小儿肱骨上骨折的临床特点

小儿肱骨上骨折的临床特点

王英主任30多年来一直在学习中医。他曾接受中国著名武术专家郑怀贤教授的指示。现在，他是四川省第一位名医协会的学术经验传承人。他擅长用该方法来消除儿童骨折。尤其是他研究和创造性的“三维旋转复位法”。笔者有幸作为学术继承人跟随王老师学习,收益匪浅。现就老师运用三维旋转复位法整复小儿肱骨髁上骨折的经验总结如下。1儿童肱骨上骨折外力作用的表现肱骨髁上骨折是儿童时期最常见的骨折之一,发生率为肘部骨折第一位。由于其并发症多且可能后果严重,另外肘内翻发生率较高,治疗仍存在诸多难点,值得广大临床医生重视及研究。根据儿童骨折治疗原则和特点,手法闭合复位是治疗肱骨髁上骨折的重要组成部分。儿童肱骨髁上部位的骨骼结构和成人有很大不同。儿童肱骨髁上部位骨骼正处在塑性过程,干骺端延伸至肱骨远端冠状突窝和鹰嘴窝的远端,这里骨皮质最为薄弱,加之骨小梁不成熟,外力从上肢远端向近端传导时随即在最薄弱的地方发生骨折即导致肱骨髁上部位骨折。另外儿童韧带比较松弛,肘关节可以过伸,摔倒时往往手部触地,肘关节处于过度伸展位,前方关节囊和侧副韧带紧张,后方尺骨鹰嘴尖进入鹰嘴窝内,以鹰嘴窝作为支点,所有外力都集中于此并传导至髁上区域从而易引起骨折。肱骨髁上骨折后,因肱二头肌位于肱骨干内侧,可能由于其牵拉作用而导致骨折远端向内侧移位,临床上的确大部分病例为尺偏型,这也是肱骨髁上骨折容易后遗肘内翻畸形的原因。儿童肱骨髁上骨折后,外力作用在矢状面、冠状面和水平面三个平面上使其存在这三个平面上移位的倾向。即矢状面的伸直型移位和屈曲型移位,冠状面的尺偏型移位和桡偏型移位,以及水平面上的内外旋移位。2内旋外旋分型分析清楚患儿的受伤机制和骨折的移位方向,是完成良好复位的基础。从X线片上判断骨折的前后、尺桡侧移位难度不大,只要摄取标准的正侧位相X线片都能明确,以往教科书上也多以此为依据将肱骨髁上骨折移位的分型划为伸直或屈曲型、尺偏或桡偏型。但由于对骨折旋转方向判断的困难,目前仍没有教科书在分型上提出肱骨髁上的内旋或外旋分型。王英教授及我院专家根据儿童肘部尸骨摄片和对我院大量X线片进行分析和研究,利用肘部各种解剖标准来判断骨折断端的旋转方向和程度,并提出内外旋移位的分型方法,从而达到更好指导临床准确复位的目的。当肱骨髁上骨折后,不论其移位程度多重,只要没有旋转移位,在正侧位X线片上,远近端横径应当相等,如有旋转移位,不论是内旋还是外旋,两断端横径应不相等。一旦有远近端相对旋转移位,在正位片上,鹰嘴窝内侧骨皮质密度增高为内旋,鹰嘴窝外侧骨皮质密度增高为外旋,尺桡骨上段间隙增宽为外旋,尺桡骨上段间隙变窄或重叠为内旋。无旋转移位肱骨髁上部两侧骨皮质呈鱼尾状,内侧弯曲度稍大于外侧,往哪侧旋转时则哪一侧弧度加大,以及同侧骨皮质密度加大。无旋转移位桡骨粗隆偏内且稍向后侧突,外旋时桡骨粗隆变小,内旋时桡骨粗隆向前突出逐渐明显。从侧位片来判断,无旋转移位时肱骨两髁皮质重叠。外旋时侧位片中,肱骨小头偏前为内旋,肱骨小头偏后为外旋,尺桡骨上段重叠较多为外旋,尺桡骨上段重叠较少为内旋。3综合修复、钳子固定处理操作、三维手术3.1工具肱骨髁上夹板四块,铁丝托板,纸压垫三个(梯形垫2个,塔形垫1个),绷带两卷,棉花一包,束带三条。