精神障碍培训课件

现状世界卫生组织调查显示：综合医院门诊未确诊的患者中20%-30%有精神心理问题各科确诊的患者中15%-20%属精神科问题全科医生、家庭医生的工作中：40%-60%的患者需要精神科处理第一页第二页，共60页。精神疾病增长10倍未来25年内心脏病、精神疾病等将成为人类的“头号杀手”第二页第三页，共60页。综合医院常见精神心理问题脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍某些药物引起中枢神经系统神经递质的改变躯体形式障碍心身疾病第三页第四页，共60页。精神心理问题常见主诉◆易分辨：幻觉、妄想、怪异行为◆不易分辨：以躯体不适为主诉，如：头昏、心慌、憋气、咽部异物感、腹胀、尿频、腹泻、各部位疼痛等等这些主诉临床检查不能证实第四页第五页，共60页。接触患者时注意事项耐心倾听：单独交流，拉家常式交流明确躯体症状的性质，躯体化症状与躯体疾病的关系与情感（抑郁）障碍的关系：原发、继发？与妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）相鉴别。第五页第六页，共60页。焦虑抑郁障碍与躯体共病焦虑抑郁心血管疾病脑卒中关节炎糖尿病帕金森病阿尔茨海默病肿瘤慢性疼痛消化系统老年人第六页第七页，共60页。糖尿病伴发抑郁障碍

抑郁障碍占9~27%

，当治疗糖尿病人的抑郁症状时，临床医生应当记住去甲肾上腺素能抗抑郁剂（TCAs，SNRIS等）能增加对胰岛素的阻抗而使糖尿病恶化。SSRIs能减少对胰岛素的抵抗性而使糖尿病控制的更好。第七页第八页，共60页。甲亢伴发抑郁障碍

30%的甲亢有重性抑郁障碍40%有焦虑障碍和惊恐发作严重病例需抗抑郁治疗（药物或ECT治疗）。第八页第九页，共60页。甲减伴发抑郁障碍

与甲状腺功能低下相关的抑郁症状可能对甲状腺替代治疗无反应常需要抗抑郁剂治疗第九页第十页，共60页。脑卒中伴发抑郁障碍

心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症，抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题。急性起病，功能障碍，社会功能受损，自我形象紊乱第十页第十一页，共60页。不同卒中抑郁发生率第十一页第十二页，共60页。脑卒中后抑郁表现及危害悲观缺乏积极性对康复无信心自卑自责自杀倾向平均住院时间延长康复效果不理想病死率增加3-4倍第十二页第十三页，共60页。脑卒中后抑郁治疗如果怀疑有卒中后抑郁，可尝试抗抑郁治疗曲唑酮、盐酸哌醋甲酯、西肽普兰和氟西汀都显示对PSD有效。长期大剂量治疗可使病情恢复。由于副作用较少，SSRIs是很好的选择。第十三页第十四页，共60页。帕金森氏病(PD)伴发抑郁障碍

在伴有抑郁障碍PD病人中，约一半符合抑郁障碍的诊断，略少一半符合心境恶劣的诊断（轻度抑郁）。第十四页第十五页，共60页。抑郁障碍与帕金森病共病抑郁障碍是帕金森病患者的常见共患病，甚至是部分患者的首发症状20%-60%第十五页第十六页，共60页。帕金森病伴抑郁治疗抑郁严重程度与文化背景及临床功能障碍有关。抗帕金森病药物可加重抑郁症状：包括金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴等。抗帕金森病药物可诱发精神病性症状。用SSRIS类药物治疗抑郁症状，帕罗西汀对伴发惊恐发作的抑郁障碍尤其有效。第十六页第十七页，共60页。帕金森病伴抑郁的治疗使用左旋多巴或卡比多巴-左旋多巴治疗期间，绝对禁用MAOIs。如果需要使用抗精神病药物，无锥体外副反应的氯氮平是首选的。注意观察其他不良反应。ECT可减轻PD的运动症状。第十七页第十八页，共60页。消化系统疾病抑郁障碍上腹部不适综合征、慢性胃炎、功能性消化不良：腹胀、腹痛、食欲差、打嗝(嗳气）呃逆、呕吐消瘦，便秘或腹泻或二者交替常被误诊为胆囊炎，胆石症，但用胆道疾病无法解释同时伴有的多部位疼痛和心理症状群药物治疗：SNRIS疗效明显第十八页第十九页，共60页。心血管疾病伴发抑郁障碍因胸痛或胸部不适、心悸、气短、窒息感

