血管外科疾病 完整版

血管外科疾病Vascular&EndovascularSurgery血管和腔内血管外科“逻辑”应用于医疗工作：逻辑（logic）：又称理则、论理、推理、推论，是有效推论的哲学研究。（维基百科）---深入思考、分析问题逻辑通常可分为三个部份：归纳推理、溯因推理和演绎推理。为什么要重视“逻辑”？GRE、GMAT、LAST、USMLE（Step1、2、3）深刻认知：成为一个学科、一种疾病的专家必备如何把“逻辑”用于医疗工作？学习知识：演绎、归纳推理临床诊断：溯因推理治疗方案：二者结合（辩证分析）血管外科疾病?周围血管动脉硬化性疾病动脉瘤样疾病多发性大动脉炎动脉系统疾病静脉系统疾病其它下肢动脉硬化闭塞症，ASO

血栓闭塞性脉管炎，TAO

急性动脉栓塞急性动脉血栓形成颅外颈动脉疾病，ECAO

肾动脉硬化性狭窄，ARAS

胸腹主动脉瘤，TAA

肾下型腹主动脉瘤，AAA

主动脉夹层动脉瘤，ADAMarfan’sSyndrom

周围血管动脉瘤内脏血管动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤

单纯性大隐静脉曲张下肢深静脉瓣膜功能不全血栓性静脉炎下肢深静脉血栓形成肺栓塞先天性静脉畸形肢体肥大综合征（K-T综合征）原发性颈静脉扩张症下肢静脉系统疾病布加综合征&门脉高压症静脉压迫综合征血管瘤样疾病

上腔静脉综合征下腔静脉综合征髂静脉压迫综合征（Cockettsyndrome)

毛细血管性血管瘤海绵壮血管瘤蔓状血管瘤，等

膕动脉压迫综合征糖尿病足雷诺氏征，等动静脉系统均涉及的疾病血管损伤动静脉瘘肠系膜血管疾病

急性肠系膜上动脉血栓形成急性肠系膜静脉血栓形成慢性肠系膜动脉硬化闭塞腹腔动脉压迫综合症

先天性动静脉瘘先天性动静脉畸形后天性动静脉瘘周围动静脉瘘胸廓出口综合征其它，如血管畸形

四肢血管损伤颈部血管损伤胸腹部大血管损伤生理、解剖---血管的功能：动脉供血静脉回流逻辑推理“血管疾病”：病因病生理：动脉；静脉临床表现：无法供血、回流：狭窄性疾病出血：动脉瘤、外伤治疗目的：恢复供血、回流去除出血风险手段？。。。。。。内容：周围血管疾病：原发性下肢浅静脉曲张（掌握）下肢深静脉血栓形成（熟悉）血栓闭塞性脉管炎（掌握）动脉硬化闭塞症（熟悉）下肢动脉栓塞（熟悉）血管外科技术其他血管外科疾病和血管操作技术：颈动脉硬化和脑卒中动脉瘤肝静脉、门静脉回流障碍---布加综合征、门静脉血栓动脉供血障碍静脉回流障碍静脉回流障碍解剖深静脉大隐静脉小隐静脉交通静脉下肢静脉解剖深静脉大隐静脉小隐静脉交通静脉生理，病生理功能？特点？（瓣膜；直立）问题？下肢静脉功能：收集下肢静脉血，逆重力回心房瓣膜方向：浅静脉（少）：自下往上深静脉（多）：自下往上交通静脉：自浅往深血流速度：慢血管口径：较动脉粗下肢静脉特点：瓣膜失功能浅静脉：下肢静脉曲张VaricoseVein，VV深静脉：下肢静脉功能不全阻塞浅静脉：静脉炎深静脉：深静脉血栓DeepVeinThrombosis，DVT下肢静脉疾病下肢静脉曲张（VaricoseVein，VV）解剖深静脉大隐静脉小隐静脉交通静脉下肢静脉曲张（VaricoseVein，VV）

病因

：

影响因素?---增加静脉压?---破坏瓣膜?---促进发展

20%的成人患有静脉曲张

发病率随年龄增加而增加（站立）家族易感性：约75％的曲张由基因决定先天静脉瓣缺如机械作用或激素引起静脉壁薄弱肥胖妊娠

流行病学、病因

：

临床表现，并发症：淤血，炎症表现并发症表现症状体征辅助检查N=67186Frequencyofsymptomsinthesurveypopulation%SubjectswithsymptomE.Rabe,J.-J.Guex,A.Puskas,A.Scuderi,F.FernandezQuesada,TheVCPCoordinators.EpidemiologyOfChronicVenousDisordersInGeographicallyDiversePopulations:ResultsFromTheVeinConsultProgram.InternationalAngiology2012;31:105-115.非典型症状出血

