护理操作并发症

第一章清洁与舒适口腔护理法常见并发症临床体现因素防止及解决窒息轻者呼吸困难、缺氧重者呼吸困难、面色苍白，四肢发冷。甚至呼吸心跳停止。操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。2、操作前未将假牙取出，造成操作时假牙脱落。1、避免异物或棉球留在口腔内，棉球不适宜过湿。2、操作前询问有无假牙。3、如果异物已进入气管，必要时行气管切开术解除呼吸困难。口腔黏膜损伤口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成。严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。使用开口器办法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。擦洗动作要轻柔。开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可暴力使其张口。恶心、呕吐咽部不适，恶心、呕吐。操作时持物钳等物品刺激咽喉部。擦洗动作要轻柔，避免触及咽喉部。二、协助淋浴和床上擦浴法常见并发症临床体现因素防止及解决上呼吸道感染寒战、打喷嚏、鼻塞、流涕。1、室温及水温过低。2、冬季身体暴露范畴过大、时间过长。1、调节适宜室温。2、擦浴过程保持适宜的水温。3、冬季勿过分暴露身体。皮肤烫伤皮肤红、肿、热、痛。严重烫伤时皮肤大小不等水疱，疼痛激烈。水温过高。调节适宜水温。根据烫伤程度予以对症解决。晕厥眩晕、乏力，意识不清。浴室内空气不流通。淋浴时间过长。启动换气扇，告知患者勿反锁浴室门。淋浴时间恰当，注意询问患者感受、观察病情变化。热敷法常见并发症临床体现因素防止及解决烫伤皮肤发红，或出现大小不等的水疱。1、温度过高。2、神志不清，老年人、婴幼儿、末梢循环不良等易造成局部烫伤。1、告知患者及家眷不得自行调节热水袋水温。2、热水灌入前精确测量水温，根据患者体质、对热的耐受力选择适宜水温。3、热水袋外包一层毛巾，避免直接接触皮肤。4、严格执行交接班制度。5、严密观察皮肤状况，皮肤发红者，立刻停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可予以冷敷法。四、冷敷法常见并发症临床体现因素防止及解决局部冻伤局部皮肤颜色青紫、感觉麻木、僵硬、变黑。1、末梢循环不良，小动脉痉挛，局部缺血、坏死。2、持续用冷时间过长，使局部营养、生理功效及细胞代谢发生障碍，严重者组织坏死。1、冷敷时间不可过长每次20—30分钟。2、注意观察皮肤状况，有异常必须立刻停止冷敷。3、末梢冷敷足底、枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部等部位。局部压疮局部压痕、疼痛不适。翻身时不慎将冰块、冰袋压在身体下，局部受压时间过长。注意避免将冰块、冰袋压在身体下。经常更换冷敷部位。选用化学或盐水冰袋。化学制冷袋药液外渗损伤皮肤皮肤潮红或水泡形成。制冷袋药液外渗。使用前确保制冷袋无渗漏。使用中注意观察，嗅到氨味立刻更换。皮肤潮红处用食醋外敷，有水疱者用无菌注射器抽空水泡按外科换药解决。全身反映寒战、面色苍白、体温减少。冰敷持续时间过长，造成温度过低，多见于年老体弱患者及婴幼儿。定时观察并询问患者，如有不适及时解决。出现全身反映，立刻停止冷敷，予以保暖等解决。对感染性休克，末梢循环不良患者，严禁使用冷敷，特别对老幼患者更应慎用。五、床上洗头法常见并发症临床体现因素防止及解决上呼吸道感染流涕、鼻塞、头痛、发热。未及时保暖。室温与水温过低。头发未及时擦干。注意保暖。室温、水温按患者习惯调节。及时擦干或吹干头发。体位性低血压头晕、面色苍白。体位变化。血管过分扩张。洗头时间过长。助患者取舒适安全体位。随时询问患者感受、观察病情。洗头时间不适宜过长。皮肤受损头皮烫伤、抓伤。水温过高。误用指甲抓头皮。操作前试好水温，并询问患者感觉。操作前护士修剪好指甲，用指腹按摩头皮，搓揉力度适中。