李可教授治疗心力衰竭经验

李可教授治疗心力衰竭经验

心力衰竭属于中医学的哮喘综合征、水肿、粘液、心悸等范畴。《悬壶漫录》曰:“气为阳,阳为气之体,气为阳之用。”若阳气不振则心气虚,心气虚则心动无力,久之则心力内乏,乏久必竭,从而导致心力衰竭的发生。中医药治疗心力衰竭有悠久的历史,中医学从整体观念上认识心力衰竭患者的疾病状态及心脏病变与其他脏器关联,采用补偏救弊、扶正祛邪的多种措施,恢复机体正常的生理功能,增强抗病御邪能力,在改善症状、提高生活质量、防止病情反复等方面,具有独到之处。尤其是近十多年来,对心力衰竭的治疗进行了大量的临床研究,主要的治疗方法有益气养阴、活血化痰、温阳利水、滋补肝肾法等,结果均显示加入中医药治疗后,能改善患者的症状,改善心功能和预后。原山西省灵石县中医院院长、名老中医李可先生致力于中医临床与研究,擅长融寒温于一炉,以重剂救治重危急症。李老宗仲景先师心法,以阴阳六经为辨证大法,执简驭繁,善治疑难重症。他认为,六经体系是疾病共性规律的概括,“伤寒六经辨证之法,统病机而执万病之牛耳,而万病无所遁形。病可有千种万种,但病机则不出六经八纲之范围。”“医圣张仲景创立六经辨证理法方药,统病于六经之内而囊括百病,是攻克世界医学难题的一把金钥匙。”李老对各科疑难杂症均有独到的救治经验,治疗心力衰竭具有丰富的经验,且效验无数,经典案例,不胜枚举。本院中医经典科以李老经验作为指导治疗心力衰竭患者,疗效快,成功率高,获良好临床疗效。兹介绍其治验3则,与同道共同研究、总结、继承老一辈中医名家的学术思想。例1:吴某,女,49岁,2010年3月1日入院,住院号6001328。病史:患者有先天胸廓畸形病史。2007~2009年,因肺心病反复心力衰竭先后多次住院,常伴有Ⅱ型呼吸衰竭,服用西药后病情虽能有所好转,但每因天气变化,感受外邪则病情加重,也曾求治于中医,多以清热化痰为主,然均无明显改善。近日因受凉后病情加重再次入院。诊见:精神疲倦,面白,口唇稍暗,气促,活动后尤甚,间有咳嗽,痰黄难咯,四肢欠温,渴饮热水,双下肢轻度浮肿,少许口干口苦,纳寐均差,小便量多,大便稍干,舌淡暗、苔薄白,脉弦细数。查体:咽充血(-),胸廓畸形,胸椎后凸,双肺叩诊过清音,心界向两侧扩大。听诊呼吸音稍粗,双肺可闻及散在湿啰音。入院时查血气分析:二氧化碳潴留明显,需要持续无创辅助通气。中医诊为心衰,证属阳虚水泛,瘀血阻络。治以散寒蠲饮,温阳利水,兼以行气活血为法,方用小青龙汤合五苓散加减。处方:熟附子(先煎)、山茱萸各30g,麻黄3g,白芥子4g,桂枝、炙紫菀、炙款冬花、干姜、茯苓、生半夏、细辛、茯苓、五味子、猪苓、泽泻各15g,厚朴、苦杏仁、丹参、肉桂(泡服)、生姜各10g,石膏40g,麝香(冲服)0.5g。每天3剂,水煎服。3月3日复诊:服药2天后患者精神好转,气促较前缓解,双下肢浮肿消退,小便量多,大便次数增多,质烂。仍见手足欠温,两尺脉沉细无力之症。方药对症,守原方基础上将熟附子加量至40g,再加补骨脂、菟丝子各10g,淫羊藿20g补肾助阳。3月5日三诊:患者静息下已无明显气促,逐渐脱离无创呼吸机,病情明显好转。按:此例患者其发病特点是每因天气变化、感受外邪则病情加重,每次多伴有咯黄痰,容易造成为热证的假象,前医多用清凉泻火之法。笔者经四诊详察,究其根本,根据李老经验,认为属伏邪在内,寒痰冷饮为夙根之主体。病机为外寒引动伏饮,故见感受风寒,失于表散,肺、脾、肾三脏功能低下,致津液输布失常,聚而成痰,内伏肺膈。给予小青龙汤治疗能屡收良效。