而行冠脉造影检查病人中，结果正常或接近正常占10%-40%，15%有惊恐障碍、27%有过重性抑郁障碍。抑郁障碍病人有更高的心血管疾病发病率和死亡率，这可能与高血压、糖尿病及吸烟比率高----这三种因素已被认为是冠状动脉疾病和/或心梗的危险因素。第十九页第二十页，共60页。心脏病患者心理反应关注自己、依赖丧失自尊，担忧爱的丧失害怕失去活力和性欲，对死亡恐惧高水平躯体察觉症状，过分关注心跳感、胸痛或心悸等主观体验，导致疑病性回避行为，增加门急诊就诊次数。第二十页第二十一页，共60页。心血管病中抑郁障碍抑郁障碍和心血管疾病在很多方面相互联系，是一般人群和各种医疗领域中最常见的疾病。躯体症状（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障碍的显著特征当心血管疾病和抑郁障碍同时发生的时候，医师更倾向于诊断和治疗心脏疾病第二十一页第二十二页，共60页。心血管病中的抑郁障碍心脏冠脉搭桥术的病人40%-50%术前或术后出现焦虑和抑郁症状。抑郁和焦虑障碍不是心脏外科的绝对禁忌症。手术前使用药物和心理干预能帮助病人为手术做好准备。第二十二页第二十三页，共60页。心血管病人中抑郁障碍治疗TCAs和MAOIs：副反应明显，包括体位性低血压、心动过速、传导障碍、心律失常。SSRIs：不仅可显著改善抑郁情绪和焦虑症状，也可改善心功能。

也可减少抑郁症病人出现血栓的可能性。可逆性MAOI几乎没有心血管副反应,可以安全地使用(吗氯贝胺)非药物治疗：心理、物理治疗。第二十三页第二十四页，共60页。心血管药物和抑郁症状抗高血压药：利血平增加抑郁风险；利尿药物可引起电解质紊乱，产生类似抑郁障碍表现，尤其在老年人中。

