产科病历书写要求

产科病历书写规定一、病历的书写规定是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊疗、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动统计的行为。二、病历书写原则及基本规定。（一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本规定，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵照的普通性规则，并是评价临床医师病历质量的基本根据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的原来意思书写。从体征来说，应当是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性成果，不能是听来的，或者主观臆测，或剽窃别人写的东西。2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈说的病史和检查到的故意义的体征的分析成果在病历上的体现。对病人陈说的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论体现出来，恰本地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。3．精确精确就是规定医师从病人提供的大量的有关疾病的陈说语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在规定检查技术纯熟的同时，也力求精确。对于疾病的诊疗，也规定尽量精确。4．及时及时指医务人员必须在规定的时间内完毕对应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完毕入院统计；因急救急（危）患者而未能及时书写病历时，能够在急救结束后6小时内据实补记并加以注明。5．完整就是医师询问病史、查体要具体、周全，病历中的全部资料不得丢失。6．规范规范就是按照法律法规、部门规章、行业原则等对病历的规定、规定书写病历。（二）病历书写的基本规定1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的对应医务人员书写完毕。2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。4．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原统计清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的笔迹。6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7．病历应当按照规定由对应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审视、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制统计。普通时间统计年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程统计、急救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需统计至分钟。9．病历中多个统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序对的。每一内容从起始页标注页码，如入院统计等1、2……页，病程统计第1、2……页等。10、多个辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查成果后24小时内归入病历。11．对需获得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人订立知情同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗方法不适宜向患者阐明的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属订立知情同意书，并及时统计。患者无近亲属的或者患者近亲属无法订立同意书的，由患者的法定代理人或者关系人订立同意书。三、产科病历书写的重点规定。产科病历书写重点在于具体询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药状况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；认真检查胎儿及骨盆，预计胎儿生长发育状况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划发明条件。产科病历普通为表格式，但对于可能危害母婴或造成难产的高危妊娠，则应按普通病历的规定书写入院统计或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完毕。（一）病史涉及普通病史的基本内容和有关产科的特殊病史。1．现病史要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反映，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有统计。产前状况涉及合并症、辅助检查、多个治疗等状况均需写明。本次入院因素要具体记述。具体内容涉及：（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。（2）临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、与否规律，何时开始阴道流血、流水等，或为什么入院。（3）有无早孕反映，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、与否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。（4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。（5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长久服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其它有害物质，有无烟酒嗜好。（6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其它病史，统计起止时间、简要病情及治疗通过。孕期保健状况，建卡时间、检查几次等。2．既往史既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等，有无输血史。3．月经史初潮年纪，周期，持续时间，与否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。4．婚烟生育史结婚年纪，爱人姓名、年纪、职业及健康状况，与否近亲结婚。