论中医医案的作用

论中医医案的作用

中医的历史背景证明，医学是一代又一代中医人，旨在继承和发展中医事业，证明并记录临床证据的过程、个人的临床经验、对中医基本理论的理解和应用以及中医的基本理论和理论。它是中医学的宝贵资产，是领导者的临床经验的典范。两千余年来,历朝历代政府或个人采用书写、刻印、铅印等各个时代的先进技术尽可能地保存了先贤的医案,这些宝贵的中医文献,已成为中医学的重要组成部分,对传承和交流历代名医临证经验有着不可替代的作用,为当代以及后世研究与开发中医药留下了巨大的财富和发展的空间。医案的历史悠久、内容丰富。其特点是萌芽很早、传承久远、覆盖广阔。1基本总结1.1预案的内容与用药医案是中医记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本。具体包括以下几方面的含义。首先,医案这一概念是中医的,而不是西医或其他领域的。其次,医案的内容是中医临证个案的记录,包括初诊、复诊的四诊资料、证候演变、辨证论治、处方用药、护理、医嘱、预后的记录,是中医理、法、方、药综合运用的整体表述,而不是记录某法、某方、某药临床治疗若干病例的临床观察报告的文本。此外,医案的内容还包括医家对该案的分析体会,多以按语的形式记录下来,既有对辨证论治成功经验的记录,也有对误诊误治教训的认识与总结。最后,医案的形式是叙议结合的文本,不是单纯记录数据和检验报告的文本,不同于现代医学的病历、病案。1.2中医选择从“事”到“法”:中医事故规范之理化医案之作,已有两千余年历史。滥觞于殷商时期运用甲骨文所记病患之事,雏形现于《周礼·天管冢宰》,始于西汉《史记·扁鹊仓公列传》,盛行于唐宋,繁荣于金元,成熟于明代,鼎盛于清代,苟延于民国时期,式微于文革时期,重振于20世纪末,中兴于当代。医案之学,成熟于明代。不仅个案专辑日益增多,而且医家重视书写格式的规范化及诊断的条理化,这是中医医案成熟的重要标志之一。医案格式众多,如《韩氏医通》提出的“书案六要”,清·喻昌又在《寓意草》中阐论其关于医案书写格式的“议病式”等;格式初步规范于当代,标志是《当代名老中典型医案集》;研究进展标志:王永炎院士等倡导研究的《医案学》即将出版。2医学实例的地位和作用2.1“案”是中医临证学传承研究的重要途径,单采案是“临证”医案是临证的第一手资料,中医名家的辨证论治及其学术思想都具体体现在医案中,因此,在中医学术领域和名老中医临证经验、学术思想传承研究中,医案都具有极其重要的学术地位。医案是中医临证医学继承创新的基石与源泉:(1)医案是检验、比较中医名家中医临证经验和临证思辨特点的原始依据。(2)医案是学习中医名家中医临证经验和临证思辨特点的范本。(3)医案是研究名老中医学术经验的重要信息源。2.2中医学术流派的研究是其指导下的实践活动能够直接认识和指导用药的正医案可用于指导中医临证、拓展中医临证研究思路、创新中医临证方法与方药。通过研究医案,能够更直接、具体、深入、准确地探索和归纳医家辨证论治的一般思路,以及用药和组方特色;能够客观、真实地认识前人临证的诊疗成功经验和误诊误治的教训;能够全面、实际地探究中医学术流派的形成和发展的轨迹。同时,学习医案,对于深入理解医家的学术思想和中医药基本理论知识,不断提高中医药文化素养,具有极大的促进作用。3历史文献表达方式不同,疗效发挥不显著。根据病料病理医案又称诊籍、脉案、方案、病案。医案和病历都是诊疗记录,但病历是按照现代医院诊疗模式全面记录患者健康状况和疾病过程的医学文献,而医案是按照中医传统诊疗模式重点记录中医临证事实和诊疗思维活动的医学文献。医案与病历在性质、内容、表述方式等方面存在着显著的区别,病历是基础,医案是在病历基础上的升华。医案与病历的差异见表1。4标本有新临证信息按照名老中医临证特点,医案究竟需要采集哪些临证信息、包括哪些内容?这是学习、研究、撰写医案的最大关键。中医文献表明,先贤已经作了非常明确的阐述。喻昌“议病式”医案规定:要采集“某年,某月,某地,某人,年纪若干;形之肥瘦长短若何,色之黑白枯润若何,声之清浊长短若何,人之形志苦乐若何;病始何日,初服何药,次后再服何药,某药稍效,某药不效;时下昼夜孰重,寒热孰多,饮食喜恶多寡,二便滑涩无有;脉之三部九候何候独异,二十四脉中何脉独见,何脉兼见。其症或内伤,或外感,或兼内外,或不内外;依经断为何病,其标本先后何在。