临床中体会,对于年老久病体虚患者,尤其是存在尺脉沉细无力特点时,在小青龙汤使用的同时,加用一定剂量的附子,可预防小青龙汤过汗以拔动肾气,同时有协同增效的作用。例2:何某,女,79岁,2010年8月14日入院,住院号6001410。病史:患者有慢性心力衰竭、心房纤颤病史3年,每遇受寒而发。2010年6月再次出现气促加重。诊见:精神稍倦,气促,动则加重,胸闷,四末欠温,无口干口苦,喜温饮,二便调,舌暗红、少苔,脉沉结无力。查体:双肺呼吸音稍粗,右下肺可闻及少许湿啰音,双肺上部可闻及哮鸣音,心率84次/分,房颤律。心脏彩超提示:室壁运动异常,心肌缺血,二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全。中医诊为心衰,证属阳虚水泛,上凌心肺。治以温阳化饮,方用破格救心汤合真武汤。处方:炮附子(先煎)、干姜、山茱萸各60g,党参、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、磁石(先煎)、甘草、边条参(另炖,兑服)各30g,茯苓、白术各45g,赤芍20g。每天1剂,水煎服。药后患者气促改善,住院7天,诸症皆安,出院。随访3月未再发作。按:李老认为,“治病必求于本,本者本于阴阳”,对于心力衰竭患者更重视阳气的顾护。破格救心汤是李老救治心衰的常用方,此方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯来复汤,破格重用附子、山茱萸,加麝香而成。方中四逆汤为中药强心主剂,救治心力衰竭,疗效卓著。本例患者慢性心衰,不但阳气衰微,而且阴寒内困,故每遇受寒引动伏邪。此次入院后已出现四末不温、胸闷、脉沉结等亡阳之端倪,按照李老的经验,心衰的典型症状出现急投本方平剂,同时合用真武汤温阳化饮,益火之原,以消阴翳,故可在短期内使心衰病情得到有效控制。本科临床以破格救心汤为主方救治心力衰竭患者,屡试不爽,效如桴鼓。何永峰用于治疗心肾阳虚型难治性心力衰竭同样也取得良好的效果。曾越灿报道1例乳癌术后转移合并大量胸水,同时又发生心力衰竭的病案,多次使用西地兰、速尿等西药常规抗心力衰竭治疗均难以见效,合以破格救心汤峻补阳气、潜阳摄纳,却得到了起死回生的效果。例3:郭某,女,90岁,2010年6月21日入院,住院号6015745。病史:患者有高血压病、慢性支气管炎病史5年。2010年6月中旬开始出现双下肢浮肿,在本院急诊科使用安体舒通及速尿利尿后,症状未见改善,反逐渐出现双上肢浮肿,入院治疗。诊见:精神稍倦,呼吸浅促,稍怕冷,四肢浮肿,四肢偏凉,口干喜少量温饮,纳欠佳,小便量偏少,夜尿频,大便偏干,舌淡、苔白,脉沉细。查体:双下肺可闻及散在湿啰音,心界稍向左下偏大,心率92次/分,律齐,心尖可闻及收缩期3/6吹风样杂音。双下肢膝关节以下中度凹陷性水肿,双手掌轻度凹陷性水肿。中医诊为心衰,证属阳虚水泛。治以温阳利水为法,方用破格救心汤。处方:熟附子、干姜、山茱萸各60g,炙甘草、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、磁石(先煎)各30g。每天1剂,水煎服。患者服药后尿量无明显增多,但6月22日双下肢浮肿已不明显,仅为外踝关节处轻度凹陷性浮肿。6月23日水肿完全消退,病情改善。按:许多老年慢性心功能不全患者常表现为下肢浮肿,此例患者舌淡,脉沉细,并伴有畏冷、纳差、喜饮温饮等阳虚证候。《医门法律·水肿》曰:“肾者,胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消,