血栓性静脉炎

皮肤色素沉着湿疹脂性硬皮病静脉性溃疡

临床表现，并发症：

静脉曲张检查法

：缓解症状解决淤血解决曲张（姑息？根治？）处理并发症

治疗：

保守治疗：药物；医用弹力袜

小切口内翻式剥脱加硬化治疗或点式剥脱电凝化（疼痛，类似硬化）激光化（膝下病变）单纯硬化治疗易复发

静脉曲张的治疗：激光治疗VVs深静脉血栓和肺栓塞（DeepVeinThrombosis，DVT&PulmonaryEmbolism，PE）>30%的大手术后患者可能发生DVT

Virchows三联征

血流缓慢

血管壁损伤

高凝状态DVT好发部位：腓肠肌血管20%肌间静脉血栓可能蔓延为近端静脉血栓

近端DVT可能会有10%的肺栓塞危险

深静脉血栓形成,DVT深静脉血栓和肺栓塞（DeepVeinThrombosis，DVT&PulmonaryEmbolism，PE）

>40岁以上

孕/雌激素

创伤

大手术

感染

恶性肿瘤

以前患过DVT/肺栓塞

高凝状态

冷纤维蛋白原症

静脉曲张

高危因素:

腓肠肌疼痛

肢体肿胀

发热Homans’test阳性

临床表现：

危害：？？？

多普勒超声

～98%特异性

～检查者依赖

顺行静脉造影

～95%特异性

～有创

检查：

物理方法

医用弹力袜

循环驱动器

早期下床活动药物方法：抗凝低分子肝素注射

口服抗凝：华法林；新型抗凝药物

副作用:Haemorrhage/Heparin-inducedthrombocytopaenia手术：取栓；介入导管溶栓（急性期）

治疗

：

虽充分抗凝，但仍反复静脉血栓形成

近端DVT，且患者抗凝禁忌The9thACCP并不推荐!

下腔静脉滤器:

发生在10%-20%有近端DVT的患者中

死亡率约5%

肺栓塞（PE）

呼吸困难

胸痛

气促

心动过速

咯血

临床表现:

同位素通气/灌注扫描(V/Q)CT肺动脉成像

检查

吸氧:面罩/气管插管IV肝素:5000-10000ustat+1000u/hr(basedonAPTTR)5-10days,华法林治疗3月

溶栓or外科手术(肺动脉切开取栓)仅限于发生急性右心衰的大块血栓

治疗内容：动脉供血障碍静脉回流障碍周围血管疾病：原发性下肢浅静脉曲张（掌握）下肢深静脉血栓形成（熟悉）血栓闭塞性脉管炎（掌握）动脉硬化闭塞症（熟悉）下肢动脉栓塞（熟悉）血管外科技术其他血管外科疾病和血管操作技术：颈动脉硬化和脑卒中动脉瘤肝静脉、门静脉回流障碍---布加综合征、门静脉血栓解剖（腹主动脉）髂总、髂外、髂内动脉股总、股深、股浅动脉腘动脉胫前、胫后、腓动脉足背动脉，足部动脉弓下肢动脉生理功能：输送动脉血---营养和氧气动脉阻塞的病理、病生理（血供障碍）：动脉自身原因：炎症（免疫）：血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎动脉硬化非动脉自身原因：栓塞（血栓、瘤栓、感染性栓子）外压外伤医源性（动脉瘤的病理、病生理）动脉功能：慢性缺血下肢血栓闭塞性脉管炎（越来越少）下肢动脉硬化性闭塞症（发病率逐渐升高）多发性大动脉炎急性缺血急性下肢动脉栓塞慢性缺血合并局部急性血栓形成动脉缺血的表现和疾病：

主要临床表现患肢发冷

麻木疼痛间歇性跛行动脉搏动消失肢体组织营养障碍趾或足发生溃疡或坏疽

一、下肢动脉硬化闭塞性疾病（ASO）

发病率：美国38~82岁人群中，发病率为2.2%；

55~70岁人群中达17%

国内尚无精确发病率报告出现症状10年时有12%病人需要截肢出现静息痛后，5年生存率31%、10年生存率仅13.7%

FontaineClassificationofChronicLegIschaemia

Stage1AsymptomaticStage2IntermittentclaudicationStage3IschemicrestpainStage4Ulceration+/-gangrene

