大柴胡汤治疗太阳阳明合病验案3则

大柴胡汤治疗太阳阳明合病验案3则

大柴胡汤是最早出现在《伤寒论》和《缺钱要诀》中的《伤寒》103条。“呕吐乏力，心理压力紧急，郁结怒者不宁，大柴胡汤，然后恢复。”136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣组成,常用于胆系急性感染、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、胃及十二指肠溃疡等急腹症,属少阳阳明合病者。仝小林教授在临床中善运用症、证、病结合的辨治思路,经方新用,常用大柴胡汤治疗多种内科疾病,收效颇佳。现举例如下。一、大胡汤治疗少阳没有治患者,男,53岁,2007年1月18日就诊:口腔溃疡1周余。患者诉口腔溃疡疼痛,面隐红,时腹胀,矢气频作,大便偏干。既往患者糖尿病病史1年,口服格列美脲、二甲双胍,现空腹血糖控制在5.1~5.7mmol·L-1,餐后2h血糖控制在7~11mmol·L-1。舌质暗红,苔薄黄。脉沉略滑数。西医诊断:口腔溃疡。中医诊断:口疮。中医证型:胃火上炎。处方:柴胡9g,黄芩30g,枳实9g,白芍15g,清半夏9g,黄连15g,生大黄3g,干姜6g,丹皮15g,赤芍30g。水煎服,日1剂。患者服药7剂后,口腔溃疡痊愈,大便规律日1次,诸症缓解。按:患者以“口腔溃疡”为主症,伴腹胀、大便偏干,则为脾胃积热,又口腔为脾胃之门户,脾胃受损表现在口唇的变化,火为阳邪,其性炎上,津伤火灼,上炎于口,烧灼口腔黏膜,口疮乃发。患者兼见面色隐红,而有虚阳上浮之象,即有火热内存,亦有虚阳外浮。证属胃火上炎,虚实夹杂。大柴胡汤本为治疗少阳阳明合病的常用方,是和解为主与泻下并用的方剂。清代张璐:“此汤治少阳经邪渐入阳明之腑,或误下引邪内犯,而过经不解之证。”传统上用于表证未除,里证又急者。患者证属胃火上炎,兼有虚阳外浮,则治疗需泻下不伤阳,取大柴胡之泻下和解之功用,异病而同治。大柴胡汤系小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成。方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞。元·王好古:“大柴胡汤治有表复有里……欲汗之则里已急,欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳,是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴,使邪气不纳;以大黄去地道不通;以枳实去心痞下闷,或湿热自利。”本患者以里实热证为主,因而减柴胡用量,更加黄连、赤芍、丹皮类清热凉血之品,清泄里热。大柴胡汤中配伍大量生姜以治呕不止,而此患者并未有此症状,易生姜为干姜,佐制苦寒药性。二、大胡汤加减治患者,男,67岁,2009年12月23日初诊:自汗、口苦1年余。患者诉自汗、活动后明显,口干口苦入夜加重,时有胃部胀满感,呃逆,矢气频繁,脾气急躁易怒,由于颈椎病偶有头晕,大便偏干,日一行,小便正常,夜尿1次。既往:轻度脂肪肝3年余;高脂血症2年余。身高159cm,体重60kg。舌暗苔黄,舌底瘀滞,脉弦涩。西医诊断:男性更年期综合征。中医诊断:脏燥。中医证型:肝胆火旺,胃肠郁热。处方:柴胡12g,黄芩30g,黄连9g,酒军9g(单包),清半夏15g,生姜3大片,煅龙牡各30g(先煎30min),枳壳15g,地龙30g。水煎服,日1剂。