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施,其药宜用七方中何方,十剂中何剂,五气中何气,五味中何味,以何汤名为加减和合,其效验定于何时。一一详明,务令纤毫不爽。起众信从,允为医门矜式,不必演文可也。”为什么要采集上述临证信息?医案为什么要包涵上述内容?这是因为:“某年者,年上之干支,治病先明运气也。某月者,治病必本四时也。某地者,辨高卑燥湿五方异宜也。某龄、某形、某声、某气者,用之合脉,图万全也。形志苦乐者,验七情劳逸也。始于何日者,察久近传变也。历问病症药物验否者,以之斟酌己见也。昼夜寒热者,辨气分血分也。饮食二便者,察肠胃乖和也。三部九候,何候独异,推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者,审阴阳表里无差忒也。根据经断为何病者,名正则言顺,事成如律度也。标本先后何在者,识轻重次第也。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者,求一定不差之法也。七方:大、小、缓、急、奇、偶、复,乃药之制,不敢滥也。十剂:宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿,乃药之宜,不敢泛也。五气中何气,五味中何味者,用药最上之法。寒、热、温、凉、平,合之酸、辛、甘、苦、咸也。引汤名为加减者,循古不自用也。刻效于何时者,逐款辨之不差,以病之新久、五行定痊期也。若是,则医案之在人者,工拙自定,积之数十年,治千万人而不爽也。”这确实是进行医案研究的法律准绳。5现代名方的典型医学实例研究5.1著名的中医实例名老中医典型医案是指诊疗难度大、诊疗具有特点、诊疗记录真实、诊疗资料齐全、医案元素完备、能真实体现当代名老中医学术经验的医案。5.2临证特点研究不足(1)资料失真。由于名老中医医案的研究和整理,大多是由名老中医的弟子或所在科室,以名老中医所留存的医案为研究对象进行系统整理完成的,信息常得不到进一步的确认,以致出现“以西套中”或者“以教科书套临证”的情况,再加上整理者刻意增加的套话、硬贴上去的现代术语标签,因而容易产生“形似我神非我”的结果,所以古今医案相比较,就可以发现现在的医案部头越来越大、传世的经验越来越少,很难通过医案充分挖掘和体现名老中医临证的真实学术思想和鲜活的临证经验。因此,能够真正适合名老中医临证特点的信息采集方案亟待发掘。(2)格式凌乱。由于古代医案基本无统一的格式和要求,加之中医个性化的特点,导致医案的格式不统一,内容亦有偏差。近年来,一些人在此方面进行了尝试,但依旧不尽人意。比如,模拟西医将医案写成近似于西医学的临床观察报告,特别是“按语”更近似西医学临床观察报告中的“讨论”,有的在引经据典时甚至生搬硬套或张冠李戴,失去了传统医案的风采,失去了中医药文化的光泽。(3)经验不全。缺乏对医家学术思想的真实理解,用已有的中医知识生搬硬套,常常不能真实再现医家的辨证论治过程,导致医案研究结果失真,缺乏临床实用价值也是目前医案研究中的问题。此外,医案的收集整理不能涵盖所有,有些名老中医,虽然已出版个人医案,有的已按临床学科联合结集出版医案,但主要是中医内科医案较多、大中城市名老中医医案较多,导致遗珍漏宝现象依然存在。(4)挖掘不深。以往的医案大多采用书写方式采集临证信息,客观上导致名老中医临证的信息源无法按照最小信息元素存储和分解,对医案的深度挖掘和反复利用造成一定的阻碍。5.3《当代名旧中医案集》的特点当代名老中医典型医案的整理研究,是从国家科学技术部、国家中医药管理局在“十五”期间确立的“名老中医学术思想、经验传承研究”总课题开始的,按照“立足现实着眼理想,立足个体着眼群体,立足继承着眼创新”的顶层设计思想,全面收集当代名老中医回顾性和前瞻性医案,再经过集中筛选、提炼、整理,最终集成《当代名老中医典型医案集》。这是全面采用传统研究与信息技术相结合的方法进行大规模的医案研究。研究方法是采用普查式对全国名老中医医案进行研究,采用章节式进行类案整理研究,将医案明确为提要、案体、按语3部分,并将每案特点予以提要。《当代名老中医典型医案集》按学科分类编辑成内科、外伤科、妇科、儿科、五官科、针灸推拿6个分册。多方位、多层次、多角度地展示了当代名老中医临证思辨特点和处方用药经验。