胶圈直接关闭中缝引起上中切牙脱位的病例分析

胶圈直接关闭中缝引起上中切牙脱位的病例分析

上中切牙间缝隙是儿童时期常见的缺陷之一。其原因是生长发育的暂时错误，许多牙的中种，上嘴唇系统的低固定和过度牙齿的小牙齿。上中间隙的存在常常成为“丑小鸭”阶段儿童的牙特征,受到家长、儿童及一些牙科医生的关注,但他们可能对其具体原因不能作出准确判断,有时还可能对其作出错误的建议或处理。国内外文献曾见到用胶圈直接关闭上中间隙引起牙齿脱位的报告,这一灾难性的后果给患者的牙带来严重的损害,应引起足够的重视。笔者近年来在临床上先后接待治疗了4例此类病例,现就其诊断、治疗及预后等问题介绍如下,供同道参考。正畸复位:正畸治疗后的固定治疗组病例一:张某,男,10岁,山西某县人,替牙期,1|1伸长,极度松动,根暴露达1/2,牙周探诊深度8毫米,牙周袋溢脓,上前牙区牙龈红肿充血,1|1与下切牙创伤性接触。询问病史,患儿原有上中切牙间隙约2.5毫米,三个多月前,根据当地某牙科诊所牙医建议,用橡胶圈直接套在两个上中切牙上,第二天患儿发现橡皮圈不见,自以为已丢失或咽下,未加注意,约1周后患儿自觉上切牙区疼痛,上中切牙开始伸长并有松动,家长未加重视,约1个月后1|1松动加重,明显伸长,牙龈红肿充血,到县医院口腔科就诊,诊断“牙龈炎”,做局部消炎处理并口服抗菌素,2个月后1|1松动度更大,更加伸长,且牙周袋有脓性分泌物溢出,再次到县医院口腔科就诊,作牙周袋探诊时勾出已腐烂断裂的橡皮圈碎块,并作牙周袋冲洗及抗菌素治疗,经1个月治疗观察,1|1松动度及伸长毫无减轻,遂到我院求治,X光牙片示1|1牙周组织破坏,仅根尖部有少许骨质附着,上切牙区牙龈充血红肿,1|1极度伸长松动,经牙周及正畸会诊,判断其牙周组织损坏已不能恢复,即使以正畸手段复位,其预后亦差,建议拔除1|1,并对拔牙窝作清创消炎处理,择期做1|1功能性缺隙保持器,待患儿成年后再作1|1永久性修复。病例二:王某,男,9.5岁,北京市人,替牙期,1|1疼痛,松动Ⅲ°,中缝20毫米,1|1伸长,牙周袋深9毫米,X牙片示牙槽骨吸收3/4以上,2|2近中牙槽骨吸收达1/2,询问病史2个月前,因上中缝其母用橡皮圈直接套入两个上中切牙,约10天后发现1|1松动伸长并疼痛,在儿童牙科诊断创伤性牙周炎,转入牙周科行翻瓣手术,自唇侧及腭侧翻开粘骨膜瓣,用探针取出滑至根尖部的橡皮圈,刮除牙槽窝内的肉芽组织,并于唇侧放置1.5cm×1.0cm的半胶原膜两块,经0.12%洗必太含嗽和口服螺旋霉素,适当控制炎症以后,以正畸方法复位:下颌戴后牙垫活动矫治器,消除切牙创伤,同时安装上固定矫治器,3|3粘方丝弓托槽,6|6粘带环,以镍钛唇弓固定并逐步压低1|1,唇弓自细逐渐变粗,至切牙完全消除早接触时即停戴下颌垫矫治器,并在上颌换用0.016″澳丝,以摇椅或唇弓继续压低1|1,同时下颌亦安置固定矫治器,以多功能唇弓进一步打开前牙覆,经正畸治疗10个月,1|1完全复位,松动度Ⅰ°,前牙覆覆盖正常,然后拆除固定矫治器,上颌截用活动保持器,附1|1切端勾进入保持阶段。在进行正畸矫治过程中,每隔2个月进行一次牙周治疗,行上前牙区局部法治疗,牙周袋以3%双氧水冲洗。至正畸——牙周联合治疗15个月后,X光牙片示1|1有骨性附着达根尖2/3,基本不松动。病例三:刘某,女,9岁,山东某市人因1|1伸长脱位拟拔除,拔除前请正畸科会诊,查1|1Ⅲ°松动,明显伸长,牙周袋深8mm,局部牙龈红肿充血,并有向根性退缩,X光片示1|1骨性附着不足1/3。追问病史:4年前根据当地某牙医建议用橡胶圈直接关闭上中间隙,后1|1逐渐伸长松动,局部牙龈退缩,一直未找到原因,故未诊治;正畸会诊后建议暂不拔除1|1,试行复位矫治;先行牙周清创消炎治疗,清除牙槽窝内已腐烂胶圈残渣,刮除炎性肉芽组织;上颌戴方丝弓矫治器,以镍钛唇弓轻力对1|1压低复位,每1～2个月配合一次牙周活动冲洗,6个月后1|1完全复位,松动度在Ⅰ°以内,X光牙片显示1|1骨性附着2/3,进入保持阶段,以附切端勾的可摘保持器保持,1年后复查1|1牙位未见复发,X光牙片示1|1根尖有明显外吸收,根据牙周科建议行1|1根管治疗,并继续戴用保持器保持1|1牙位。