梳发由发梢逐步梳到发根，避免强行牵拉，如有发结可用30%乙醇辅助梳理。六、卧位护理常见并发症临床体现因素防止及解决皮肤压疮红、肿、热、麻木或触痛。皮下硬结和水疱形成。水泡破溃，真皮层组织破坏、坏死、溃疡形成。局部皮肤受压。血液循环障碍。定时翻身。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。增进局部血液循环。七、制动护理常见并发症临床体现因素防止及解决血液循环障碍肢体皮肤颜色发紫、苍白。皮肤温度发凉，感觉麻木或患肢剧痛。制动部位不能主动活动，被动活动时出现剧痛。制动、固定过紧，局部组织长久受压。约束时松紧适宜。约束肢体：每15分钟观察的末梢循环1次，2小时解开约束带放松1次。协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。皮肤受损皮肤破损、出血未用保护垫包裹。先用棉垫或保护包裹腕部或踝部，再使用保护带或加压带。压疮红肿、热、麻木或触痛。受压部位呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水泡形成。压力因素。约束物使用不当。局部组织刺激、摩擦力等。避免局部组织长久受压。避免摩擦力的作用。增进局部血液物环。八、体位转换常见并发症临床体现因素防止及解决管道异常管道压迫、扭曲、脱落。操作前未妥善安置、固定管道。操作过程中未注意保护管道。卧位变更前先将管道安置妥当，操作过程中注意保护管道。出现管道扭曲、压迫时立刻小心复位。一旦脱落立刻报告医生配合对的解决。皮肤损伤皮肤擦伤、破损。操作过程中动作粗鲁、出现拖、拉、推等动作。根据病情采用适合的办法协助患者变换卧位。操作时做到轻、稳、准、节力。病情变化颅脑手术后的患者，引发脑疝，造成忽然死亡。伤口受压。颅脑手术后的患者，头部转动过剧。颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时放松牵引。石膏固定或伤口较大未注意患处位置、压迫伤口。颅脑手术后的患者根据病情选择卧位。颈椎和颅骨牵引的患者，卧位变换时不可放松牵引。石膏固定或伤口较大的患者卧位变换时，注意患处位置，避免受压。发生病情变化立刻报告医生并配合紧急解决。九、轮椅与平车使用常见并发症临床体现因素防止及解决跌倒患者从平车或轮椅上跌到地面。移动患办法不当。使用平车或轮椅办法不对的。运输患者过程中未能有预见性的保护患者。使用对的的办法移动患者。使用轮椅过程中：患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者，下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠。在使用平车过程中：头部置于平车的大轮端，推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端。告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合办法。第二章给药治疗与护理一、口服给药法常见并发症临床体现因素防止及解决过敏反映胃肠道不适、皮疹等。患者特异性体质用药前，询问药品过敏史。发生过敏，立刻停止给药，遵医嘱对症解决。告知患者使用该药品过敏，并统计在门诊病历、住院病历、床头卡等处。药品误入气道呼吸困难、窒息。服药不慎误入气管。鼻饲给药时胃管不在胃内。指导和协助患者服药。鼻饲给药前要拟定胃管在胃内，确认后方可给药。发生药品误入气道主动配合医生进行急救。二、皮下注射法常见并发症临床体现因素防止及解决硬结局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。长久重复在同一部位注射或注射部位过浅。注射药量过多。避免在同一部位重复注射。避免在瘢痕、炎症部位注射。注射药量应少于2ml为宜。已形成硬结者，根据医嘱选用40%硫酸镁湿敷等解决。出血拔针后少量血液自针口流出。