多普勒超声

CTAMRA血管造影

检查：治疗方法手术：人工血管或自体大隐静脉搭桥内膜剥脱介入：单纯球囊扩张PTA加支架其它：如超声消融,激光再通等保守治疗药物规律锻炼治疗终极目的：保全肢体功能，改善生活质量改善生活质量；解决紧急状况；争取侧枝循环形成的条件和时间增加手术通畅率促进侧枝循环形成ASO的手术治疗：长段病变者，主-髂动脉人工血管重建的通畅率高于腹股沟下血管重建

5年通畅率为80%~95%ASO的手术治疗：膝上动脉重建中人工血管与自体静脉通畅率相近

~

膝上股-膕动脉人工血管移植的3年通畅率70%~80%~膝下3年通畅率仅30%左右

ASO的手术治疗：腹股沟以下的动脉转流，各种移植材料中自体静脉通畅率最高

~

大隐静脉膝下转流（静脉反转或原位转流）3年累积通畅率为60%~80%~5年通畅率50%~75%，为远端病变行膝下动脉重建术的首选方案

ASO的介入治疗狭窄病变的PTA＋支架

ASO的介入治疗

ASO的介入治疗

ASO的其他治疗措施：截肢

~60%~80%的病人通过下肢动脉重建达到保肢和降低截肢平面的目的。

~

适应症：下肢坏疽合并糖尿病（常发生在膕动脉三个分支全部闭塞的患者）以及ASO基础上远端血管继发血栓时

~

合理选择截肢平面是创口愈合的关键因素Tibialtuberosity10cm2/31/3

ASO的其他治疗措施：干细胞移植

~通过采用自体骨髓或外周血干细胞进行下肢缺血肌肉局部注射或经下肢动脉导管注射的方法治疗下肢缺血性疾病，特别是合并糖尿病的下肢缺血，能够达到避免截肢或降低截肢平面的目的

~

国内报告两种方法保肢率分别为77.8%和94.1%，总的疼痛缓解有效率分别为76.5%和93.3%ASO的其他治疗措施：基因治疗

~

临床初步实验显示VEGF诱导血管生成，促进侧枝循环建立，提高踝肱比，减轻静息痛、促进缺血性溃疡的愈合

~但基因转染效率低等因素影响其进一步的应用其他

~激光血管成形

~超声消融术,等

~疗效待进一步证实病因：寒冷，自身免疫，吸烟病生理：小动脉炎、血栓形成、闭塞临床表现年龄、性别（青年男性）肢体表现病因表现（游走性浅静脉炎）CTA和血管造影表现治疗原则和方法手术介入保守药物保守物理锻炼二、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）三、急性动脉缺血（AcuteLimbIschemia）PainPallorParaesthesiaParalysisPulselessness“Perishingcold”

PresentationThrombosis（stenosis，extrinsiccompression,coagulopahty,aneurysmaldieases）

Embolism（atrialfibrilliation,muralthrombus,aneurysmthrombus,atheromatousplaqueembolus,plaque-associatedthrombus,tumor)Trauma-LimbInjury

CausesCorrectionofCauseReductionoffractureordislocationCorrectionofcardiacarrhythmiaRestorationofArterialFlowEmbolectomyIntra-arterialthrombolysisArterialbypassFasciotomyifischemiaprolonged.eg.>12hoursSecondarytreatment:CorrectionofCauseCardiacarrhythmiaAnticoagulationAngioplasty/plaquestabilisation(stentinsertion)Treatmentofextrinsicpathology

手术取栓（Forgarty导管）溶栓（仅膝下病变或栓塞早期较为适合)

超声波消融术等技术

Management内容：周围血管疾病：原发性下肢浅静脉曲张（掌握）下肢深静脉血栓形成（熟悉）血栓闭塞性脉管炎（掌握）动脉硬化闭塞症（熟悉）下肢动脉栓塞（熟悉）血管外科技术其他血管外科疾病和血管操作技术：颈动脉硬化和脑卒中动脉瘤肝静脉、门静脉回流障碍---布加综合征、门静脉血栓动脉供血障碍静脉回流障碍血管外科技术：血管手术器械血管吻合技术血管材料

流行病学：在美国脑中风（脑卒中）发生率仅次于心脏疾病和癌症

约83%的中风患者是脑缺血引起而缺血性脑卒中约50%病人存在ECAO

脑中风在英国每年的发病率是2:1000

TIA的年发生率是0.5:1000

其中4/5的脑中风是缺血引起而4/5的缺血性脑中风是由颈动脉疾病所致国内的研究也证实了ECAO是引起脑缺血性疾病的重要因素一、颅外颈动脉动脉硬化闭塞性疾病（ECAO）

