内镜介入治疗上消化道出血新进展

内镜介入治疗上消化道出血新进展

上消化道出血是指通过treisation将胃肠道包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道。这是胃肠功能的重要疾病，死亡率为40%。需要尽快的诊断和治疗。上消化道出血占消化道出血的90%,其中以消化性溃疡为主,其次为食管静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变和胃癌。上消化道出血内科药物治疗主要以H2受体阻断剂和质子泵抑制剂为主,并予止血,输血扩容等对症治疗,但对于出血严重或食管胃底静脉曲张破裂出血来说,往往没有内镜下直接介入治疗止血快速方便、效果显著。内镜下介入治疗是指经内镜直接注射止血药物或采用其他手段进行急诊止血,常用的方法有局部喷洒药物、局部注射药物、热凝固止血、冷冻止血、内镜金属钛夹止血以及联合治疗等。现就上消化道出血的内镜介入治疗新进展作一综述。1血停止治疗组操作时将内镜送至出血灶,在距出血灶1~2cm处喷洒药物,如血管表面覆盖血凝块,可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药物,直到出血停止,常用喷洒药物有去甲肾上腺素冰盐水、5%孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物,本法可用于渗血的病灶,对动脉喷射性出血和食管胃底静脉曲张破裂出血效果较差。肖安华在胃镜下喷孟氏液治疗上消化道出血160例,止血成功150例,有效率为93.75%。蒋军等在胃镜下喷洒石明止血液(主要成分为石榴皮,明矾)治疗上消化道非静脉曲张性大出血65例,63例迅速止血,有效率为96.8%,效果显著。2血血管周围出血内镜下局部注射止血法是临床上最常用的方法,具有简单、有效、便于床边进行等优点,是活动性出血止血的首选,是世界上应用最广泛的治疗方法。在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于距离出血血管周围1~2mm处,选3~4点注射药物,注射深度一般不超过2~3mm,出血停止后观察数分钟,无再出血可退针。对于初次注射后再出血的部位还可以再次注射止血。常用注射药物有无水乙醇、高渗钠一肾上腺素(HS-E)、凝血酶、5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。亦可将凝血酶、立止血等用于局部注射治疗。硬化剂注射的缺点为注射点溃疡或糜烂再发出血。故使用硬化剂注射,应控制量和深度(不超过黏膜下层),否则有可能造成坏死穿孔。陈洮明等在内镜直视下多点注射1∶10000肾上腺素治疗32例非静脉曲张性上消化道出血,成功30例(93.7%),取得良好的疗效。3组织粘合剂的制备适用于食道胃底静脉曲张破裂及溃疡性动脉出血。方法在内镜下,用注射针在曲张静脉溃破口旁约1cm左右处穿刺后立即向曲张静脉注射组织粘合剂,血液凝固后,立即拔出注射针。常用的粘合剂的有α-氰丙烯酸正辛酯(D-TH)和N-丁基-2-氰基丙稀酸酯(histoacryl)。这是利用组织粘合剂与血液接触后数秒钟内即发生聚合和硬化,能迅速闭塞溃破的出血口,达到止血的目的。组织粘合剂对食道、胃静脉曲张破裂出血即时止血疗效卓越,但在消除食道、胃静脉曲张方面并不优于硬化剂,安全方面也不如内镜下硬化剂和套扎术治疗。4电凝血药治疗(1)微波凝固法治疗上消化道出血。本法适用于糜烂、溃疡及肿瘤出血。内镜下将微波天线插入,在直视下将其球状头或杆状头接触出血灶表面,针状探头可刺入出血灶内,然后以50~80mA的剂量进行微波凝固,每次5~10秒,照射至局部发白,出血停止。这种治疗操作简便,安全性大,价格便宜,适宜基层医院推广使用。(2)电凝止血法治疗上消化道出血。分为单极电凝和多极电凝。此法适用于喷血或有血管裸露的病灶,在直视下将电极头接触出血病灶,后进行高频电凝。