齐鲁医学冠心病康复与二级预防四

12021/9/30冠心病的康复和二级预防河南省胸科医院赵杰娉22021/9/30主要内容冠心病治疗的新挑战运动耐量指导康复多层次心脏康复32021/9/30介入治疗发展迅速我国冠心病介入治疗统计数据PCI总例数霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，201342021/9/30PCI+最佳药物治疗后1年

仍有34%的患者有心绞痛发作N=2287，PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛。最佳药物治疗：抗血小板治疗+抗缺血治疗(长效美托洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨醇单药或联合)+赖诺普利/缬沙坦+强化降胆固醇治疗BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-1652021/9/30PCI/CABG+最佳药物治疗后

10年死亡风险仍超过30%随访时间（年）无事件生存率N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-111262021/9/30即使经过最佳治疗，冠心病的管理仍有许多挑战BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356;1503-16RezendePC,etal.ThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-123.JAMA.1997;277(9):715-214.马俊等.中国公共卫生.2010;26(5):555-5565.ThorsonAI.AmJGeriatrCardiol.2003;12(1):38-4072021/9/30

药物和介入治疗之外，我们还能做什么？82021/9/30(1)生活方式的改变(2)双心健康(3)循证用药(4)生活质量的评估与改善(5)职业康复冠心病康复与二级预防的具体内容包括:

中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，201392021/9/30冠心病康复与二级预防的最终目标

是让患者回归家庭、回归社会。中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013102021/9/30完整的冠心病防治管理

应尽可能涵盖从“病”到“人”全面治疗冠心病治疗预后生活质量心理健康职业康复症状112021/9/30冠心病治疗的新挑战运动耐量指导康复多层次心脏康复122021/9/302010欧洲心脏康复与二级预防指南

运动耐量是指导康复的重要工具2010欧洲心脏康复与二级预防指南PiepoliMF,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2010;17:1–17132021/9/30运动耐量“运动耐量”贯穿冠心病治疗的的始终症状预后生活质量心理健康回归社会运动耐量的提高与心绞痛发作频率下降伴随发生冠心病患者每增加1个Mets，死亡风险下降34%运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量的各个方面冠心病患者抑郁的发生于生活自理程度(运动能力)相关，自理程度越低，抑郁发生越高142021/9/30何为运动耐量？运动耐量指机体所能达到/承受的最大运动最大运动包含两方面的含义：一是运动时长，二是运动强度，运动强度是最常用的运动耐量衡量指标运动时长在临床研究中用至ST段压低1mm的时间、至心绞痛发作的时间、总运动时间等指标衡量运动强度越大则每公斤体重每分钟消耗的氧气量越大，一般以代谢当量（METs)来衡量GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.152021/9/30运动耐量由哪些器官的功能决定运动耐量心脏泵血能力肺换气能力骨骼肌运动能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322162021/9/30运动耐量(强度)如何测量？运动耐量可以通过运动负荷试验测量得出，常用METs来衡量。运动负荷试验又可分为心电图运动负荷试验及心肺运动试验，可为运动平板或踏车。当携带气体分析系统时（心肺运动试验），可以根据峰值耗氧量，除以3.5，计算得出未携带气体分析系统时（心电图运动负荷试验），可根据运动平板试验的坡度和速度间接估算得出METs：代谢当量，是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs的活动强度相当于健康成人坐位安静状态下代谢的水平，即3.5mlO2/kg/min172021/9/30METs：代谢当量代谢当量，是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs的活动强度相当于健康成人坐位安静状态下代谢的水平，即3.5mlO2/kg/min182021/9/30如果无运动负荷试验条件，6分钟步行试验或代谢当量活动问卷可作为参考

6分钟步行试验：评估心功能的重要指标，主要用于慢性心衰患者、心肌缺血患者和慢性肺部疾病患者心功能的评价.研究显示：对于中-重度心脏、肺部疾病患者，六分钟步行距离可以精确预测METs值，其公式为：METs=(4.948+0.023*平均6分钟步行距离)/3.5192021/9/30研究显示：冠心病患者运动耐量显著下降40-60%1.GrigaliunieneA,etal.HellenicJCardiol.2013;54:107-1182.KinnardDR,etal.JAmCollCardiol.1988;12(3):791-7963.GiullauriaF,etal.EurJPrevCardiol.2012;19(6):1410-194.RedfieldMM,etal.JAMA.2013;309(12):1268-77202021/9/30运动耐量下降