病例四:周某,男,10岁,北京市人,因1|1伸长脱位就诊,查1|1Ⅲ°松动,伸长,X光示1|1牙槽骨吸收达根尖1/3,追问病史:5个月前,某牙医曾多次在两上中切牙直接放置橡皮圈以关闭上中间隙,半月后家长发现1|1伸长、松动和疼痛,并于1个月前由家长发现取出3个橡皮圈。曾在门诊做2+2小唇弓加树脂固定,并做翻瓣手术去除肉牙组织,再次取出残留橡皮圈,术后炎症未能控制,因口腔卫生不佳局部龈组织红肿充血加重,上切牙龈袋深5～7毫米,小唇弓树酯固定拆除原1|1仍极度松动,与正畸会诊后认为1|1预后不佳,且考虑到该患儿上前牙区存在明显拥挤,适合恒牙期减数矫治,故决定拔除1|1,并择时移2|2至1|1位置,日后修复以替代1|1,同时可望解除上前牙拥挤。保守疗法在上中切牙复位后的临床体会由于错误地使用橡圈直接关闭上中间隙,橡圈因弹力作用滑入牙周组织引起上中切牙脱位,这种损伤是极为严重的,首先应明确受损的上中切牙有无可能保留,保守疗法涉及正畸和牙周的综合治疗,而且复位后的稳定性亦是难题之一,笔者经过以上数例实践,得出以下一些临床体会。1.替牙期阳性错上中间隙在替牙期的存在原因是多方面的,首先应找出具体原因区别对待,相当一部分属替牙期暂时性错,可随生长发育自行关闭而不必作任何处理,以上4例竟有3例是牙科医生所为,从另一角度评价,以上错误处理说明某些牙医缺乏起码的力学知识,以至造成不可挽回的医源性损伤。2.双尖牙的切除主要取决于三方面条件,首先应根据脱位牙本身的情况,如果根暴露过多,骨性附着不及根尖1/3,牙齿极度伸长松动,牙周感染得不到控制,提示预后不良,一般倾向于将其拔除;另一方面应考虑牙弓的情况,如果因拥挤及覆盖问题适合日后作减数矫治,则以其将来拔除健康的双尖牙,不如拔除已严重损伤而预后不佳的上中切牙,如本文例四。在作去留决定时最后还应考虑到病员的就医条件,因这类病例的治疗涉及长期的正畸——牙周综合疗法,专业性较强,在基层或边远地区的患者很难具有此种医疗条件,即使短期内将脱位牙复位,远期预后仍可能不佳,因此,在同等临床状况下,口腔医疗条件好的患者,似更有可能实行保守的综合治疗。3.正畸的消除方法首先应进行彻底的清创和抗感染治疗,清除牙周袋中腐烂的橡圈碎块,一般应进行翻瓣手术,并在牙槽骨吸收严重的部位置入网架及人造骨粉,增强脱位牙的硬组织附着,在正畸治疗及保持的过程中,应配合定期的牙周检查及相应的牙周治疗,以使在正畸加力过程中尽量减低牙周组织的反应,消除炎症,以便使复位移动进展顺利并增加复位后的稳定性。4.镍钛唇弓的固定与固定初期矫治的目的是尽快消除脱位牙的创伤,同时对脱位牙进行相对固定,可以尽早戴入下颌后牙垫,以使上下切牙脱离接触,迅速消除创伤,同时在上颌安置方丝弓矫治器,以0.014″或0.016″的镍钛唇弓,用柔和的轻力压低伸长脱位的上中切牙,上颌固定矫治器通过托槽唇弓把脱位的上中切牙与整个上牙弓连为一体,可防止外力可能继续对患牙的创伤作用,在配合牙周治疗的同时,脱位牙在消除创伤的同时,逐渐被压低复位,每次复诊时磨低后牙垫,至正中切牙无创伤时即可停戴下颌后牙垫矫治器,如需进一步内收下切牙,还可以在下颌装置固定矫正器,以多功能唇弓或摇椅式唇弓继续打开前牙覆,以此方法至脱位牙完全复位,而后进入固定保持,数月后可改戴上颌可摘保持器,并附1|1端勾继续保持,以利口腔卫生的维护,改善牙周状况。5.长期和长期保持小舌弓后牙由于此类例上中切牙的牙周组织遭到严重的破坏,脱位牙在复位移动的过程中不同于一般正畸牙移动时的牙周重建,尽管在矫治期间配合牙周治疗,或进行局部牙槽植骨术,脱位牙在复位后仍表现出明显的复发倾向,因此如何保持复位后的稳定性是一个重要而困难的问题,疗效不能稳定的重要原因是损害的牙周组织不能完全复原,牙根骨质附着虽比复位前有明显的增加,但仍显不足,因此应坚持长期甚至永久保性