胫骨骨折内固定术后感染患者一例

胫骨骨折内固定术后感染患者一例

2012年12月，该医院治疗了一名通常接受胫骨内固定后感染的患者。在更换和抗感染后，患者接受了皮肤软组织缺损和游离肌皮屑移植。经过精心培养，患者恢复并获释。这是报告。1皮肤缺损、组织病理学检查患者,男性,45岁,右胫骨骨折内固定术后1月余,出现小腿下段红肿、疼痛、发黑20余天,于2012年12月18日坐轮椅入院。患者神志清楚,精神较差,焦虑,T37.5℃,P88次/min,R20次/min,BP136/82mmHg,右小腿下段前内侧红肿、疼痛、局部皮温升高、伤口渗出、中心部位发黑、面积4cm×5cm,压之不褪色。实验室检查示:白细胞计数升高、中性粒细胞升高、血沉加快、C反应蛋白升高。X线检查示:骨折对位对线可,无内固定松动断裂现象。入院后予创面彻底清创,发现坏死处直达胫骨处,切除坏死组织后,内固定钢板外露。局部组织细菌培养示金黄色葡萄球菌感染。每天予伤口换药、抗感染治疗。2012年12月26日8∶00在腰硬联合麻醉下行右小腿下段皮肤软组织缺损游离肌皮瓣移植术,术毕安返病房。术后伤口留置冲洗管及引流管,生理盐水500ml+庆大霉素8万U持续冲洗3周,每周细菌培养1次,连续3次示阴性后,拔除伤口冲洗管及引流管。皮瓣局部持续烤灯照射10d,术后继续使用抗生素治疗3周,使用扩血管药及改善微循环药,病房严格禁烟,术后20d皮瓣红润,无明显水肿,皮温及毛细血管反应正常,予间断拆线,无异常后,隔天全部拆线。经过医护人员的精心治疗和护理,患者住院40d后无并发症发生,痊愈出院。2护理2.1术前护理2.1.1观察,多交流,提高患者的信心患者已经经历了1次手术失败,对这次的手术存在恐惧焦虑的心理,对手术效果缺乏合理预想。根据患者的心理特点,给患者耐心的安慰、讲解,介绍手术成功的病例,消除顾虑,使其树立战胜疾病的信心,以最佳的心理状态接受手术。给患者讲解术后所需注意事项:室内绝对禁烟,限制探视,绝对卧床7~10d,练习床上大小便,饮食宜清淡富有营养。2.1.2功能及心电图检查术前完善各项检查如心、肺、肝、肾功能及心电图、出凝血时间、X线检查等;术前常规禁食10~12h,禁饮4~6h,遵医嘱术前用药。2.1.3股前外侧皮神经重建选择的皮瓣位于右大腿前外侧,其优点是:此处血管粗大,可以提高移植后血管再通的成功率;面积大,可以根据受区的需要设计皮瓣的形状;可携带股前外侧皮神经,与受区神经吻接,重建良好感觉功能;部位隐蔽,不影响美观和肢体的运动功能。手术供皮区行无菌备皮:术前3d及2d肥皂水擦洗,然后75%酒精消毒,无菌巾包扎;术前1d剃除供区的毛发,包括会阴部的毛发,再用肥皂水擦洗,75%酒精消毒,无菌巾包扎;术晨75%酒精消毒,无菌巾包扎。备皮时防止供皮区烫伤及皮肤破损,禁止在供皮区输液、静脉注射。2.2术后护理2.2.1古丁等物质治疗保持病室清洁安静,室温维持在24~28℃,湿度维持在50%~60%。因寒冷的刺激易引起皮瓣血管的收缩,影响皮瓣供血。病室内绝对禁烟,因烟内的尼古丁等物质会导致吻合血管栓塞和痉挛,同样影响皮瓣供血。术毕患者返回病房后取去枕平卧位6h,抬高患肢5~10cm,以增加患肢静脉回流,又不影响动脉供血。术后绝对卧床10d,防止缝合处裂开。术后6h进食流质饮食,患者无不适后过渡到软食及普食,饮食清淡易消化,富含蛋白质、维生素及纤维素,每天进水量2500~3000ml。指导患者进行有效咳嗽排痰及深呼吸锻炼,养成按时排便习惯,加强基础护理,患者住院期间无并发症发生。2.2.2小动脉张力一般术后疼痛持续3~4d,以术后24h内最为剧烈。