二诊:患者服上方28剂后,自汗、口苦症状明显缓解,胃胀消失,矢气减轻,大便畅快,但仍感急躁易怒不能自控。因此继用大柴胡汤加减。处方:柴胡15g,黄芩45g,黄连12g,肉桂2g,怀牛膝30g,煅龙牡各30g(先煎30min),五味子30g,酒军9g,白芍30g,炙甘草15g。水煎服,日1剂。服药1个月后,诸证悉平。按:男性更年期综合征是因睾丸的生精作用及男性激素睾丸酮的分泌功能自然衰竭而发病。“(女子)七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”“(男子)八八,则齿发去”。女子七七而天癸竭,出现更年期的表现,而男子多以八八则肾气衰,也会出现更年期表现,二者临床表现类似,以阴虚内热为主要病机。而男子主要临床表现为情绪低落或精神紧张,或胡思乱想等精神症状;心悸怔忡、食欲不振、失眠、少寐多梦等植物神经功能紊乱;性欲减退、阳痿、早泄、精液量少等性功能障碍;全身肌肉开始松弛,皮下脂肪较以前丰富,身体变胖,显出“福态”。本例患者为老年男性,符合男性更年期综合征的诊断。以“自汗、口苦”为主诉,其中口苦且伴急躁易怒,结合患者既往史可知,患者素体痰热膏脂蕴结脏腑,肝胆疏泄失职,郁而化火,肝胆火旺而致火邪炎上、胆气上逆。胃肠郁热而见胃部胀满、大便干燥。一般情况下自汗属阳虚,然患者舌脉及其他症状均无虚证之象,为何以自汗为主诉?明代张景岳《景岳全书·汗证》中提到:“……不得谓自汗必属阳虚……”自汗亦有阴阳之证,即自汗可因忿郁脑怒,气机郁滞,肝郁化火,火热逼津外泄而致。盖患者证属实热内结,病位在肝、胃、肠,证属肝胆火旺,胃肠郁热。处方取大柴胡汤泻热为用,方中重用黄芩清肝胆之热;更加黄连清理中焦湿热,王冰曰:“大热之气,寒以取之。推除邪热,必以寒为助。”加大黄用量以荡涤胃肠、泻热通腑;共奏清泄内热之功。半夏和胃降逆,肃降上逆之胆气;柴胡则用其专入少阳、疏肝利胆之功。五味子滋阴敛神,牛膝益肾强骨,地龙凉血活血通络。枳壳宽中除胀,“气行则痰满消”。二诊时酌用白芍与牛膝、龙骨、牡蛎相配伍,养血柔肝敛阴、重症安神、平抑肝阳。三、大胡汤—代谢综合征患者,男,75岁,2008年12月24日就诊。患者在十余年前因“高血压”于医院就诊,查血糖升高,空腹血糖8mmol·L-1,餐后2h血糖11mmol·L-1,诊断为“2型糖尿病”。现服用阿卡波糖50mg,日3次;格列奇特缓释片80mg·d-1,日3次。空腹血糖控制在5.8~7.1mmol·L-1,餐后2h血糖控制在7~9mmol·L-1。既往史:高血压病十余年,血压控制不稳定;痛风4年;白内障5年;血脂代谢紊乱。患者平素服用厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平、富马酸比索洛尔、阿司匹林等药物。刻下症:乏力,口干,下肢浮肿、左侧发沉尤甚,急躁易怒,生气时易手颤,睡眠不佳,时有眼底充血,二便调。血压:140/70mmHg,身高165cm,体重77.5kg。脉偏沉略滑。西医诊断:代谢综合征。中医诊断:膏浊病。中医证型:肝胃郁热。处方:柴胡15g,黄芩45g,黄连30g,知母30g,枳实15g,炒白术30g,酒大黄6g(单包),水蛭粉3g(分冲),生姜5大片。水煎服,日1剂。二诊时,患者症状缓解,血糖、血压控制理想,医嘱可去掉降糖西药,以中药降糖为主。按:代谢综合征是心血管病的多种代谢危险因素(与代谢异常相关的心血管病危险因素)在个体内集结的状态,其中心环节是肥胖和胰岛素抵抗,主要组成成分为肥胖症,尤其是中心性肥胖、2型糖尿病或糖调节受损、血脂异常以及高血压。