注射时针头刺破血管。对的选择注射部位，避免刺伤血管。如有出血，应延长按压注射部位的时间（以不出血为准）。皮内注射法常见并发症临床体现因素防止及解决疼痛注射部位疼痛，伴全身疼痛反映。严重者出现晕针、虚脱。注射前患者紧张、恐惧。药品浓度过高。心理护理。对的选择部位注射。纯熟掌握注射技术。局部组织反映注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素从容。药品刺激强、浓度高、推注药液量多。机体对药品敏感性高，发生变态反映。嘱患者不可搔抓局部皮丘。对症解决，防止感染。过敏性休克胸闷、气促、哮喘及呼吸困难。喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降，意识丧失、抽搐、二便失禁等。注射前未询问过敏史。患者对药品发生速发型过敏反映。注射前询问过敏史，并按规范执行药品过敏实验。皮试观察期间，嘱患者不可离开。备盐酸肾上腺素等急救药。发生过敏性休克，立刻急救：①立刻停药，让患者平卧。②立刻皮下注射肾上腺素。③氧气吸入、喉头水肿窒息时，尽快行气管切开。④遵医嘱使用抗过敏、升压药等。其它反映，荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。⑤呼吸心跳骤停：立刻行心肺复苏。⑥亲密观察病情，统计患者生命体征、神志、尿量等变化。四、肌内注射法常见并发症临床体现因素防止及解决疼痛局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。下肢及坐骨神经疼痛。严重者足下垂或跛行，甚至下肢瘫痪。一次性注射药品过多。药品刺激性过大。速度过快。注射部位不当。进针过深或过浅。对的选择注射部位。掌握无痛注射技术。药品浓度不适宜过大。每次推注的药量不适宜过快过多。有计划轮换注射部位。硬结局部触及硬结重复同一部位注射。注射药量过多。局部血液循环差，组织对药液吸取慢。选择适宜注射部位。掌握注射剂量。轮换注射部位。注射后及时热敷、按摩。注射刺激性药品时采用深部肌肉注射法。针头堵塞推药阻力大，无法注药。针头过细。药液黏稠。粉剂未充足溶解。药液为悬浊液。选择粗细适合的针头。充足将药液摇混合，检查针头畅通后方可进针。注射时保持一定速度。如推药阻力大或无法注入，应更换针头另选部位注射。加药时进针角度为45度。五、静脉注射法常见并发症临床体现因素防止及解决药液外渗性损伤局部肿胀疼痛。穿破血管。注射过程针头滑出血管外。选择适宜血管和针头。推注药液不适宜过快。注意观察，出现异常立刻停止注射，对症解决。血肿皮下肿胀、疼痛。皮肤青紫。患者凝血功效及血管弹性差。按压不当。提高穿刺技术。拔针后对的按正。早期冷敷，减少出血。静脉炎静脉走向出现条索红线。局部肿胀疼痛、灼热。严重有畏寒、发热。长久注入浓度高、刺激性较强药品。无菌操作不严。静脉置管时间过长。浓度高、刺激性较强药品应充足稀释。严格执行无菌操作。有计划更换注射部位。出现异常立刻停止注射，根据不同药液性质解决。过敏反映皮肤瘙痒、皮疹。面色苍白，胸闷，心慌。严重者过敏性休克。操作前未询问过敏史。患者发生速发型过敏反映。注射前询问患者药品过敏史。有过敏体质者备急救药。有过敏性休克者，按过敏性休克解决原则解决。六、密闭式静脉输液法常见并发症临床体现因素防止及解决发热反映寒战、高热。与输入药液质量有关。输液器具、配药操作、环境空气受污染。本身免疫。检查药液质量及使用合格的输液器具。严格无菌技术操作，注意药品配伍禁忌。出现发热反映，立刻减慢滴速或停止输液，告知医生。高热者予以物理降温。严重反映者更换药液及输液器，保存输液器具和溶液必要时送检。循环负荷过重忽然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。肺部大量湿性罗音。输液速度过快，短时间内输入过多液体，心脏负荷过重。患者原有心肺功效不良者。合理调节输液速度，特别对老年人、小朋友、心肺功效不良者。出现症状，立刻减慢或停止输液，取端坐位，两脚下垂。