是冠心病患者生存质量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6运动耐量高低仅能自我照顾维持基本日常活动进行社交活动生活基本不受影响>7METs5-7METs3-5METs<3METs吃饭、穿衣、洗漱、剃须、轻家务、伏案工作、站立、缓慢步行正常步行、慢速爬楼、普通家务活儿、夫妻性生活、交谊舞、乒乓球快走、慢跑、爬楼、搬运重物、铲土、锯木、羽毛球、滑雪、旅游登山、跑步、攀岩、足球、干农活、林业工作、较重的挖掘工作212021/9/30运动耐量是冠心病患者预后的最强预测因子N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801222021/9/30运动耐量高的患者，具有更好的生活质量N=49，心力衰竭患者，应用SF36量表评估患者生活质量，平板试验评估患者运动耐量，研究运动耐量对患者生活质量的影响。结果显示，运动耐量高的患者，具有更好的生活质量ChiiJeng,etal.QuelityofLifeResearch.2004;13:925-932***p<0.0121%45%232021/9/3024N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，2534例正常人群。平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响。MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801运动耐量每增加1个MET，总死亡率风险下降12%相对死亡风险正常人群心血管疾病人群运动耐量五分位2021/9/3025运动耐量每提高1MET，死亡风险下降28%600例冠心病患者，接受12周心脏康复治疗，之后平均随访1603天，评估心脏康复前后患者运动耐量与预后的关系FeuerstadtP,etal.ClinCardiol.2007May;30(5):234-82021/9/30康复对运动耐量的影响：病例分享来源：王乐民，心脏运动康复262021/9/30冠心病治疗的新挑战运动耐量指导康复多层次心脏康复272021/9/30现代心脏康复

通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标现代心脏康复：通过个体化康复程序，提高和维持心血管健康，并达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态。中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275胡大一.心脏康复:它山之石,可以攻玉[J].中华高血压杂志,2015.282021/9/3029运动康复的发展历程Herrick首次描述急性心肌梗死(AMI)，并提出AMI后卧床休息2个月Mallory病理研究发现，心肌梗死瘢痕形成的过程需6-8周，故建议AMI后严格卧床6周Wenger首次发表以运动疗法为基础的AMI康复方案，得到美国心脏学会的肯定Levine开始主张对AMI解除严格卧床，并陆续有学者开始对AMI尝试运动疗法杨祖福.心脏康复理论与实践.2008;14(4):301-302形成以运动康复为核心的心脏康复方案1912年1939年40-50年代1973年80-90年代2021/9/301.CrimiE,etal.NatRevCardiol.2009,6(4):292-300.2.FletcherGF,etal.Circulation.1996,15;94(4):857-62运动治疗是心脏康复不可或缺的一部分运动训练可以直接或间接作用于心血管系统，对机体氧、血管内皮功能、自主神经平衡、凝血系统和炎症状态均有不同程度的改善。302021/9/30院内康复期院外早期康复（门诊康复）院外长期康复期康复“三步曲”入院即刻开始出院后1-6个月，康复核心期！维持已形成的健康生活方式和运动习惯中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013312021/9/30运动处方制订：FITT原则Frequency（频率）Intensity（强度）Time（时间）Type（种类）运动强度与患者安全密切相关。322021/9/30运动种类（T）：有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动运动时间（T）：30～90分钟，包括准备、训练、放松运动时间运动频率（F）：每周3～5次为最佳运动强度（I）无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈峰值耗氧量：峰值耗氧量50%一80%（多为70%-80%）心率计算：（最大心率-静息心率）*0.5-0.7+静息心率靶心率法：静息心率+20-30次/分BORG指数：11-13级轻松---稍有疲劳感运动处方332021/9/30Borg指数心肺运动试验找到无氧阈342021/9/30有氧运动准备活动即热身运动，采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟训练阶段时间：20-40分钟频度：每周3-5次强度：中等强度达目标心率种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等放松运动，5-10分钟352021/9/30阻抗运动及其他训练阻抗训练：用力时呼气，避免憋气阻抗运动的时期选择：PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行每次8-10个肌群，每周2次方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次训练小结有氧运动是基础：行走、慢跑、骑自行车，健身房的跑步机、单车等。连续或间歇运动改善运动耐量阻抗运动、柔韧性运动是补充：增强骨骼肌力量，改善关节灵活性。阻抗运动并非每次锻炼均需进行，2-3次/周即可。健康人锻炼健身也依以上步骤进行，大同小异。372021/9/30运动处方再举例内容：遵循FITT原则效果：运动强度4.2公里/小时6.3公里/小时8.1公里/小时活动耐量增加，靶心率下降。382021/9/3039↑运动能力↑内皮功能↑坚持预防治疗↑缺血预适应↑纤溶↓心血管危险因素↓交感神经张力↓炎症↓血栓形成心血管病患者，运动训练的重要获益包括：2021/9/30冠心病患者的日常生活指导驾车：病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动乘坐飞机心脏事件2周，无并发症性生活恢复时间通常建议患者出院2-4周后可以重新开始性生活

