内镜下皮圈结节与金属夹紧治疗上消化道dalafoy病变出血的比较

内镜下皮圈结节与金属夹紧治疗上消化道dalafoy病变出血的比较

内皮细胞病是引起上消化道生命性大出血的原因之一。临床上，以险性、出血多、死亡率高为主要特征，但发病率低。近年来随着内镜的普及与诊断水平的不断提高,其发病率呈明显的上升趋势。内镜下放置金属夹子(endoscopichemoclipplacement,EHP)与内镜下皮圈结扎(endoscopicbandligation,EBL)已成为治疗Dieulafoy病变出血的主要方法,但目前对这两种方法的临床疗效及安全性尚缺少对比研究。本研究对EHP与EBL治疗上消化道Dieulafoy病变出血的疗效及安全性进行对比观察。1对象和方法1.1内镜诊断标准从2004年2月至2006年10月中南大学湘雅二医院消化内科共收治Dieulafoy病变出血患者34例,其中男性25例,女性6例。年龄26~77(51.3±14.1)岁。所有患者在入院后24h内经内镜检查确诊。内镜诊断标准为:(1)来源于微小黏膜缺损(≤3mm)或正常黏膜中的喷射性出血;(2)在微小黏膜缺损或正常黏膜中见突起的血管,伴或不伴有活动性出血;(3)在微小黏膜缺损或正常黏膜中可见新鲜的点状血凝块附着。同时需排除溃疡病、炎症、门脉高压症、肿瘤、黏膜撕裂等其他原因所致的出血。内镜下出血征象判断标准应用改良的Forrest分类法。采用简单数字(1,2)抽签的形式将患者随机分成2组,分别接受EBL或EHP治疗。1.2治疗方法1.2.1失血性休克患者的管理术前与患者及家属进行知情谈话,并在知情同意书上签字。内镜诊疗前常规配血,对伴急性失血性休克患者快速补液、输血,以迅速稳定患者的生命体征,同时给予吸氧、监测心电图、血氧饱和度、血压及心率。术前15min肌肉注射地西泮10mg及山莨菪碱10~20mg,并含服本医院自配的口咽部黏膜麻醉剂(主要成份为地卡因、去泡剂及润滑剂)。1.2.2内镜钳道内夹金属夹子放置方法:EHP组在明确病变部位后,先由助手安装好金属夹子推送装置(日本Olympus公司生产,金属夹子为MD-59型,推送器为HX-5LR-1型),经内镜钳道将推送装置送出内镜前端,将金属夹子张开至最大,小心靠近并轻微按压于病灶两侧,快速用力收紧操作杆,关闭夹子,钳夹病变血管及周围组织。内镜下套扎治疗方法:EBL组在明确病变部位后,先于内镜前端安装多连发静脉曲张套扎设备(美国Willson-Cook或Boston公司生产),插入内镜,将套扎帽小心接近出血病灶,并使两者完全接触,然后负压抽吸使Dieulafoy病变及其周围组织进入套扎帽内,直至视野变成一片红色,再维持2~3s后释放弹力皮圈,将病变血管及周围组织结扎。1.2.3术后出血原因检查两组患者术后均禁食1d,流质2~3d;常规应用制酸剂奥美拉唑(omeprazole)20mg,每天2次,疗程4周;术后第3,10和14天复查内镜。对再出血者进行急诊内镜检查以确定出血原因。患者出院后在门诊随访或接受信访与电话随访。1.3出血及并发症标准早期止血失败:首次内镜治疗时不能控制的活动性出血,或首次内镜治疗止血后12h内再次出现呕血、便血或者有血液循环不稳定等活动性出血的证据。再出血:指内镜治疗出血停止12h后又出现呕血和/或便血,生命体征不稳定,或血红蛋白至少下降20g/L以上者。并发症:指内镜治疗导致的任何需要处理、补充治疗或延长住院时间的病情变化。转外科手术:内镜治疗不能控制的活动性出血或经2次内镜止血术后再出血者转外科手术治疗。1.4两组样本率的比较,其结果如下计量资料用均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,组间比较采用t检验。两组间样本率的比较采用χ2检验。采用SPSS11.0统计软件包进行。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1表1.表2:表4EBL组和EHP组的临床与内镜特征相似(P>0.05,表1)。EBL组中合并有高血压2例、冠心病1例、慢性肾病1例,EHP组中合并有高血压2例、慢性肾病2例、冠心病1例、糖尿病1例。2.2ebl组治疗再出血的疗效两组早期止血率、再出血率、转外科手术率、并发症率、平均输血量及平均住院时间均相似(表2)。EBL组与EHP组各有4例患者内镜下见活动性出血,内镜治疗后出血立即停止。EBL组中1例因活动性出血导致视野模糊使第1次套扎失败,冲洗后再次套扎取得成功,其余患者均1次结扎使用1个皮圈取得成功,无1例术后发生再出血。EHP组有2例在放置第3枚金属夹子后才获成功,其中1例病变位于胃体上段小弯侧,另1例位于胃体上段后壁,前者在内镜止血后48h发生再出血,内镜检查发现金属夹子已脱落,改用内镜下皮圈结扎止血成功。2.3皮圈粘结前后的内镜下dEBL组与EHP组各有8例患者在术后第3,10和14天接受了内镜复查。