高流量给氧，用酒精湿化后吸入。必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。静脉炎静脉走向出现条索红线。局部肿胀疼痛、灼热。严重者有畏寒、发热。长久输注浓度高，刺激性较强药液。无菌操作不严格。静脉内放置刺激性大的套管或置管时间过长。长时间选择同一静脉输液。浓度高、刺激性较强药品应充足稀释后应用。严格2、执行无菌操作。3、有计划更换输注部位。4、立刻停止在该部位注射，局部用40%硫酸镁湿敷或根据不同药液性质解决。空气栓塞突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。输液时空气未排尽。加压输液无人守护，未及时更换药液或拔针。输液前排尽输液管内空气。输液过程中及时更换药液，加压输液专人守护。立刻置患者左侧头低足高卧位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。氧气吸入，纠正缺氧。七、中心静脉导管（CVC）维护常见并发症临床体现因素防止及解决导管阻塞液体输注不畅输液结束后封管办法不对的。用留置导管抽血后未及时冲管封管。每日输液完毕用0.1%肝素液2—5ml正压封管。尽量避免在中心静脉导管抽血，如确实需要抽血后需用生理盐水冲管，并以肝素钠盐水封管。导管阻塞时可接注射器抽吸，切不可加压推注。如注射器抽吸无效应拔管。导管脱出导管脱出穿刺点。导管外露长度较前增加。固定办法不对的。外力造成。每班观察导管位置。按规范更换敷料。X线下理解导管位置，拟定与否能够继续使用。严禁将脱出导管送回血管内。导管脱出时及时按压穿刺点，查看脱出导管的完整性。穿刺点感染穿刺口处红肿、硬结，范畴2cm以内。穿刺口处可见少量脓液。穿刺口敷料未保持清洁干燥。患者造血功效减低，白细胞下降，抵抗力低下。敷料松动、潮湿、污染后随时更换。注意观察穿刺点状况，若发现穿刺点出现红、肿、热、痛，应加强换药，取分泌物作细菌培养，根据培养成果选择应用抗生素。渗血穿刺点有血液渗出。重复穿刺。凝血功效障碍。第一天穿刺点有不同程度的渗出，次日必须更换透明敷贴。操作前理解患者的凝血功效，有出血倾向者24h内可加压包扎。八、密闭式静脉输血法常见并发症临床体现因素防止及解决发热反映发冷寒战，体温上升，头痛等。严重可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。血制品及输血用品污染。疫反映。使用合格的血制品及输血器。一旦发生发热反映，立刻停止输血，遵医嘱予以对症解决。过敏反映轻者皮肤红斑、瘙痒、眼睑、口唇水肿。严重者出现呼吸困难、神志不清、休克等症状，可危及生命。血液中含有致敏物质或患者呈过敏体质。2、抗原和抗体互相作用而产生过敏反映。1、输血前询问过敏史。2、轻者减慢输血速度，遵医嘱予抗过敏药品，严重者立刻停止输血，保持呼吸道畅通，必要时行气管插管或切开，以防窒息。溶血反映轻者可出现头痛、恶心呕吐、胸闷等症状。严重者出现黄疸、血红蛋白尿等肾功效衰竭症状，可快速死亡。输血前红细胞被破坏。血型不符。做好血型鉴定和交叉配血实验，严格执行“三查七八”。血制品勿激烈震荡，怀疑发生溶血反映，应立刻停止输血，及时报告医生对症解决。如出现休克症状，予以抗休克治疗。循环负荷过重忽然也出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。肺部大量湿性罗音。输血速度过快或量过大。多见于心脏病患者、老年、幼儿或慢性严重贫血患者。严格控制输血速度和输血量。出现症状，立刻减慢或停止输血，取端坐位，两腿下垂。高流量给氧，用酒精湿化后吸入。必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。疾病传输输血后出现经输血传输的有关疾病的临床体现。献血员患有乙型肝炎等感染性疾病。采血、储血、输血过程中血液被污染。严格掌握输血适应症。严格血液制品的检测及器械的消毒，认真执行无菌操作。对已出现输血传染疾病者，报告医生，因病施治。