降脂药：他汀类和消胆胺，已出现抑郁症状。抗心律失常药物：利多卡因和奎尼丁经常引起焦虑和激越。第二十四页第二十五页，共60页。心血管疾病药物的精神症状地高辛-----幻视（物体边缘黄晕）、谵妄、抑郁利多卡因-----激越、谵妄利血平、可乐定、氟桂嗪-----抑郁胺碘酮-----继发于甲状腺作用的情绪障碍利尿药物------引起电解质紊乱，可产生类似抑郁障碍的表现，尤其在老年人中易发生钙离子通道阻滞剂-----与增加自杀危险有关降脂药（普伐他汀和消胆胺）-----抑郁第二十五页第二十六页，共60页。肿瘤伴发抑郁障碍精神科诊断的癌症病人，15%有重性抑郁障碍。一些伴有抑郁症状的癌症患者，虽然不完全符合重性抑郁症的诊断，但抗抑郁剂治疗后生活质量明显改善。癌症化疗药物的使用，包括氨甲喋呤、碱化物（如decarbazine、长春新碱、天冬酰胺酶、盐酸甲基苄肼和干扰素），与抑郁症状相关。第二十六页第二十七页，共60页。肿瘤患者抑郁障碍的干预全程心理支持非常重要，激发病人对良好治疗结局的希望。医生保持积极态度，把病人当作一个活生生的人而不是致命疾病的幸存者来治疗。癌症病人大多数对TCAs有较好的耐受性，可基于副反应选择用药。SSRIs和SNRIs也有疗效，且比TCAs有更少的副作用。第二十七页第二十八页，共60页。肿瘤患者抑郁障碍的干预氟西汀和甲基苄肼相互作用，间隔5周氟西汀可抑制食欲及一过性的体重下降。精神兴奋剂（如右旋苯丙胺、盐酸哌醋甲酯和匹莫林）在低剂量时，治疗抑郁症状有效，且亦可减轻吗啡的镇静作用。第二十八页第二十九页，共60页。慢性疼痛与情绪障碍慢性疼痛伴焦虑情绪发生率24.4%～57.4%慢性疼痛伴抑郁情绪发生率17.8%～92.4%抑郁情绪和疼痛相互影响，可形成恶性循环，即疼痛→抑郁情绪→痛阈降低→疼痛加重→严重抑郁情绪药物治疗：SNRIS疗效明显第二十九页第三十页，共60页。老年抑郁障碍情绪低落；思维迟缓；精神活动性抑制患慢性躯体疾病老年抑郁患者是没有慢性躯体疾病的3倍老年抑郁自杀率比较高自杀和自杀企图有50%-70%继发于抑郁症第三十页第三十一页，共60页。老年抑郁的生理特点器官功能衰退而发生生理变化心、脑、肝、肾、骨骼、肌肉……同时患多种慢性疾病，健康状态常受威胁脑组织结构变化造成认知缺陷严重认知障碍老人发生抑郁是正常老人的18倍中枢神经系统生物化学改变第三十一页第三十二页，共60页。老年人心理特点社会角色淡化心理好强，但体能下降，心有余而力不足常忍受各种慢性疾病折磨孤独、缺乏交流社会生活面狭隘第三十二页第三十三页，共60页。老年抑郁的高发人群女性:生活坎坷，经历复杂身患慢性疾病长期失眠者经历应激生活事件者身体/器官功能衰退者与社会隔绝者第三十三页第三十四页，共60页。老年抑郁障碍患者治疗现状生活质量社会和躯体功能治疗依从性自杀和其他死亡风险患者因抑郁感觉耻辱感患者及家属认为抑郁是年龄老化的正常反应诊断率低治疗率低第三十四页第三十五页，共60页。老年抑郁障碍治疗需考虑因素生理特点：使其对药物的认知功能损害更为敏感既往治疗史：尤其是既往有效的治疗史伴发其他躯体和精神疾病不良反应药物相互作用对治疗的依赖性老年人心理、社会因素复杂、重视个人意愿第三十五页第三十六页，共60页。69%躯体症状31%其他综合医院焦虑抑郁患者的主诉一项研究显示，抑郁症患者中躯体症状占69%

患者就诊的唯一原因是躯体症状另一项研究显示，76%

抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现”(躯体主诉)第三十六页第三十七页，共60页。

身体各个系统的症状都会出现，但各种检查发现不了任何阳性结果。病人反复求医，反复陈述躯体症状，不断要求医学检查，无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再解释。躯体形式障碍第三十七页第三十八页，共60页。惊恐障碍----类似心脏病发作突然发作心慌胸闷气短、大汗淋漓、全身紧张害怕颤抖等伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果为特征的一种急性焦虑障碍。大多数患者有一种莫名其妙的恐惧、发疯感、崩溃感、好象死亡将来临或是严重心脏病发作极度紧张，但心脏各项检查基本正常。经常担心“心脏病”发作回避一些活动，如不愿单独出门或在家，不愿到人多的场所，不愿乘车旅行等严重影响正常生活。第三十八页第三十九页，共60页。抗抑郁药物治疗原则一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目标是减少症状、减少残疾和痛苦，从好的方面影响内科疾病的自然病程。抗抑郁剂可能对任何类型的抑郁障碍都有效。注意抗抑郁剂同治疗内科疾病药物间的相互作用西酞普兰对P450酶影响最小，几乎没有药物配伍禁忌第三十九页第四十页，共60页。抗抑郁药物治疗原则如果认为某种药物或药物间相互作用引起了抑郁症状，通过停药就能解决。权衡继续服药的益处和潜在的危险决定是否停药。如果因为无法进行有效的药物选择而不能换药，可考虑加用一种抗抑郁剂。第四十页第四十一页，共60页。抗抑郁药物治疗原则如果抗抑郁剂必须停用，剂量应在至少一个月内减完。突然停药可导致抑郁症状或抑郁复发----递增递减SSRIs、MAOIs、TCAs