3.2肘内翻的预防麻醉:4岁以下患儿选择腋路神经阻滞麻醉;5岁以上患儿选择臂丛神经阻滞麻醉。麻醉显效后即可进行手法复位。以左肱骨髁上伸直尺偏外旋型为例。患儿由家长正抱坐位,肩关节外展约40度位。第一步:对抗旋转牵引法,矫正重叠嵌插移位,甲助手双手握上臂上段,乙助手握前臂行中立位牵引,同时甲助手向外旋骨干,乙助手内旋前臂,牵引约3~5分钟。第二步:扣髁旋转法,矫正旋转移位。术者用双拇指扣住远端内外髁,由矢状面内旋至冠状面。第三步:内推外拉法,矫正侧方移位。甲乙助手在持续牵引状态下,术者双拇指推远端内侧向外,余四指拉近端向内,远端助手桡偏嵌插。术者及助手同心协力从而矫正尺移尺偏。第四步:推拉屈肘法,矫正前后移位,纠正尺移之后,术者随即将双拇指移至内外髁后侧,推远端向前,余四指抱骨干,拉近端向后。术者用推拉法的同时,乙助手屈肘,纠正前后移位。第五位:固定。将已准备好的柳木塑型夹板4块,内侧远端置梯形垫,外侧近端置塔形垫,后侧远端置顺梯形垫。均衡置放四块夹板后用三条束带捆扎。第六步:固定体位。患肢屈肘90~100度,前臂旋前位,肘关节后侧放一长铁丝托板包扎。屈曲型固定于屈肘30度位。根据生物力学角度及Salter理论和实验结论,肱骨髁上骨折后旋前位时外侧桡骨对肱骨的作用是压力,内侧尺骨对肱骨的作用是拉力;旋后位正相反。目前多数学者都主张骨折远端向内侧移位,外侧骨膜破裂,内侧骨膜“铰链”完整,屈曲旋前位固定,可防止肘内翻。骨折远端向外侧移位,内侧骨膜破裂,外侧骨膜“铰链”完整,屈曲旋后位固定,可防止肘外翻。但实际情况表明肱骨髁上骨折一旦发生严重移位,容易出现内、外侧骨膜均断裂的情况,另外因肱骨髁上骨折肘外翻发生率很低,预防肘内翻是治疗的重点,复位后应尽量达到桡侧嵌插、尺侧分离的效果,骨皮质内断外连时也应旋前位固定,这样可有效防止固定过程中骨折再移位造成尺侧嵌插。关于肘内翻畸形的发生机理,目前趋向于远侧骨折断段在整复后即存有尺偏或尺侧倾斜成角的一次发生学说,而不支持由骨骺损伤及刺激造成的内髁发育障碍、外髁过度生长的两次发生学说。因此,预防肘内翻发生在于原始移位,特别是尺偏倾斜是否矫正及能否维持复位的稳定。力学研究资料表明,肱骨所受的轴向外力偏向尺侧,当外载荷逐渐增加时,尺侧边缘的应力要普遍比桡侧边缘高出许多,表明肱骨髁上部尺侧应力集中,尺侧骨皮质易塌陷、碎裂并向尺侧倾斜成角。尺侧骨皮质塌陷越大,肘内翻发生的可能性越大。所以复位时必须把尺侧骨皮质蹋陷程度考虑进去,必须保证恢复骨折段的正常轴线。手法整复中应注意以下事项:拔伸牵引要充分,对肿胀明显、折端嵌插明显者可先通过骨牵引来消除折端重叠、嵌插后再行手法复位。远近两端助手要小心配合,保持伤肢上臂和前臂同时转动,切忌造成远近折端的相对旋转。另外最后远端助手在屈肘时切忌过度前提,这样容易造成远折端前移位。4术中家长的配合张某某,男,2岁,因左肱骨髁上骨折于2009年3月20日入院治疗。在急诊科已行骨折手法整复,但效果尚不理想。王英老师将其分类为伸直尺偏外旋型。因患儿年幼,不考虑手术治疗,家长要求尽可能不作骨牵引有创治疗。王老师在充分分析骨折移位情况后,认为幼儿肌力相对较弱,通过较长时间手法牵引可消除其嵌插,然后采用“三维旋转复位法”复位,