儿童孟氏骨折的诊断与治疗

儿童孟氏骨折的诊断与治疗

孟之骨折是由一位名叫戈蒂亚-马其基亚的外科病理家贾瓦尼巴蒂亚命名的。是他最早在1814年,观察到2具尸体标本上的近端1/3尺骨骨折合并桡骨头前脱位外伤性损害,并予以描述。直到19世纪50年代后期发表大量的相关文章,Bado将孟氏骨折定义为桡骨头骨折或脱位合并近端或中段的尺骨骨折。现已扩展到桡骨头的多方向的脱位或骨折合并尺骨近端或中段骨折的复杂损伤。儿童陈旧孟氏骨折具体定义为外伤后超过多长时间为陈旧尚无统一具体时间,由于儿童生长发育特点,许多学者都倾向外伤后尺骨骨折愈合,桡骨小头仍脱位已失去保守治疗成功的可能就为陈旧孟氏骨折。近年来尽管有关儿童孟氏骨折报道有许多,国内外儿童医疗中心治疗方案的确定尚未达到统一,特别是对陈旧孟氏骨折治疗还有很大争议,交点问题集中在陈旧桡骨小头脱位。1新鲜治疗非织造材料据王承武依照发生率统计,儿童新鲜孟氏骨折约占四肢骨折脱位的第4位。虽属常见损伤,但有报道误漏诊率为16%～33%。在临床工作中,往往容易忽视桡骨头脱位,特别是儿童尺骨青枝骨折,弯曲型骨折,骨折线不明显时,只按一般简单骨折处理,未纠正尺骨弯曲畸形,未给予极度屈肘位固定使桡骨头复位,待去除外固定才发现桡骨头脱位,此时孟氏骨折已成陈旧,保守治疗不能成功。还有一些患儿当时有外伤史很轻,家长未给予重视未治疗,等发现肘前方有“疙瘩”脱位的桡骨小头,影响关节活动时才就诊,失去最佳治疗时间。儿童孟氏骨折与成人不同,儿童骨骼发育不成熟,很难判断肱桡关系。而尺骨骨折斜形及粉碎性的孟氏骨折,即便诊断明确、闭合复位满意后,于石膏固定过程中仍然有20%桡骨头发生再脱位。新鲜孟氏骨折手术治疗失败。无论何原因伤后未明确诊断和未得到及时、正确治疗,即演变为陈旧孟氏骨折。为了避免漏、误诊,标准的前臂全长正、侧位X线片获得很重要,无论在何位置桡骨小头中心连线都通过肱骨头中心2桡骨头复位的原因儿童陈旧孟氏骨折是以持续桡骨小头脱位、尺骨骨折畸形愈合为特征。“尺骨弓形征”指标准肘关节屈曲90°尺骨全长侧位X线片测量,尺骨鹰嘴与尺骨远端干骺端连线,尺骨干后缘中点距该连线的距离超过1mm。甚至有的学者认为只要尺骨弯曲度超过1mm可能表明前臂曾经受到严重损伤,有未查出的桡骨头脱位,是阻挡桡骨小头复位的重要原因。生长发育期的儿童与成人陈旧孟氏骨折病理改变不同之处就是生长潜力,长期的桡骨小头脱位,桡骨过度生长会出现尺、桡骨生长发育比例失调,尺骨弯曲畸形后相比正常的尺骨长度变短,两个原因决定了尺骨相对过度生长的桡骨而言变短,而不是真正尺骨发育障碍变短。桡骨小头的长期脱位失去了正常肱骨小头与其的匹配,会造成其本身的变形,头变大,凹陷变平,肱骨头发育变扁平,这些会对桡骨头解剖复位有影响。除骨性改变外,桡骨小头与肱骨小头间,上尺、桡骨形成的关节间嵌入纤维瘢痕组织,环状韧带、前脱位肘后关节囊的挛缩均是阻碍桡骨小头解剖复位的因素。了解了儿童陈旧孟氏骨折的病理特征,针对其特点,制定手术方案,就可以做到有的放矢,手术成功率大大提高。3治疗方法缺乏统一对儿童陈旧孟氏骨折治疗还有很大争议,如何成功治疗儿童陈旧孟氏骨折是多年来国内、外小儿骨科医生关注的问题,方法很多尚未统一。桡骨小头复位是治疗陈旧孟氏骨折成功标志。目前围绕陈旧孟氏骨折桡骨小头复位进行的手术包括:环状韧带重建术,尺骨截骨术,挛缩后关节囊松解,囊内容物清理术。3.1未断裂的环形韧带治疗陈旧孟氏骨折,重建环状韧带可使桡骨小头稳定。稳定的前提是桡骨小头达到同心圆复位,结合陈旧孟氏骨折病理改变,单靠环状韧带重建是不能得到的,这也是当今学者对环状韧带重建术治疗陈旧孟氏骨折质疑点。