巨大韧带样型纤维瘤病一例的手术治疗

巨大韧带样型纤维瘤病一例的手术治疗

韧带病是纤维细胞克隆性增生性疾病，位于深层软组织，以易局部复发为特征。然而，它没有改变。治疗方法以手术为主,局部切除是否充分关系到是否局部复发。手术切除肿瘤及附近正常肌肉、筋膜和腱膜方可有效降低术后复发率。由于手术创面大、组织缺损多,创面需用吻合血管的游离皮瓣覆盖,此方法创面组织缺损可以得到有效补充、外形佳,能保持完整的形态,使患者得到满意的效果。2013年11月25日,我科收治1例臀部巨大韧带样型纤维瘤病的患者,经过手术切除,创面以吻合血管的游离皮瓣覆盖,既切除了原发病,降低了复发率,又保存了良好的的外观,术后效果好,患者满意。现将护理体会报告如下。1皮肤组织病理学检测患者,男,19岁,因双侧臀部、右侧腹股沟多发性包块14年,手术切除后复发8年余,于2007年就诊于我院普外科,行“双侧臀部包块切除术”。术后病理检查示双侧臀部纤维瘤病。患者伤口愈合后出院,后双侧臀部包块复发,且增长迅速,以左侧为甚。曾行多次切除术,术后左侧臀部包块仍增长迅速。2013年11月25日患者以“左侧巨大韧带样型纤维瘤病”入院。体格检查:左侧臀部见27cm×12cm×6cm暗红色包块,形态不规则;中央区可见1.5cm×1.5cm溃疡,无压痛;右侧臀部见8cm×5cm的包块,暗红,无压痛。各包块活动尚可,未闻及血管杂音。11月30日,患者在全身麻醉下行左侧巨大韧带样型纤维瘤切除术+左肩背植皮术+游离皮瓣覆盖修复术+血管吻合术,术后患者皮瓣存活,未出现并发症。患者于12月20日出院。患者出院时臀部皮瓣血液循环良好,与周边组织粘合紧密;患者臀部外观良好,臀部及左下肢无明显功能障碍;患者左侧肩背部供区所植皮肤部分存活,左上肢无明显功能障碍;皮瓣切口及左肩背供区切口愈合良好,拆线。2护理2.1术前护理2.1.1注意使用的药物患者左臀部纤维瘤巨大,已突出表面,中央区有1.5cm×1.5cm的溃疡。因此,必须保证皮肤的完整,防止感染。指导患者卧床时取健侧卧位,避免使用便盆,防止外伤和挤压;溃疡处皮肤避免摩擦。2.1.2左肩植物含左肩植物叶片的水肿植入术前1天备皮,术前晚洗澡,做好标志。由于手术需取左肩胛皮瓣和背阔肌肌皮瓣范围广(30cm×22cm),取皮瓣后张力大,因此取右大腿的皮肤植入到左肩背部以减轻左肩背处缺损处的张力。备皮的范围为左肩背部和右侧大腿处。2.1.3化碳与血红蛋白因烟中的尼古丁可引起血管痉挛,烟雾中的一氧化碳与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白,影响红细胞的携氧能力,造成组织缺氧。患者有吸烟史,术前对其讲明吸烟的危害性,劝导患者主动戒烟。2.2术后护理2.2.1观察患者充血压本例患者由于供皮区渗液较多,给予微波局部照射,2次/d。术后供皮区张力大,为避免左侧上肢大幅度的活动,嘱患者制动,观察患者末梢血液循环情况。测血压时袖带勿放在患者左上肢,以免影响血液循环和取皮植皮处的创面愈合;注意供皮区包扎是否合适,以能伸一指为宜,同时注意观察是否有皮下积液、切口渗血等。2.2.2内固定,外垫一软入路患者术后取右侧或平卧位,避免左侧卧位,以保持移植游离皮瓣的血液供应。左背部垫一软枕,避免供区受压。防止移植游离皮瓣血管蒂的扭曲和张力。在患者左侧大腿和小腿处各垫一软枕,抬高15~20°,利于静脉回流,减轻皮瓣水肿。肢体制动期间应用气垫床,注意受压部位的皮肤,预防压疮的发生。2.2.3开空调的注意事项移植游离皮瓣对寒冷的刺激十分敏感,皮瓣温度低,会造成血管痉挛,甚至皮瓣坏死。冬天气候寒冷,开空调,避免开窗,室温保持在25~28℃。移植皮瓣处用60W的红外线灯持续照射,距离保持30~40cm,以免烫伤。