九、输液泵的使用常见并发症临床体现因素防止及解决循环负荷过重忽然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。设立输液速度错误，造成短时间输入大量液体。输液泵故障。严格按照输液速度规定设定参数，使用过程加强巡视。输液泵定时测试、维护。出现症状，立刻减慢或停止输液，取端坐位，两腿下垂。高流量给氧，用酒精湿化后吸入。必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。空气栓塞突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”输液过程空气进入体内未能及时发现。输液泵故障，输液管内有空气不报警。使用过程中加强巡视。输液泵定时检查测试、维护。输液过程中及时更换药液。立刻置患者左侧头低足高卧位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。氧气吸入，纠正缺氧。十、微量注射泵的使用常见并发症临床体现因素防止及解决速度不准（过快或过慢）给药过量或局限性，患者出现病情变化。操作办法或不对的。使用不匹配的注射器。微量注射泵出现故障。按规定使用匹配的注射器。定时检测微量注射泵性能。第三章气道护理一、氧气吸入法常见并发症临床体现因素防止及解决无效吸氧缺氧症状无改善供氧瓶气压低，吸氧装置连接不紧密。吸氧管堵塞、脱落造成氧气不能进入呼吸道。吸氧流量与病情不符。气管切开患者氧气从套管益处，氧气未能有效进入气管及肺。出现无效吸氧，立刻找因素，采用对应方法解决，恢复有效的氧气供应。对气管切开患者通过气管套管供应氧气。吸氧过程中，严密观察患者缺氧症状有无改善。气道粘膜干燥刺激性咳嗽，痰液粘稠，不易咳出。部分患者有鼻衄或伴痰中带血。氧气湿化瓶内湿液局限性，氧气湿化不充足。吸氧流量过大，氧浓度>60%。及时添加氧气湿化瓶内的湿化液，张口呼吸的患者可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。根据患者缺氧状况调节氧流量，吸氧浓度控制在45%下列。对于气道粘膜干燥者，可予以雾化吸入，间歇面罩吸氧。氧中毒胸骨后锐痛、烧灼感，咳嗽、呼吸困难、恶心、呕吐、烦燥不安。长时间高浓度给氧，肺泡充气和PaO2升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞因获氧过多而中毒。严格掌握用氧和停氧指征，选择恰当的给氧方式。根据医嘱严格控制吸氧浓度。告知患者吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。给氧期间遵医嘱做血气分析，观察氧疗效果，一旦发现患者出现氧中毒，立刻减少氧流量，并报告医生及时解决。晶状体后纤维组织增生晶状体后血管增生并纤维化，可造成不可逆的失明。新生儿，特别是早产儿，长时间吸入高浓度氧气。新生儿给氧浓度控制40%下列。对于长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定时行眼底检查。已发生晶状体后纤维组织增生者，应及时对症解决。二、雾化吸入法常见并发症临床体现因素防止及解决呼吸困难胸闷、气紧、口唇、颜面紫绀、烦躁不安等。支气管堵塞。雾化吸入时间较长造成呼吸肌疲劳。长时间雾化吸入（超出20min）可引发气道湿化过分或支气管痉挛。药品过敏或药品刺激性大造成支气管痉挛。选择适宜的体位。协助患者拍背，激励其咳嗽，必要时吸痰，增进排痰，保持呼吸道畅通。持续吸氧。选择适宜的雾化吸入器。严重阻塞性肺疾病患者不适宜用超声雾化吸入可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5—10分钟内，及时吸出湿化的痰液。哮喘发作或加重患者出现喘息或喘息加重，口唇颜面紫绀，双肺听诊有哮鸣音。患者对所吸入的某种药品发生过敏反映。原有哮喘的患者，吸入低温气体诱发支气管痉挛。