结果显示,EBL组皮圈均在术后3~10d内脱落,脱落后局部形成圆形溃疡,直径为(9±1)mm,溃疡面血管残端消失。图1为1例胃体Dieulafoy病变出血患者皮圈结扎前后的内镜下所见。EHP组中金属夹子术后3~10d脱落者3例,10~14d脱落者5例,内镜检查时局部糜烂已愈合或仅见浅小糜烂,平均直径(1±1)mm,较EBL组明显减小(P<0.05)。2.4肌肉注射山碱组EBL组与EHP组并发症发生率相似(表2)。EBL组有1例内镜治疗后并发恶心、上腹部阵发性疼痛外,经腹部体查、相关的临床生化及辅助检查后,排除了临床常见疾病所致的腹部疼痛,给予肌肉注射山莨菪碱10mg后症状缓解。两组均无死于消化道出血病例或与内镜操作相关的并发症。3机械血栓的治疗Dieulafoy病变出血系消化道黏膜的浅表性损伤致黏膜下异常扩大的恒径动脉破裂所致。本发病年龄跨度较大,但多见于50岁以上,以男性居多,部分患者可合并高血压病、冠心病、慢性肾病、糖尿病等慢性疾病。病灶可发生于消化道的任何部位,其中80%以上分布于胃食管连接处与胃部相连的6cm范围内。本组的临床与内镜特征与文献报道基本一致,不同的是Dieulafoy病变灶位于胃食管连接处以下6cm范围内者只占52.9%(18/34),而位于Billroth-Ⅱ式胃大部分切除术胃空肠吻合口者却高达29.4%(10/34),与Nikolaidis等报道的结果相近。提示胃次全切除术后胃空肠吻合口是Dieulafoy病变的好发部位之一。Dieulafoy病变在胃空肠吻合口的形成机制目前尚不清楚,可能与胃次全切除术后局部解剖、循环的改变及伤口修复期新的血管形成等因素相关。20世纪80年代以前手术是治疗Dieulafoy病变的唯一手段,尽管疗效确切,但手术风险大,死亡率高。近年来随着内镜技术的发展,内镜止血已成为治疗Dieulafoy病变出血的重要手段。内镜止血的方法很多,目前应用于临床实践的方法主要包括热能止血、局部注射止血、机械止血等。尽管有关不同止血方法之间临床对比研究的文献报道很少,但大多认为,内镜下机械止血是治疗Dieulafoy病变的标准方法。内镜下机械止血主要有EBL与EHP两种方法。EHP已广泛用于各种原因所致的上消化道非静脉曲张性出血,包括溃疡病、Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病变、肿瘤、内镜治疗术后等出血,止血成功率为84%~100%。EBL是上世纪80年代中期发展起来的一种治疗食管静脉曲张出血的安全有效措施。随着临床应用经验的积累,EBL现已成为内镜治疗动脉畸形、贲门黏膜撕裂综合征、息肉切除术后出血等非静脉曲张性出血的一种选择[3,4,8,9,10,11,12,13]。目前已有采用EBL治疗Dieulafoy病变出血的少量报道,但对其疗效与安全性,特别是能否取得优于EHP的疗效尚缺少客观评价。本研究结果显示,尽管EBL组内镜检查前合并失血性休克者4例(25%),慢性疾病者4例(25%),EHP组内镜检查前合并失血性休克者6例(33.3%),慢性疾病者5例(27.8%),但两组患者内镜治疗后早期止血均获成功。术后EBL组无1例再出血,而EHP组仅1例因金属夹子脱落发生再出血,改用皮圈结扎后成功止血。此外,所有患者中仅EBL组有1例内镜治疗术后出现上腹痉挛性疼痛,无死于消化道出血病例或发生与内镜操作相关的并发症。这一结果与Park等的报道相似,提示EBL与EHP均为治疗上消化道Dieulafoy病变出血的安全有效方法。EBL治疗上消化道Dieulafoy病变出血具有以下优点:首先,EBL简单易行,即使出血病灶的位置与内镜成切线位,如近端胃小弯侧及后壁等部位的Dieulafoy病变。通过负压吸引,对这些部位进行皮圈结扎同样简单易行,而且止血成功率高,但对于EHP及其他内镜止血术而言就较为困难。本研究的结果与之相似。其次,EBL能够结扎裸露血管深在的部位,止血效果确切。此外,EBL可应用于内镜下局部注射和EHP治疗失败的Dieulafoy病变出血患者。本组有1例EHP治疗后发生再出血,经EBL治疗成功止血。然而,EBL也存在一些问题。本研究发现,经过EBL治疗的患者皮圈脱落后局部会形成溃疡,有继发出血、穿孔的可能性。Park等报道的病例中亦有1例经过EBL治疗后,结扎点形成了1个新的坏死性溃疡,该患者最终发生了再发出血。其次,EBL不适用于周围有纤维化的病灶,这主要是由于纤维组织难以通过负压吸引进入透明帽内,强行套扎可能会加重和诱发出血。另外,对于较严重的活动性出血病例由于透明帽的存在易致视野模糊,完成EBL难度较大,这时选择金属夹子或是注射治疗可能更为合适。EHP治疗上消化道Dieulafoy病变出血的优点在于金属夹子钳夹病变周围组织可以很快达到止血的目的,当然这要求病变范围小、周围组织无纤维化。其次,应用EHP治疗Dieulafoy病变不会引起