停药可伴发流感样症状，精力下降、

厌食、头痛、意识混乱、晕眩、感觉异常及轻躁狂特征。单独使用抗抑郁药时警惕躁狂发作。第四十一页第四十二页，共60页。SSRI对CYP酶的抑制作用第四十二页第四十三页，共60页。

分类

药物MAOI（单胺氧化酶抑制剂）苯乙肼、超苯环丙胺、氯贝胺TCA（三环类）丙咪嗪、阿米替林、多虑平SSRIs(5-HT再摄取抑制)氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰SNRI(5-HT和NE再摄取抑制）文拉法辛、度洛西丁NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂）曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再摄取抑制剂）瑞波西汀抗抑郁药分类（机制）第四十三页第四十四页，共60页。抗抑郁剂选择

选择

药物轻、中度抑郁SSRIS、SNRIS、多虑平等重度抑郁SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等焦虑激越者曲唑酮、阿米替林、马普替林、多虑平，也可选用文拉法辛和SSRIS辅以BZD强迫症状者可用SSRIS、氯丙咪嗪不典型抑郁吗氯贝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等伴性功能障碍者米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等乏力疲乏迟滞者选用SSRIS等镇静作用较弱的药物和TCAS中的丙咪嗪睡眠障碍者曲唑酮、米氮平、米安舍林、阿米替林、多虑平第四十四页第四十五页，共60页。抗抑郁剂常见不良反应选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明。主要不良反应包括恶心、焦虑、失眠、静坐不能、性功能障碍；停药过快可见撤药综合征；第四十五页第四十六页，共60页。抗抑郁剂常见不良反应5HT/NE再摄取抑制剂（SNRIS）：文拉法辛即释剂（博乐欣）和缓释剂（怡诺思）、度洛西丁。主要不良反应有头晕、过度镇静、口干、出汗、乏力、性功能障碍（阳萎、射精）；高剂量（超过225～300mg·d-1）时对血压有影响第四十六页第四十七页，共60页。抗抑郁剂常见不良反应三环类抗抑郁药（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。主要：心血管系统症状、中枢和周缘抗胆碱能样症状、双相障碍患者转躁等。单胺氧化酶抑郁制剂（MAOIS）：MAO-A选择性、可逆性抑制剂吗氯贝胺。毒性较小；注意与药物、食物的相互作用和换药时的清洗期。第四十七页第四十八页，共60页。抗抑郁剂常见不良反应去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺阻断剂（NaSSA）：米氮平主要不良反应为过度镇静、头晕、体重增加，应注意监测血象其他：曲唑酮、米安舍林第四十八页第四十九页，共60页。抗焦虑药的选择苯二氮卓类药物治疗GAD的疗效已被证实，但其安全性问题需要关注，特别是在老年患者中，苯二氮卓类药物长期使用(≥2个月)易产生药物依赖性，建议使用不超过2-4周不被推荐作为GAD治疗一线用药第四十九页第五十页，共60页。选择有合理适应症药物：

盐酸帕罗西汀

全面抗抑郁抗焦虑创伤后应激障碍广泛性焦虑社交焦虑强迫症惊恐障碍抑郁障碍疾病帕罗西汀氟伏沙明氟西汀舍曲林西太普兰第五十页第五十一页，共60页。非苯二氮卓类药物系5-HT受体的部分激动剂各种神经症所致的焦虑状态躯体疾病伴发的焦虑状态多虑平：副反应明显，耐受性差盐酸丁螺环酮片第五十一页第五十二页，共60页。抗焦虑药物不良反应口干视力模糊便秘排尿困难头晕头痛第五十二页第五十三页，共60页。服药抗焦虑抑郁药物注意事项定时定量禁止擅自配伍用药服药期间禁止从事高危活动：骑摩托车、