哮喘持续状态的患者湿化雾量不适宜过大，普通氧气流量1—1.5升/分即可，雾化的时间以5分钟为宜。湿化液的温度以30—60°C为宜。一旦发生哮喘应立刻停止雾化，予半坐卧位并吸氧，遵医嘱予以对症解决。过敏反映出现喘息，原有的喘息加重。出现寒战、全身出现过敏性皮疹等。患者特异性体质。操作前，询问患者有无药品过敏史。出现临床症状，立刻中断雾化吸入。观察生命体征，建立静脉通道，协助医生进行抗过敏治疗等解决。三、机械通气操作常见并发症临床体现因素防止及解决呼吸机有关性肺炎（VAP）上机48h后出现高热。呼吸道分泌物增多且脓性。胸部X线，浸润性阴影。未严格恪守无菌操作。治疗性器械的污染。排痰不畅。呼吸机通气治疗时间过长。平卧体位。胃内容物反流，误吸。未及时更换呼吸机管道及去除集水杯的冷凝水。机体免疫功效减少。重视呼吸道管理，加强口腔卫生护理，严格无菌操作。诊治器械严格消毒。按需吸痰、按需气道湿化。尽早脱机拔管。床头抬高30—45度。鼻饲前吸痰，防止误吸。定时更换呼吸机管道，及时倾倒冷凝水。加强营养支持，增强免疫力。氧中毒咳嗽、胸闷和胸痛。血气分析类似ARDS肺外症状：眼晶体后纤维组织增生，视网膜血管收缩，眼底出血、渗出。长时间高浓度吸氧。避免长时间吸入高浓度氧。出现肺外症状时对症解决。呼吸机依赖试行撤机后出现呼吸困难、必律加紧、血压下降、意识障碍。血气分析：低氧血症和二氧化碳潴留。患者肺功效不全。患者心理因素。呼吸机使用时间过长。呼吸肌疲劳、萎缩。加强呼吸肌的功效锻炼。加强营养支持。加强心理护理，消除顾虑。合理应用SIMV和PVS模式。对的掌握应用呼吸机的指征。上呼吸道堵塞呼吸困难。缺氧和紫绀。呼吸机气道压力升高报警。分泌物增加呼吸引不当。保持呼吸道畅通，按需吸痰。导管、套管、气囊堵塞，及时更换。导管或套管滑脱。导管扭曲或被压扁。气囊滑脱或脱垂。皮下气肿。误吸。皮下气肿：排气和减压。四、中心吸引装置吸痰法常见并发症临床体现因素防止及解决低氧血症呼吸困难、缺氧、紫绀。吸痰过程中供氧中断。患者原有缺氧性疾病，吸痰前未将吸氧浓度提高。吸痰时负压过高、时间过长、吸痰管过粗、置管过深或吸痰不及时。使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长。坚持按需要吸痰的原则。吸痰前后予以高浓度氧，使用呼吸机的患者可予以100%纯氧2分钟，以提高血氧浓度。吸痰时亲密观察患者的心率、心律及血氧饱和度。使用呼吸机的患者，在吸痰过程中，患者脱离呼吸机时间普通应不大于15秒。呼吸道粘膜损伤吸出血性痰。口腔黏膜破溃、出血。操作不当、缺少技巧。患者烦躁、不合作。呼吸道黏膜有炎症水肿及炎性渗出，黏膜相对脆弱易受损。纯熟掌握吸痰操作技巧。对于不合作的患者，必要时吸痰前镇静。发愤怒管黏膜损伤时，遵医嘱对症解决。五、气管插管术后护理常见并发症临床体现因素防止及解决呼吸机有关肺炎（VAP）上机48h后出现高热。呼吸道分泌物增多且脓性。胸部X线：浸润性阴影。未严格恪守无菌操作。治疗性器械的污染。排痰不畅。呼吸机通气治疗时间长。平卧体位。胃内容物反流，误吸。未及时更换呼吸机管道及去除集水杯的冷凝水。机体免疫功效减少。重视呼吸道管理，加强口腔卫生护理，严格无菌操作。诊治器械严格消毒。按需要吸痰、按需气道湿化。尽早脱机拔管。床头抬高30—45度。鼻饲前吸痰，防止误吸。定时更换呼吸机管道，及时倾倒冷凝水。加强营养支持，增强免疫力。上呼吸道堵塞呼吸困难缺氧和紫绀呼吸机气道压力升高报警分泌物增加或吸引不当。导管或套管滑脱。导管扭曲或被压扁。气囊滑脱或脱垂。皮下气肿。误吸。保持呼吸道畅通，按需吸痰。导管、套管、气囊堵塞，及时更换。排气和减压。管道脱出缺氧误吸气管导管固定不稳固。固定导管的胶布受患者口鼻分泌物弄湿后不及时更换。患者烦躁、约束不当。为患者翻身时气管导管被牵拉。气管插管时，导管插入过浅。规范稳妥的固定气管导管。保持胶布有效固定。根据患者状况对患者适宜约束双上肢及镇静。掌握适宜的翻身办法。掌握好气管插管的深度。六、经口气管插管患者口腔护理常见并发症临床体现因素防止及解决窒息轻者呼吸困难，缺氧。