高危因素

年龄>60岁男性长期吸烟史高血压史糖尿病史高脂血症高危人群包括缺血性脑卒中（尤其是TIA）患者下肢动脉硬化闭塞症者需行冠脉搭桥或介入治疗者体检发现颈动脉血管杂音的患者

病理及发病机制：

ECAO特征性好发部位为颈总动脉分叉处，尤其是颈内动脉膨大部

病变早期的斑块为脂质性，随着病变发展，脂质钙化，发生斑块内出血（intraplaquehemorrhage，IPH）或在斑块中央形成溃疡一般认为，颈动脉斑块诱发脑缺血的机制有二：

一是严重狭窄引起血流动力学改变而导致大脑低灌注，即所谓“动脉狭窄理论”二是斑块产生的微栓子或斑块表面微血栓脱落引起脑栓塞，即所谓“微栓塞理论”

颈动脉斑块危险程度判定指标：狭窄度是评价颈动脉斑块危险程度的最重要指标和制定颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，CEA）的主要依据

DSA仍是颈动脉狭窄的“黄金标准”，并发症发生率0.3%~7%

美国心脏协会（AHA）制定的CEA手术绝对指征：

~6个月内1次或多次TIA，表现为24小时内明显的局限性神经功能障碍或单盲，且颈动脉狭窄≥70%~6个月内1次或多次轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24小时且颈动脉狭窄≥70%

相对手术指征：

~无症状性颈动脉狭窄≥70%~有症状或无症状性颈动脉狭窄<70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态（表面不光滑、溃疡或有血栓形成）

~有症状的CEA术后严重再狭窄Stenosis颈动脉

转流管增生内膜斑块颅外颈动脉硬化闭塞症的

CEA手术

颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的腔内介入治疗：经皮腔内血管成形+内支架术（stentpercutaneousangioplasty，SPTA）是近年来开展的治疗颅外颈动脉狭窄性病变的新方法AngioguardDevice:DeliverySheathCoveringFilter

发病机理和病因：

由于各种原因引起主动脉本身解剖结构改变（如主动脉中层囊性变），局部薄弱、张力减退，在血流冲击下形成的血管“瘤样改变”

：

AtherosclerosisInflammatory（5-10%）

InfectedTraumaticGeneticpredisposition:Marfan’sSyndrome,Ehlers-DanlosTypeⅣ,etal.二、主动脉瘤（aorticaneurysms）流行病学：Dubost1951成功完成第一例年龄超过60岁的人群中发病率约5%约1.2%的男性和0.6%

的女性死于该病随着人口老龄化和诊断技术的不断提高该病的发病率逐渐提高

按结构分真性主A瘤假性主A瘤夹层主A瘤按形态分囊性主A瘤梭形主A瘤

按发生部位分升主A瘤胸主A瘤主A弓A瘤腹主A瘤降主动脉和胸腹主动脉:

——MostdescendingthoracicaneurysmsareasymptomaticbutaredetectedonchestX-raysorderedforotherconditions.症状:

ChestpainradiatingtotheupperbackHoarseness(recurrentlaryngealnervecompression)Stridor(bronchialtreecompression)Haematemesis(ruptureintotheoesophagusHaemoptysis(ruptureintothebronchialtree)Suddencollapse(ruptureintothepleuralcavity)胸主动脉瘤的Carwford分型外科治疗指征：

Diameter6cmorlessifsaccularaneurysmTAAresectionandinlaygraft

T8-L1intercostalarteriesimplantedaspatchesuseofleftheartbypass

胸腹主动脉瘤的外科治疗:马凡综合征Marfan’sSyndrome:SpecialsignsMRA:Incision:Aneurysm:Reconstruction:CeliacaxisSuperiormesentericarteryLeftrenalarteryEndoluminalStent-Graft

LimitedapplicationsprobablytreatmentofchoiceforisolateddescendingthoracicaortaaneurysmPossibleroleinacutedissectionsLong-termresultsnotyetknownHybridSurgery

胸腹主动脉瘤的外科治疗:

外科治疗后的并发症

AcuterespiratoryfailureAcuterenalfailure(10%)Paraplegia(5%)

