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异地就医代办委托书范本异地就医代办委托书范本委托人信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：被委托人信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：代办事项：1.2.3.4.委托人声明与授权：本人声明，因本人身体健康原因无法亲自前往医疗机构办理相关事务，特此委托被委托人代为办理。本人保证提供的信息真实有效，对委托人和被委托人的身份和权利具有法律约束力。本人声明，对委托人和被委托人的身份和关系进行了充分的核实，被委托人是本人的亲属/朋友/法定代理人，并具备办理相关事务的能力和经验。本人声明，对被委托人代办的事项已经充分了解，并同意被委托人代为办理。本人承诺对被委托人的行为负有监督责任，如有违法行为，本人愿意承担相应的法律责任。本人授权被委托人代为办理以下事项：1.就医挂号和门诊排队；2.医疗费用结算和报销；3.获取和解释医疗检查结果；4.办理住院手续和跟进治疗进展；5.获取和复印病历和医疗报告；6.联络医生和协调治疗计划；7.办理医疗保险和社保相关事宜。本人同意被委托人在代办期间可能产生的相关费用，包括但不限于交通费、住宿费、挂号费、检查费、治疗费等，由本人承担。本人同意被委托人在代办期间可能涉及的个人隐私信息，包括但不限于病历、检查结果、医疗报告等，由被委托人妥善保管并仅限于办理相关事务使用。被委托人承诺按照本人的委托和要求，诚信、勤勉、谨慎地办理相关事项，确保委托人的权益和合法权益不受损害。本委托书自签署之日起生效，并在办理完毕相关事项后自动失效。委托人签名：日期：

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