重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。棉球或异物遗留在口腔内、擦洗棉球过湿，造成窒息。操作前未将假牙取出，造成操作时假牙脱落。3、因患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。1、避免异物或棉球遗留在口腔内，棉球不适宜过湿。2、操作前询问有无假牙。3、如果异物已进入气管，必要时行气管切开术解除呼吸困难。口腔黏膜损伤口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成。严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。使用开口器办法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。牙垫放置时，压迫舌体或擦伤口腔黏膜。擦洗动作要轻柔。开口器应从臼齿处放入。牙关紧闭者不可用暴力使其张口。合理放置舌垫，合作的患者可避免使用牙垫。恶心呕吐上腹部不适，欲呕，呕吐物为胃内容物。操作时持物钳等物品刺激咽喉部，易引发恶心、呕吐。擦洗动作要轻柔，避免触及咽喉部。导管移位或脱出导管深度变化患者神志含糊或躁动，不配合。理解患者病情，意识状态，对苏醒患者应当进行解释，获得患者配合。操作前后均应检查插管深度。必要时应两人操作，一人固定气管导管，另一人进行口腔护理。七、气管切开术后护理常见并发症临床体现因素防止及解决气管内套管阻塞呼吸困难和发绀。气道阻力高。气管内套管有痰液阻塞。呼吸道炎性病变或伤口感染。呼吸道分泌物多且黏稠。吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗。湿化不充足。气管中有痰鸣音时，及时吸痰。痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。内套管定时清洗消毒。加强气道湿化，保持呼吸道畅通。痰液阻塞气管内套管，立刻取出内套管清洗消毒或钳除痰痂。气管套管脱出或旋转出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其对应的症状。气管套管系带固定太松。患者烦燥不合作，激烈咳嗽或术后皮下气肿逐步加重。内套管型号选择不当。支撑呼吸机管道的支架调节不当等。加强巡视，注意检查气管套管系带松紧度，套管采用打死结固定，以容纳一指为宜。选择适宜的气管套管。若发现气管套管半脱出时顺势将套管插入并调节系带松紧固定。气管套管旋转窒息，则将患者平卧，将气管套管复位即可恢复气道畅通。不合作或烦燥者应约束双上肢，并予以镇静剂。局部感染气管切开区域皮肤红、肿、热、痛环境污染。吸痰操作不规范。对的执行操作规程。切口处皮肤用消毒棉球消毒，分泌物多时要及时吸干净，以免从切口处溢出而污染伤口。第四章标本采集与管道护理一、静脉血标本采集法常见并发症临床体现因素防止及解决皮下血肿穿刺部位疼痛、肿胀、青紫瘀斑。按压时间不够或按压办法不对的。凝血功效异常。穿刺技术不纯熟。采血完毕，对的按压5分钟以上。提高穿刺技术。及时冷敷。晕针或晕血头晕、眼花、心悸。四肢无力、面色苍白、昏倒。紧张、空腹饥饿。疼痛刺激，个体差别等。评定患者，如有晕针、晕血史者，取平卧位采血。分散患者注意力，操作轻柔。发生晕针时，停止操作，给患者平卧，保暖、口服温开水。误抽动脉血血液自动回流至注射器，呈鲜红色。常发生在股静脉抽血时，动脉搏动不明显，误抽股动脉血。掌握血管解剖位置。如误抽时立刻拔针，紧压穿刺点10分种或直至无出血为止。选择静脉重新进行采血。二、动脉血标本采集法常见并发症临床体现因素防止及解决皮下血肿穿刺部位疼痛、肿胀、青紫或瘀斑。按压时间不够或按压办法不对的。凝血功效异常。穿刺技术不纯熟。掌握操作技巧，避免穿破血管壁。掌握对的的按压办法及时间。及时冷敷。1、穿刺处出血穿刺处有血液流出穿刺后肢体过早活动穿刺时假性动脉瘤破裂。凝血功效异常。