疼痛可使机体释放5-羟色胺,其具有强烈的收缩血管的作用,引起小动脉痉挛,可导致皮瓣供血中断,引发动脉危象,皮瓣颜色转为苍白或灰白。故本例患者术后留有自控镇痛泵(PCA),并指导患者正确使用,疼痛仍不能控制时,可肌注盐酸布桂嗪100mg,患者未发生动脉危象。2.2.3口腔感染的控制患者术后留置伤口冲洗管及伤口引流管,冲洗管及引流管接无菌引流袋,各管道的开口置于皮瓣下,保持冲洗管和引流管通畅,防止折叠、扭曲及脱落。并用生理盐水500ml+庆大霉素8万U持续冲洗伤口,以减少伤口细菌及余血余液的残留,有效控制伤口感染。冲洗液加温至24~28℃,避免冲洗过程中冷刺激,引起皮瓣动脉血管痉挛,影响皮瓣供血。冲洗速度维持40~60滴/min,两瓶液体更换之间,适当调快冲洗速度,达到80~100滴/min,冲洗的输液器每24h更换1次。不定期挤压引流管,防止血块堵塞。引流袋保持密闭性,悬挂于床栏,低于伤口平面10~20cm,避免与地面接触,2/3满时及时倾倒,倾倒前后消毒引流管下方的引流口,引流袋严格无菌操作下每天更换1次。持续冲洗伤口3周后,若连续3次局部组织细菌培养阴性,停止冲洗,留置2d未引流出液体后拔除。2.2.4术后观察与并发症术后皮瓣用40~60W烤灯持续照射,灯泡与皮瓣的距离维持30~40cm,保持局部温度33~35℃,既可以起到保温作用,夜间又便于观察皮瓣血运。皮瓣与健侧温差在3℃以内,测量皮温前移去烤灯,记录室温,患者睡眠状态下严格防止皮瓣烫伤。保持伤口敷料干燥清洁,渗湿或有血块时及时更换,防止缝线处血块压迫皮瓣血管。敷料包扎不可过松或过紧,以免脱落或压迫皮瓣。密切观察皮瓣的色泽、温度、皮肤肿胀情况、毛细血管反应等,术后前3d每30min~1h观察1次,术后3~7d每1~2h观察1次。正常皮瓣色泽淡红或鲜红,皮温33~35℃,皮肤稍肿胀,毛细血管反应时间1~3s。如果皮瓣颜色转为苍白或灰白、皮温下降、皮肤张力低、毛细血管反应大于3s、创缘不出血,提示发生动脉痉挛或动脉栓塞,即动脉危象,需立即报告医生,遵医嘱使用抗凝解痉药物,如无改善,则需积极进行血管探查,重新缝合;如果皮瓣色泽由红润转为暗红、紫红或暗紫,皮温下降,皮瓣张力明显增高,出现张力性水泡,皮瓣创缘出血活跃,毛细血管反应由正常变为稍快、迅速直至逐渐消失,提示发生了静脉危象,本病例发生了1次静脉危象。报告医生后,予清理缝合处血块、间断拆线、伤口放血、更换敷料后缓解,最终恢复正常,没有发生动脉危象。术后22d,患者皮瓣红润,无明显水肿,皮温及毛细血管反应正常,予间断拆线,隔天拔除伤口冲洗管及引流管后全部拆线。2.2.5扩血管药、低分子右旋糖酐公血药在正血药中的使用该患者术后继续使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0gBid静脉滴注,抗感染治疗3周。甲硝唑0.5gBid抗感染治疗1周。扩血管药罂粟碱30mg肌注,Q6h,连续使用3d。静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,每日1次,连续5d,有助于防止红细胞、血小板聚集,减缓血栓形成。按时用药是皮瓣成活的保障,还需密切观察药物的作用及副作用。该患者无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应,皮肤无出血点,未发生过敏反应。3观察温度对手术失败的影响骨折并感染术后的治疗原则是彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭死腔、改善局部血运、建立软组织被覆及抗感染等。各个环节都与护理密不可分,密切观察皮瓣的微细变化是护理的中