患者老年男性,病情较复杂严重,符合代谢综合征的诊断。患者肥胖,高血压病程日久,肝阳上亢而见急躁易怒。《临证指南医案·三消》说:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”郁怒伤肝,肝气郁结,以致郁久化热,火热内燔,消灼肺胃阴津而发为消渴。热伤胃中阴液、精津,出现口干;肝主疏泄,脾胃主运化水湿,两脏受损,水液代谢障碍,运化无权,发为水肿;总之是一派肝胃郁热伤阴之象。大柴胡汤集辛开苦降、开郁清胃、苦酸制甜为一体。辛则温脾化湿,苦则清胃中郁火,辛苦合用则泄郁火、化瘀滞。根据辨证选择大柴胡汤以泄肝胃郁热,柴胡清肝郁,配以黄芩、黄连泻肝热,枳实、大黄清胃郁、肠热。酌用生姜兼顾和胃,既顾护后天之本,又无败胃之虞。方中加入枳术丸健脾行滞消满;另加入水蛭粉,与酒军合用,为抵当汤之意,仝教授提出在糖尿病及代谢综合征的早期治疗中当“糖络并治”及在治疗过程中“全程通络”,以预防和治疗糖尿病并发症,其中酒军、水蛭粉、三七、丹参等都是很好的通络药物。四、中医病因病机患者,男,60岁。2007年7月5日就诊。1995年因“冠心病、高血压”于医院就诊,查空腹血糖升高,予中药控制血糖,效果尚可;1996年改服西药格列奇特缓释片;1998年更改为二甲双胍、阿卡波糖;2006年8月又改为瑞格列奈,早0.5mg,中1mg,晚1mg,服用至今,血糖控制理想,空腹血糖维持在5~6mmol·L-1。既往冠心病20年,1998年行冠状动脉搭桥手术;高血压病史40年,血压控制尚可。患者平素服用硝苯地平、氯沙坦、单硝酸异山梨酯、辛伐他丁、阿司匹林等药物。刻下症:口干、口渴,视物模糊,晨起心脏有压迫感,易汗出,腰酸,易患口腔溃疡,急躁易怒,纳眠可,二便调。6月21日查空腹胰岛素103.7pmol·L-1,1h胰岛素820pmol·L-1,2h胰岛素713.1pmol·L-1;空腹血糖7mmol·L-1,1h血糖13.3mmol·L-1,2h血糖9.9mmol·L-1;胰岛素抵抗指数为2.1;总胆红素30.1μmol·L-1,直接胆红素13.1μmol·L-1。血压:130/85mmHg,身高173cm,体重85kg。脉偏沉略滑。西医诊断:胰岛素抵抗。中医诊断:脾瘅。中医证型:肝胃郁热。处方:柴胡15g,黄芩30g,黄连30g,干姜6g,枳实9g,清半夏9g,生大黄3g,茵陈30g。水煎服,日1剂。二诊时,查空腹胰岛素88.7pmol·L-1,1h胰岛素329.7pmol·L-1,2h胰岛素397.4pmol·L-1;空腹血糖5.37mmol·L-1,1h血糖10.69mmol·L-1,2h血糖7.6mmol·L-1;胰岛素抵抗指数为1.7。患者已停降糖西药,血糖、血压控制理想,胆红素各项已恢复正常,症状均缓解。按:患者长期过食肥甘厚味,血糖升高日久,饮食不洁,损伤脾胃,脾为生痰之器,脾胃运化失常,痰湿内蕴,土壅木郁,日久化热,形成以食郁为先导的肝郁,郁久化热,形成肝胃郁热之证。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低。先采用HOMA2-IR软件计算胰岛素抵抗指数,在治疗一段时间后患者的胰岛素抵抗指数明显下降。仝教授认为肥胖2型糖尿病的病机演变经历了“郁、热、虚、损”四个阶段,郁热是早期的关键病机,以“食郁”为先导的“六郁”是对糖尿病第一阶段本质的阐释。“郁”发展至一定阶段必然“郁而化热”。结合舌象,患者辨证以肝胃郁热为主。大柴胡汤善清肝热而消胃肠积滞,治疗中以“釜底抽