目前国内外学者对孟氏骨折后环状韧带损伤进行研究。国内慕明章等报道探查儿童孟氏骨折环状韧带均未断裂;马松立报道66例儿童孟氏骨折中44例出现“纽扣样”畸形,即为未断裂的环状韧带;Tan报道35例儿童孟氏骨折手术探查环状韧带均完整。但儿童陈旧孟氏骨折环状韧带情况如何,尚无学者具体描述,按照上述学者发现情况绝大多数无断裂,为什么还要重建?陈旧孟氏骨折病人未断裂的环状韧带发生何种改变,是不是成为阻挡复位的障碍呢?在行重建桡骨头复位稳定的过程中必须行环状韧带重建还有争议。具体环状韧带重建采用的方法也有许多报道,其目的就是稳定术中已经复位的桡骨小头。环状韧带重建采用的方法包括使用前臂筋膜、掌长肌腱、肱三头肌腱的外侧部分、肱三头肌腱中央部分、尺骨上钻孔筋膜条移植等稳定桡骨头的方法均有报道。尽管重建的方法不同,但许多学者随后在临床工作中发现,环状韧带松紧度对于生长发育期的儿童很难掌握,过松重建后会出现桡骨小头半脱位,过紧会影响前臂的旋转功能,同时远期会出现桡骨小头的瓶颈状改变。另外还有桡骨头再脱位,桡骨头缺血性坏死,上尺、桡骨融合、骨化性肌炎等的并发症。单纯行环状韧带重建,没有尺骨畸形的情况时,是可以采用的。在存在尺骨畸形时,提出陈旧孟氏骨折采用尺骨截骨矫正尺骨畸形加环状韧带重建术。3.2尺骨畸形非双侧钢板固定的并发症近年随着对儿童陈旧孟氏骨折治疗研究的不断深入,认识到儿童陈旧孟氏骨折不单是环状韧带损伤造成桡骨小头的脱位,还存在尺骨的病理改变,尺骨成角畸形愈合,长期桡骨脱位可导致尺、桡骨生长比例失调。很多学者针对尺骨病理改变,采用尺骨截骨术的方法治疗。尺骨过度矫正的观点是基于尺骨病理改变,桡骨头向前、向外侧脱位,随着尺骨畸形矫正后,脱位的桡骨小头去除了骨性阻挡而复位,同时骨间膜拉紧使复位后桡骨小头稳定,尺骨延长可降低肱骨、桡骨关节压力,降低桡骨小头坏死率。但是钢板固定有其一定的局限性,手术中需要预弯钢板,若是Ⅲ型孟氏骨折,除后成角,还要内成角,给术者手术操作增添难度,若角度不合适,就会出现再脱位、钢板松动等并发症。同时钢板固定还需要2次手术取出,术后需石膏固定至少4周。随着三维影像技术的发展对尺骨的畸形认识不断深入,认识到尺骨畸形不是单纯一个面的畸形,而是三平面畸形,单纯钢板固定会出现许多并发症,尺骨截骨后应用球面单臂外固定支架固定技术应运而生,Enter(2001年)报告2例,Hasler(2005年)报告15例,王玉昆(2008年)报告7例,曾裴(2012年)报告19例,均应用单臂外固定支架治疗。其优点是术中可三平面调整纠正尺骨畸形,达到桡骨小头复位目的,后续治疗调整,早期功能锻炼,免除2次手术。但是这种手术完成需要有丰富临床经验的医生完成,术后出现尺骨延迟愈合或不愈合,可能与球面关节固定中的微动有关,其他仍还存在再脱位等并发症。另外也有应用伊氏架外固定,缓慢延长尺骨达到桡骨小头复位目的,同时降低尺骨不愈合的发生率。3.3联合手术的原则桡骨小头切开复位,后关节囊松解,清除肱桡关节、桡尺关节内增生的纤维瘢痕组织,是陈旧孟氏骨折桡骨头复位成功不可缺少的,该手术去除了囊内阻挡复位的因素,对于尺骨截骨矫形后桡骨小头仍不能还纳复位患儿尤为重要。陈旧孟氏骨折治疗涉及到多关节,除大家关注的肱、桡关节复位,还应考虑上尺桡关节的复位,不是某一种简单手术能完成的,强调联合手术,个性化治疗是治疗儿童陈旧孟氏骨折的原则。术前正确评估,拍标准的双侧前臂全长正、侧位X线,必要时可行核磁检查弥补X线不显影的软骨成分病理改变,与