一般先在裸露血管周围凝固2~3个点,最后凝固血管。厉挺等在内镜下高频电凝治疗上消化道出血47例病人观察,42例止血效果明显,能立即止血,有效率达89.36%。彭源等在胃镜下电凝止血治疗上消化道溃疡活动性出血36例,35例止血成功,有效率达到97.22%。(3)激光光凝治疗治疗上消化道出血。此法适用于糜烂、溃疡、癌症和血管畸形。其能源是激光,借助激光发生器和光导纤维将激光传导至病变或出血部位,通过激光对组织的烧灼和凝固,使血管固化或血栓形成达到止血目的。常用的激光有氩离子激光、石榴石激光。此法效果显著,但目前因费用昂贵、操作复杂而未能在临床上广泛应用。(4)热探头止血术治疗上消化道出血。在内镜下将特制的热探头,经内镜活检孔道插入,直至达到出血病灶,选择治疗温度为150℃,将热极探头压紧病灶部位,脚踏开关,每次电热3秒,中间停顿2秒,反复电热,直至出血停止。国内司岑等使用热探头治疗上消化性溃疡出血42例,有效地控制出血35例,有效率可达83.3%。(5)冷冻止血法治疗上消化道出血。用此法能迅速极度地降温,可使局部组织坏死凝固达到止血目的,冷却剂用液氮或液体二氧化碳。5金属钛夹法主要有内镜下金属钛夹止血法、皮圈结扎法和缝合止血法。(1)内镜金属钛夹主要用于血管直径<2mm的病灶出血,它适用于消化性溃疡、消化道息肉内镜切除术后出血及食管胃底静脉破裂出血的内镜治疗。本法不引起黏膜变性,且操作简单,是比较常用的一种止血方法。经胃镜活检孔道插入事先安置好的金属钛夹,将钛夹张开至最大,对准出血部位一端旁0.1~0.2cm处,靠近并轻轻按压该处组织,适当快速用力收紧操作杆,关闭钛夹,钳夹出血血管及周围组织,先夹活动出血点,然后在两边各夹1只,夹子结扎的数量依病灶大小、长度而定,结扎完毕后,观察1~2分钟,若无活动出血,即可退镜。止血原理是利用肽夹闭合时产生的机械力将出血血管与周边组织一并夹紧阻断血流,从而达到止血目的。王明涛等经胃镜金属钛夹治疗上消化道活动性出血17例病人中止血成功16例,失败1例,发生再出血2例,成功率94.1%,再出血率11.8%,临床效果显著。有报道治疗88例消化道出血,经内镜安置金属钛夹255枚,平均2.9枚。所有活动出血均获止血,平均随访397天,仅5例发生再出血。(2)皮圈结扎法是Stiegmannetal开发的内镜下静脉结扎术,主要用于食管胃底静脉曲张,破裂引起出血,也可用于静脉以外的消化道出血,皮圈结扎止血的成功率为83%~95%。迪厄拉富瓦氏溃疡(Dieulafoylesions)等露出血管周围有可吸引正常黏膜时本法为有效的止血手段。有文献报道,对静脉曲张渗血,内镜结扎止血率为100%;对曲张静脉破裂喷射性出血,内镜结扎止血率为94%。(3)缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血,息肉及黏膜下肿瘤摘除后基底部中央小动脉出血,局限性静脉曲张出血,对溃疡渗血及弥漫性出血不宜应用。6电凝加局部治疗为了提高上消化道出血的内镜治疗效果,国内外不少学者采取不同方法联合治疗,取得了比单一方法治疗更好的效果。主要有局部喷洒药物加注射药物治疗,高频电凝加局部药物注射等。孔结慧在内镜下联合用喷洒去甲肾上腺素和内镜下注射肾上腺素两种方法进行治疗上消化道出血即时止血率为93.5%,明显高于单用喷洒去甲肾上腺素62.1%(P<0.05)。Calvet等研究发现,在注射治疗止血后再加用热凝固疗法,可使再出血率从18.4%降至10.6%,死亡率从5.1%降至2.6%,较单一疗法效果更好。以上资料表明,联合不同方法在内镜下治疗上消化道出血更有效,可明显降低再出血率,值得临床推广。7提高并发症的发生率,一般在24h内内镜介入治疗上消化道出血安全、方便、创伤性小,应该作为上消化道出血治疗的首选方法。内镜下止血治疗的止血有效率为82%~100%,再出血率为7.3%~24%。对上消化道出血患者,争取48h尤其在24h内行