由于认识到当代名老中医典型医案的撰写,不是简单的编辑、整理和罗列、堆砌,而是学习、研究、提炼和升华的过程。必须做到对主诊者学术思想和临证思辨特点有深入的研究,通过医案的叙议,使之成为一个有机的、缜密的、连续的和精练的学术成果展示,所以,当代名老中医典型医案研究的设计原则包括以下几点。(1)科学性原则。坚持以中医药基本理论为主导,从需求分析到软件形成,从采集、编撰到后续挖掘,所有资源和软件支撑的研究结果必须体现3个“真是”:真是中医的;真是中医临证的;真是名老中医临证的。排除一切干扰、混淆、阉割、掩盖名老中医临证特点的设计思路与方法。(2)求精性原则。由于本项研究对象不具备再生性,本项研究对象的思维不具备复制性,同时由于各纵向课题组分布于全国,临证信息采集工程巨大,因此本课题关于从师病历的信息源(信息采集点)、从师病历模板、医案撰写的格式与要求等的设计,都必须精益求精,软件要坚持自主开发,并要求各个纵向课题组加强对医案文本的校对,并必须得到研究对象的确认,防止抄袭、套用、遗漏、错讹。6典型病历的写作要求6.1病证及其局限性(1)病证名。以中医病证名称为主,按照《中医临床诊疗术语》进行规范,个别无法找到合适中医病证名称者,以主要症状为名。有西医明确诊断者,西医病名附后。(2)病证概述。主诊者对本病证的独特认识、基本方(有相对固定的处方或协定处方者)及其加减。(3)临床资料。包括患者的一般情况(性别、年龄、婚姻状况、职业、居处环境),一诊、复诊(含二诊、三诊等)的主诉,就诊时间,主要症状,体征,中西医诊断结果,主诊者的治则治法、处方,及使用注意、煎服方法、特殊医嘱等。(4)按语(医案分析)。重点分析立法处方的思想和用药的独到之处,如药味加减的变化、剂量的变化,或煎煮法的变化及加用别的方法的特别用意。6.2中医病因病所需为了能够全面、准确、详细地了解医案发生当时患者及主诊者的诊治信息,通常在医案编写时,一般要注意采集患者以下的信息要点和主诊信息要点。(1)性别。男女性别不同,其个体差异不同,因此用药不同、组方配伍不同。(2)年龄。年龄关系到后人对处方用药的理解,相对而言,年老、年少者因其气已衰或气未盛而用药宜轻。(3)婚姻状况。特别是独身、离异与鳏居的患者。(4)职业。特别要考虑采矿、地质、建筑、装饰、演艺、计算机、海洋作业等职业是否与致病因素相关。(5)居处环境。特别考虑移居、驻地的气候和环境与籍贯、民族、生活习惯的关系。(6)发病时令。发病时令与疾病的发生、转归、预后密切相关。(7)主诉及舌脉。主要症状及持续时间、病程,舌、脉情况。(8)诊断、治疗情况。初诊、复诊的中医诊断、治疗情况、疾病变化和转归情况。附加西医诊疗信息,如果患者病症的变化是由服用西药或使用现代疗法(如放疗、化疗等)引起的,更要明确记录。(9)诊断、立法和处方。中医诊断的病、证名,西医诊断;中医治疗法则的确立和处方的组成。(10)其他。使用注意、煎服方法、饮食起居的医嘱(有特别之处,则详细记录。属常规使用者,从略)。(11)师承特点。师承特点是体现师承的关键所在,但必须与本案相关。(12)经典诠释。经典诠释是本案中必须联系、融入的经典原文。(13)思辨要点。主诊者见病、识病、断病、治病的思路及其思辨的重点,是按语构成的要素,要与医案整体信息一致,而又具有特点,这是全案精华所在。7典型医学事件的写作典型医案的撰写分为标题、提要、案体、按语4个部分。7.1标题以中医病证名称为标题。7.2从配方见表1简单介绍本病的发生、发展的一般情况、治疗效果,重点介绍主诊者对本病的认识、基本学术观点,主诊者的治疗特色和主诊者所用的代表方剂(有协定处方者列出)。主要包括:患者姓名(姓+某某),性别,年龄,职业,籍贯;主诉,脉象、舌象、实验室检查结果;诊断,主要治疗措施、疗效等;本案临证思辨特点等。简而言之,提要即本案的导读,要求简明扼要,重点是概括出诊断、治疗(主方)、疗效和临证思辨特点,要对读者有吸引力,但无描述,无引文,必须特点突出,简明扼要,一针见血,不展开阐释。7.3处方质量要求高,文献作者又要注意专四方分法的使用原则,重点明确用药范围和使用方法,保证治疗前药名的完整,临床内容规范。临床用药也分案体是陈述性的,应注重层次清晰、内容具体、叙述简洁、数据可靠。包括诊断、立法和处方。诊断以中医诊断为主,附列西医诊断,突出辨证论治的