2.2.4氟比洛芬酯注射液单次给药后疗效术后疼痛可使血管强烈收缩,如处理不及时可导致血栓形成或血管闭塞,直接影响皮瓣的存活,还可影响患者情绪及睡眠质量,使患者紧张,也可使血管痉挛。本例患者由于手术创面大,术后用于修复的移植皮瓣面积大,故术中及术后给予氟比洛芬酯注射液镇痛。除了应用镇痛药物外,重视患者的心理护理,消除患者的紧张情绪,使患者心情愉悦。指导患者家属播放旋律优美的轻音乐,分散患者对疼痛的注意力。保持病房环境的安静,减少探视。2.2.5复温后含血液循环障碍的关键因素皮瓣的成活与否是手术成功的关键,与手术中医生的操作技术和患者自身的血管状况有关。血管危象大多发生在术后72h内。观察皮瓣,尽早发现血管危象,争取时间抢救皮瓣,保证皮瓣存活。因此,早期观察和护理尤为重要。(1)皮瓣温度的观察。皮瓣的温度是反映血液循环状态的指标,复温后皮瓣温度等于或稍高于健侧1~2°。每1小时监测皮瓣温度1次,温度低于健侧3°以上伴有色泽变化提示有血液循环障碍,立即通知医生处理。(2)色泽的观察。自然光线下,复温后的皮瓣较健处稍红,如皮瓣青紫提示静脉回流受阻,如皮瓣苍白提示动脉供血不足。观察皮瓣色泽时,必须排除强烈光线下供皮区皮瓣的色差及消毒剂的影响。(3)肿胀的观察。术后皮瓣轻度肿胀,有弹性。(4)毛细血管充盈反应。指压皮瓣颜色苍白,移开手指皮瓣颜色在1~2s内转为红润,超过5s或反应不明显考虑有血流障碍存在。静脉回流障碍初期因毛细血管内血液淤积,充盈反应较平时活跃。如果皮瓣苍白用针刺有少量出血,提示动脉供血不足;皮瓣发绀用针刺立即溢出黑色血,提示静脉吻合处有血栓存在;若反复针刺后仍不见血液溢出,提示有血管危象。术后遵医嘱应用扩容药物,如低分子右旋糖酐注射液静脉输注。本例患者,术后经上述观察和护理,未发生血管危象。2.3术后并发症的护理2.3.1术后给药与护理由于该手术创面大,供皮区渗液较多,预防感染十分重要。术后应用广谱抗生素静脉输注,2次/d。保持切口干燥,切口敷料出现渗液及时更换。术后给予患者高能量、高蛋白、易于消化的食物,提高机体免疫力,预防感染。本例患者未发生术后感染。2.3.2补血液及引流液的量、颜色和性质术后出血是常见的并发症,术后需观察患者的生命体征、切口有无渗血及引流液的量、颜色和性质。本例患者供皮区渗液较多,但颜色较浅,给予局部换药、移植皮瓣处放置引流管,引流量正常。2.3.3血管危象发生血管危象表现为术后发生吻合血管痉挛、栓塞,危及到游离皮瓣存活。发生血管危象均有诱因及先兆,如体位突变、水肿、感染等,常发生在术后24h内。通过术后早期对皮瓣温度、色泽、水肿、毛细血管反应等进行严密观察,可发现及预防血管危象。2.3.4治疗血管张力出现动脉痉挛时,立即确定血管危象的原因,并对症处理。(1)适时给予患者止痛剂,伤肢用石膏托制动,让患者采取舒适体位,减少患者躁动。(2)纠正血容量不足,予以输液或输血,维持血压,增加血流速度。(3)保持室温25~28℃。(4)应用解痉药物、平滑肌松弛剂等。(5)对顽固性血管痉挛,及时进行手术探查。本例患者未出现动脉痉挛。2.3.5局部治疗及术后处理静脉血栓是由于血管吻合技术或患者自身血管条件造成血管痉挛引起的,常发生在术后3d内,早期给予保暖,应用解痉药物。如敷料包扎过紧、皮下引流不畅、积血压迫血管组织肿胀造成皮肤张力过大时,松开包扎过紧的敷料并抬高肢体。该患者在术后第1天出现游离皮瓣处温度低于健侧,给予放松敷料、切口换药。术后第3天,皮瓣温度复温。本例患者未出现静脉血栓。2.4损伤、挤压告知患者出院后注意保护皮瓣,避免烫伤、冻伤、挤压;定期复查;避免进食刺激性食物,给予高热量、高蛋白、高维生素、刺激性小的清淡饮食,增强机体抵抗力,促进康复。3术前及术后的护理游离皮瓣的用途越来越广泛,已应用于全身多处的组织缺损。血管吻合的