PCI术后患者出院后1周，CABG术后6-8周评估方法患者在10-15秒钟之内爬完20步楼梯没有出现呼吸急促、胸痛等其他症状，每分钟心跳与安静时相比增加不到20-30次心脏负荷试验最大心脏负荷大于5个代谢当量备硝酸甘油工作指导根据运动负荷试验结果，指导患者回归工作药物处方

——心脏康复的基石国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013412021/9/30抗血小板药物若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80～100mg／d，CABG后应于6h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替。接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服替格瑞洛90mg／d、2次／d。中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013422021/9/30Clopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-UpP=0.00009†N=12,562012*Inadditiontootherstandardtherapies.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed.2001;345:494-502.CURE研究：氯吡格雷降低20%相对风险Overall

RelativeRisk

Reduction20%432021/9/30PLATO研究：替格瑞洛降低STEMI患者总死亡率442021/9/30β受体阻滞剂和ACEI／ARB

若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用B受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013452021/9/30β受体阻滞剂与运动耐量文献药物患者，人数治疗时间运动时长运动强度GiardiniA.20071卡维地洛心衰，n=812个月显著增加^不增加*NorozK.20072比索洛尔右室功能障碍，n=33长期无数据不增加*ConraadsVM.20123奈必洛尔心衰，n=1166个月不增加#不增加*GullestadL.20014美托洛尔心衰，n=9412个月无数据不增加*DetryJM.19945普萘洛尔心绞痛，n=783个月显著增加#无数据SavonittoS.19966美托洛尔心绞痛，n=1286周显著增加#无数据^评估指标：总运动时间；#评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：峰值耗氧量；β受体阻滞剂可以增加运动时长，但不增加运动强度462021/9/30他汀类药物

若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和(或)LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。

目标：LDL-C降至1.8mmol/L或降幅达50%。中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013472021/9/30联合曲美他嗪（万爽力），患者运动耐量显著增加24%1.4METsManchandaSC,etal.Heart;1997;78:353-357N=64，稳定性心绞痛患者，在地尔硫卓基础上加用曲美他嗪20mgtid或安慰剂，治疗4周。治疗结束时，曲美他嗪组患者运动耐量显著增加1.4METs，安慰剂组患者运动耐量无显著变化P<0.05曲美他嗪482021/9/3049联合曲美他嗪，患者最远步行距离增加23%VitaleC,etal.PharmacolRes.2001;63(4):278-83N=100，外周动脉疾病且跛行患者，随机接受安慰剂或曲美他嗪治疗3个月，通过平板试验评估患者最远步行距离P<0.001曲美他嗪曲美他嗪可作为辅助治疗或传统抗缺血治疗药物不能耐受时的替代治疗。中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，20132021/9/30心理处方

心血管疾病相关症状晕厥血压高心动过速胸闷、胸痛气急、气短呼吸困难、头晕、头痛睡眠障碍过度担心悲观厌世焦虑/抑郁障碍相关症状

心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。“双心”治疗尤为重要。502021/9/30心理处方应包括情绪管理和睡眠管理详细询问病史做相关心血管病检查进行躯体化症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估；已确诊心血管病的患者，首先调整心血管病药物治疗，控制心绞痛、心衰如果精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显造成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效，是否需加药或换药512021/9/30营养处方

膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一

医学营养治疗作为二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和死亡率，且经济、简单、有效、无副作用

心血管医生有必要了解一般的营养膳食原则，以给予患者初步指导522021/9/30营养处方热量摄入应与能量消耗平衡

I(C)（通过体力活动等）避免体重增加

I(C)选择健康的食品：

I(C)食物多样化；低盐食品；地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品；饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的30%以下，其中饱和脂肪含量1/3以下；避免：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-17532021/9/30戒烟处方（患者教育）中（每日11-20支烟）、重度（每日大于20支烟）吸烟者发生心血管事件的风险是不吸烟者的3倍甚至更多

心肌梗死后继续吸烟可增加1年内心绞痛发生率以及降低生活质量。

戒烟是最简单也最困难的处方。KondoT,etal.CirculationJournal,2011,75(12)BuchananDM,etal.Circulation,2015542021/9/30是否非常好是否愿意在接下来一个月开始戒烟？提供强烈的个性化戒