶寒”。即便恶寒,会在极短的时间内变为不恶寒,用辛温发散药治疗风险太大。如戴天章言:“总之风寒以恶寒为重,时疫以恶寒为轻。多有初起恶寒,一二日不治,邪气传变,而恶寒自已者。与其误治,毋宁俟之,若误认恶寒为真寒,用辛温之药发散,未有不增其病势者也。”温病用桂枝汤并非简单地从《伤寒论》中照搬,而是吴鞠通将伤寒桂枝汤证与吴鞠通自己的见解和经验相结合之产物。近几年临床上发现,外感病人就诊前自服感冒药导致“寒包火”的情况上升,桂枝汤等辛温解表药治愈外感温病的情况增多,说明桂枝汤为温病首方是有临床疗效为依据的。2增液汤、通胃吴鞠通下法源自《伤寒论》中的三承气汤。下法具有通腑泻热、荡涤积滞的作用,在治疗外感温热病中有重要作用。《温病条辨》认为温热病所致大便不下,有可能是《伤寒论》中的阳明热结腑实证,则以承气汤通腑泻热,泻下攻积;也有可能虚人素来津液衰少,兼加外感,或不该下而误下,津液亏虚而致大便燥结之不大便证,妄投承气只会更伤阴液。吴鞠通不仅继承了张仲景下法的精髓,更能结合病人的身体状况,发展出大量加减承气汤。除以攻下为主的承气汤类方之外,吴鞠通又独创“增水行舟”一法,立增液汤治疗肠燥津枯便秘,丰富了下法的内涵。《伤寒论》中虽有缓下的麻子仁丸,但用药仍然没有离开通腑攻下的大黄、枳实、厚朴。增液汤不用下药之下法,可以算吴鞠通对下法的创举。《吴鞠通医案》中治疗温病使用下法一共13例。其中用大承气汤4例,增液汤4例,互相对比可以看出吴鞠通对于2种不大便辨证选方的思路。4例大承气汤,1例因用调胃承气汤通下无效,3例属病重急下存阴。值得一提的是,有1例系病人怀孕,仍然使用大承气汤泻下。《医案·瘟疫》案:史氏,二十七岁。癸丑年七月初一日,温热误汗于前,又误用龙胆芦荟等极苦化燥于后,致七月胎动不安。舌苔正黄,烂去半边。目睛突出眼眶之外,如蚕豆大。……初五日大便不通,小便数滴而已,溺管痛,舌苔黑,唇黑裂,非下不可。虽有胎,经云∶有故无殒,故无殒也。生大黄六钱,元明粉四钱,川朴一钱,枳实一钱,煮两杯,分二次服,得快便即止。妊娠用药应时刻注意固护胎气,慎用辛香走窜、峻下滑利、祛瘀破血、耗气散气、大辛大热之品。此处吴鞠通意识到病人情况严重,仍然采用通腑能力最强的大承气汤,只略减导气降浊之厚朴、枳实,而疗效的确如之前推测“有故无殒”。吴鞠通对于病情轻重缓急把握得当,又有敢于逾越禁忌的卓越胆识,都是吴鞠通长年经验积累的结果。4例用增液汤通下,病人病情分别为小承气汤下后病减。七十岁老人,温病误汗7次,腹满,大便虽通略难。可以看出,增液汤所治疗患者或是年老肠燥津枯,或者久病真阴不足,或者大便能下而下之不利,并不单纯是《温病条辨》所说之“津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”211真阴亏损、津液干涸、无水舟停之大便燥结证。增液汤还能用于普通的大便困难,既能通导大便,又避免了滥用承气汤攻下的危害。3单纯养阴、以氧指标补阴伤阴是伤寒与温病发病过程中容易出现的情况。吴鞠通《温病条辨》就有“若留得一分正气,便有一分生理”“泻阳之有余,即所以补阴之不足。”《伤寒论》没有明确提到“养阴”,但已经在治疗伤寒过程中创立了不少具有养阴作用的方剂。如芍药甘草汤、黄连阿胶汤、炙甘草汤等都是后世公认的养阴方剂。吴鞠通在张仲景的基础上,以《伤寒论》治疗“脉结代,心动悸”的炙甘草汤为基础,创造性地发展了养阴法的运用范围,并创制了一系列复脉类方,使得“养阴”成为治疗温病当中必不可少的重要环节。吴鞠通所创制之养阴法、养阴剂与《伤寒论》养阴法最大的区别在于,《伤寒论》中炙甘草汤主证是“阴阳两虚”,补阴的基础上,还有温阳的桂枝和生姜,这与寒邪易伤阳气的作用是有联系的。吴鞠通的养阴是单纯滋阴,去掉炙甘草汤中的温药,再以大队甲壳类血肉有情之物峻补真阴,使之完全不再有清热、驱邪的作用。温热邪气最易伤阴,然而浓浊厚味之剂如三甲复脉汤、大小定风珠等往往有滋腻恋邪之弊。因而吴鞠通特别强调,邪气尚盛之时,应以祛邪为先,邪去方可填阴。如《温病条辨·下焦篇》17条:“壮火尚盛者,不得用定风珠、复脉。”18条:“痉厥神昏,舌短,烦躁,手少阴证未罢者,先与牛黄、紫雪辈,开窍搜邪,再与复脉汤存阴,三甲潜阳。临证细参,勿致倒乱。”226并自注:“痉厥神昏,舌謇烦躁,统而言之为厥阴证,然有手经足经之分。在上焦以清邪为主,清邪之后,必继以存阴;在下焦以存阴为主,存阴之先,若邪尚有余,必先以搜邪”。至此,阴伤由《伤寒论》时代外感病兼证之一,变成《温病条辨》中外感热病日久的必然转归。《医案》之中所用养阴案例数不胜数,用复脉类方多至25处,而且在多种温热类疾病当中都能见到。其中应用最多为瘟疫,几乎一半病人都经过峻补肾阴的过程,这与温疫起病急,发病快,发热汗出、阴伤明显,经过适当治疗之后,病邪容易彻底清除有关。而湿温、冬温等病邪潜伏日久,病程迁延日久不愈,伤阴不明显或者困脾成湿久久不化,单纯养阴的方法一次都没有出现。《温病条辨》之中不断强调之“有邪先清邪”,在医案中也能找到填阴过早导致病情反复的例子。《医案·风温》案:二月十八日,某男风温误汗,邪归心包血分,谵语神昏,右脉空大,舌苔干燥,不渴,津液消亡。……廿一日,热退神清,余邪有限,大便溏。与一甲复脉汤二帖。紫雪丹五分,大生地五钱,甘草三钱,丹皮三钱,生白芍三钱,阿胶三钱,麻仁二钱,生牡蛎五钱,麦冬三钱。廿八日,温疹未十分清,即不服药,七八日后,饮食进早,复受秽浊之气,右脉洪大有力,舌苔白厚,先清秽浊。此处即余邪不尽而过早补阴,以致病情反复的误治。《温病条辨》反复强调存阴之前必先祛邪,不光出于慎重,也有吴鞠通自身不慎失误的经验教训。复脉汤在仲景时仅有一句阐述用途,到吴鞠通时不仅发展成数种不