外科治疗的预后

MortalityforelectiverepairTypeⅠ15%TypeⅡ20%TypeⅢ+Ⅳ10%

Mortalityforemergencyrepair40%-60%Aftersuccessfulsurgery,thelong-termprognosisisgood

肾下型主动脉瘤的外科治疗:主动脉夹层动脉瘤Investigation腔内血流经内膜裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，造成动脉真假腔分离真腔以内膜为界，而假腔以中膜为界Predilectionsite:Theaorticroot2cmabovetheaorticrootJustdistaltoleftsubclavianartery——流行病学

Hypertension&arthosclerosisMales>females:2–5:1Incidencerateis0.1%–0.8%inoverallpopulationOR,50-100/100,000pers

Incidencerateincreaseswithagegrows-up

——发病机制

RuptureofaorticintimaRuptureoftrophoangiorrhexis按时间分按临床情况分按发生部位分急性<2

周亚急性2周-2月慢性>2月StanfordA

型StanfordB

型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型主动脉夹层分类：

主动脉夹层分型：Stanford’sDeBakey’s主动脉夹层临床表现SuddenlyintensivepainFeelingdizzyPowerlesspulseMyocardialinfarctionSymptomsofrecurrentnerveandcerv-stellateganglionbeingcompressedAnuriadueDistalischemiacausedbyiliacartery(ies)Otherseldomsymptoms主动脉夹层诊断Clinicalexamination

Ultrasound

CTscanning

MRIArteriography

主动脉夹层的急诊处理流程History,hypertensionandphysicalsignsSuspectaroticdissectionX-ray,ECGSeriousstateofillnessEmergencyoperationICUUltrasound,CT,MRA,AorticarteriographyStanford’AStanford’BOperationNon-operationOperationAlleviatingpain,loweringBP,managingrespiration&circulationRuptureomenPersistentacheShockVisceralischemiaEnlargementofdissection主动脉夹层的外科治疗——Medicaltreatments:

——

Surgicaltreatment:ApplicationhypotensiveagentsasearlypossibleSympatholyticagentsCa2+channelblockersAngiotenicagentsAttemptedtoperformsurgicalinterventionin18centuryAorticdissectionaneurysmrepairandinlaygraftbecameclassicoperationwiththeinventionofartificialbloodvesselsin1950s’TreatmentofStanford’sA:

中（26-28℃）或深（18-20℃）度低温体外循环插管冠状动脉开口直接灌注行心肌保护弓部手术：深低温停循环，选择性脑保护DHCAChooseoftheoperationforADA:

手术原则：～切除内膜撕裂的部分主动脉

～修复剥离内膜

～人工血管移植成型或血管替换再建主动脉管道

～以防全层主动脉壁破裂大出血而致死根据破口位置不同选择不同术式主动脉瓣环未受累者采用升主动脉人工血管置换破口在升主动脉者:主动脉瓣受累伴中、重度反流者——Bentall手术或Cabrol手术破口在升主动脉者:主动脉瓣受累伴中、重度反流者——Wheat手术：

破口在升主动脉者:破口在主动脉弓部:

主动脉弓夹层处理（Aorticarchresectionandreplant）

——replantingofanonyma，carotis，subclavain

主动脉次全弓移植术+降主动脉内人工血管“象鼻”技术reconstructionofsemi-archofaortic破口在主动脉弓部:

主动脉弓夹层处理多头带辫人工血管全弓置换术+降主动脉内人工血管“象鼻”技术reconstructionofarchofaorticCTA:DissectionAneurysm:StentgraftfordescendingaortaDecrongraftwithmultiplebranchforaorticarchReconstructionofaorticarchFinished:TreatmentofStanford’sA:A型主动脉夹层的腔内隔绝术多分支或多侧孔新型支架型人工血管的研制结合传统外科技术的血管腔内技术，如术中切开升主动脉及主动脉弓后，在弓部置入多分支或多侧孔新型支架型人工血管。?破口在主动脉降部:useofleftheartbypass

传统手术采用低温降压，股-股部分体外循环或左房转流术破口切除、人工血管置换内膜破口处修补、主动脉成形术“象鼻干”术降主动脉两端带金属环涤纶血管组件移植术或“捆绑”式支架型人工血管移植内膜开窗术血管搭桥术ClassicoperationforStanfordBofADA:reconstructionofaorticdissectionrepairofsplitsiteinaorticdissection

主动脉降部瘤样扩张，直视下成形术：瘤样扩张夹层破口补片成形ClassicoperationforStanfordBofADA:Exposingfemoralarteryforleftheartbypass:Aneurysmallumen:Anastomos