妊次及产次，每胎均需具体统计分娩通过及产后状况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡因素。现有儿女数，避孕状况。5．家族史有无遗传病等病史。（二）体格检查1．普通状况注意全身营养、发育、精神状态。认真检查重要器官，有无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重、有无浮肿等。2．腹部检查腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部，胎心率，先露部（头、臀；浮、浅定、定）。3．骨盆测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径（外结合径）、坐骨结节间径（出口横径）（＜8时加测量骨盆下口后矢状径），后矢状径等。4．直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置；宫颈管消失度（%）；宫口开大厘米数，同时理解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。何时破水，流出羊水量，羊水色泽，有无气味等。（三）辅助检查1．实验室检查：可转抄近期孕期检查成果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、乙肝五项等。2．根据需要做超声、心电图等。（四）入院诊疗按下列次序排列：1．妊娠周数（周数后加天数如39+1）、孕次、产次、胎方位、临产否。2．重要诊疗（妊娠重要并发症、合并症）。3．其它产科异常状况。4．其它科共存病。四、病案首页书写规定。（1）第一部分涉及姓名、性别、出生日期、年纪、职业、工作单位、出生地、民族、国籍等项，其中年纪应填实足年纪，婴幼儿应记明月数及天数。有医疗保险者应注明医疗保险号，非军人应注明身份证号。本人常住地址及联系人姓名、具体地址、邮编及电话号码要具体明确。注明人员类别、身份及付费类别。记明入院方式、入院状况及接诊日期。如入院后发现某项记载不合规定，经治医师应予及时纠正。（2）但凡数字选择项目，应在有关数字上打勾。（3）病区的各级医师姓名，应由个人亲笔认真清晰订立全名，主任医师应亲自签名。（4）诊疗：门诊或急诊诊疗着重填写重要诊疗。入院初步诊疗，指入院统计所记的诊疗。出院诊疗，应记明住院期间曾发现并明确的一切疾病诊疗及伤残名称，按主次次序编排。如先后住过2个科或2个以上的科，有几个重要病，可酌情按重要病发现先后排列，注意不要遗漏次要诊疗，如肠寄生虫病、耳鼻咽喉科疾病或畸形等。起多个疾病诊疗均应按ICD-10（部队医院仍按ICD-9）的规定进行编码。（5）确诊日期、出院日期，应记明具体年月日。确诊天数，指自本次入院之日起至明确重要疾病诊疗所用的天数。住房天数，入院出院累计1日。（6）出院诊疗中各项疾病的治疗成果、治疗天数应分别列入。治疗成果根据状况分别写明：“1．治愈”、“2．好转”、“3．未治”、“4．无效”、“5．死亡”、“6．其它”等，记以阿拉伯代码。治疗天数：各病治疗天数应分别计算，各病治疗天数之和不必等于总住院天数。（7）损伤或中毒的外部因素，如意外触电、房子着火、撞车、服错药、服化学品自杀等，或被别人用匕首刺伤、被车门轧伤等，不可笼统填写车祸、外伤等。死亡病例应记明死亡因素，与否尸检。（8）记明住院期间所施行的多个大小手术，涉及手术日期、手术医师及其编码、手术名称、手术操作编码、手术类型、麻醉方式、切口类别及愈合等级等。麻醉办法，记明何类麻醉，如气管内全麻、静脉麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。（9）病理诊疗，指活体组织检查或外科手术切除的脏器、或尸检所进行的病理组织学诊疗。（10）食物、药品过敏，应填写具体的食物、药品或化学品名称。（11）危重状况，注明危重持续日数、急救次数及急救成功次数。对于急、危重病人的持续急救，使其病情得到缓和，按一次急救成功计算；经急救后病情平稳24小时以上后又出现危急状况，须进行再急救者，按第二次急救计算；如病人有多次急救，但最后一次急救无效死亡，则前几次急救按成功计算，最后一次急救为失败。每次急救除记入病程统计外，应有特别急救统计（涉及急救的起始时间和急救通过）。慢性消耗性疾病的临终前救护，不按急救计算。统计入住ICU、CCU天数，特护、一级护理、二级护理天数，发生褥疮次数；注明病人血型、输血次数及输血总量，有无输血、输液反映及次数。（12）院内感染及其它并发症应记明名称、发生日期、ICD-10（部队医院按ICD-9）编码、治疗成果及治疗天数。其中较重要者应记入出院诊疗项目内，并应记明其治疗成果及治疗天数。（13）诊疗符合状况分别五列，可按“1．符合”、“2．不符合”、“3．无对照”等分别打勾。（14）住院费一栏由出院会计室负责填写，各类费用应分别开列，不得笼统、含糊。（15）随访，应注明与否随访。（16）病案质量评定，分甲、乙、丙三级，重要由主治医师负责评定，科主任审核。五、病程统计除入院即顺产者，原则上均要有。初次病程统计内容是摘要记述和分析孕产妇入院因素、疾病特性，提出诊疗根据及诊疗，制订诊疗计划，写明即予施行的方法。对诊疗不明确的病例应做诊疗讨论，列出拟诊根据及重要鉴别诊疗。对有争议的诊疗方案，要写明可能出现的异常状况，并有家眷签名。初次病程统计应在孕产妇入院后8小时内完毕，并注明时间。如在待产过程中发生异常状况，病程统计从发生时间写。阴道检查、人工破膜、产程异常、胎心异常等均要写“病程统计”。异常状况要有三级医生查房统计。主治医师初次查房统计应当于病人入院48小时内完毕。危重病人急救“日期”要写届时、分。剖宫产术后持续三天、拆线当天、用药调节、停药均需写病程统计。出院前一天或当天要有病程统计。用催产素滴注引产应附有观察统计。六、待产统计统计孕妇“入院开始至临产为止”的状况。正常待产的，每1-2小时统计一次，高危孕妇据病情而定。胎动计数每天统计三次，每次监测一小时。七、产程进展图从临产开始至分娩结束为止，统一使用伴行型产程图。宫口开大2cm开始画，2cm至产程起点要连线，其间的间隔是实际观察到的时间用实线，否则用虚线，警戒线和解决线用铅笔画。警戒线画法：以宫口开大3cm为一点，向后推6小时为宫口开全时间，此时为另一点，两点连线为警戒线。与警戒线平行向后移4小时为解决线。警戒线前为正常分娩区，两线之间为警戒区。临产起点寻找困难者，则可根据产程的规律推算：颈管完全展平，宫口开大2cm，可向前推6小时；颈管完全展平，宫口开大3cm，可向前推8小时。强调要保持产程图的完整性，应从宫口开大“0”到胎儿娩出为止，剖宫产也不例外。在“解决统计”栏注明“×时×分娩出一男/女”。阴道检查涉及指征、内容、结论、解决四部分。内容有：宫颈位置、质地、容受程度、扩张程度、有无水肿、胎膜破否、羊水性状、胎先露、胎先露高低、胎方位、颅骨重叠、胎头水肿、耻骨弓角度、对角径、骶尾关节活动度、骶骨凹弧度、坐骨棘、坐骨切迹。八、产时统计统计从宫口开全到胎儿娩出为止，每15分钟记一次，不可漏项。“分娩通过摘要”涉及三方面的内容：（1）产程进展状况；（2）分娩时状况；（3）分娩后即刻的状况。“产后诊疗”重复住院病历或入院统计上的诊疗，加上产程中出现的诊疗及新生儿疾病。“产后观察”指阴道分娩后2小时或剖宫产后3小时的观察状况；出血量用ml为单位。阴道分娩20分钟记一次；剖宫产30分钟记一次。九、产后统计阴道分娩第3-4小时的状况，每