穿刺后按压10分钟至无出血为止，勿过早活动肢体。避免在动脉瘤处穿刺抽血。立刻平卧，用无菌敷料将明胶海棉按压至不出血为止。三、胃肠减压术常见并发症临床体现因素防止及解决插管困难插管引发恶心、呕吐、激烈咳嗽，严重者出现呼吸困难。患者精神紧张。昏迷患者吞咽反射消失或削弱。操作人员技术欠纯熟。插管前做好患者的心理护理，告知配合要点。昏迷患者应按昏迷患者插胃管法。加强专科操作技能培训。引流不畅无引流液引出，或引流液忽然减少。注射器回抽时阻力增大。腹胀无缓和或加剧。胃管盘曲在咽喉、食管或胃内。食物残渣、血凝块或胃液黏稠阻塞胃管。胃管前端紧贴胃壁。胃肠减压装置漏气失去负压。固定不牢使胃管向外滑出胃腔。胃管阻塞时可将胃管送入或退出少量，并用生理盐水冲洗，定时转动胃管以减少与胃壁粘连。如从胃管注入药品，前后用生理盐水冲管。定时检查负压装置及固定胃管，并纠正滑出的胃管。四、腹腔引流的护理常见并发症临床体现因素防止及解决管道脱落引流管脱离腹腔，滑出体外。固定不牢，更换引流袋动作幅度及力度过大。患者更换体位及下床活动牵动而扯脱。妥善固定管道，更换引流袋动作轻柔，避免牵拉。指导患者更换体位及下床时保护引流管的技巧。感染引流口周边皮肤红肿、体温升高。更换引流袋未恪守无菌操作原则。引流袋放置高于切口平面造成逆行感染。更换引流袋时恪守无菌操作原则。指导患者保持引流袋低于切口平面的办法。堵塞患者腹胀，无引流液流出。引流管打折、扭曲、受压。定时挤压引流管，避免打折、扭曲、受压。五、胸腔闭式引流的护理常见并发症临床体现因素防止及解决皮下气肿皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音及踏雪感。胸膜开口太大。引流管不畅通或部分滑出胸腔。严格安装技术。医生调节引流管位置。3、广泛皮下气肿，医生行皮下切开术排出气体。气胸忽然感觉胸部针刺样痛或刀割样痛，吸气时加剧，疼痛可发射到肩、背，上腹部。多伴有咳嗽、胸闷、憋胀感能及随即的呼吸困难。张力性气胸时患者大汗、肢端劂冷，呼吸增快，发绀，血压减少。引流管连接处脱落。水封瓶翻倒或打破。水封瓶长管未插入液面下。立刻用手捏闭皮肤，用凡士林纱布压住伤口，处在密闭伤口，告知医生重新置管。立刻夹闭引流管，更换引流管。长管插入水面下3—4cm。做好健康教育。纵膈摆动出现呼吸困难和紫绀症状。大量胸腔积液、积气过快过多地排出胸腔。引流管脱落形成开放性气胸。大量胸腔积液、积气引流时应控制引流速度，避免一次放气放液过快过多。牢固固定引流管。肺不张可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等，或患侧胸痛。呼吸音削弱或消失。术后未做有效咳嗽咳痰。引流不畅。做好术前教育，激励患者做好有效咳嗽及做吹气球的动作。生命征平稳后取半卧位及尽早下床活动。保持引流畅通。4、若检查提示明显肺不张，可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰，必要时行气管切开。胸腔内感染体温升高，胸痛加剧未恪守无菌操作原则。引流液倒流入胸腔。引流不畅，引流时间过长，引发伤口逆行感染。胸腔闭式引流瓶放置应低于胸腔60cm。搬动患者时，双止血钳钳闭，搬动完毕再松开，防止引流液倒流入胸腔。更换引流瓶时恪守无菌操作，随时更换引流口敷料。一旦引流管脱落，绝不能将旧的引流管再插入，以免感染。引流管脱出引流管脱出。皮下气肿。固定不当。活动不当拉脱。妥善固定。引流管脱出立刻凡士林纱布压住伤口，告知医生解决。严格交接班制度，做好健康教育。引流管堵塞瓶内水柱未随呼吸上下波动，患者有胸闷、气促现象。流管受压、扭曲、折叠或未定时挤压，使管腔被血块或脓块堵塞。定时挤压引流管，保持引流畅通。患者尽早下床活动，平时多做深呼吸及有效咳嗽。六、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理常见并发症临床体现因素防止及解决感染发热。病情加重。头皮的毛囊内细菌移位。脑脊液外漏。消毒隔离不严，违反无菌技术操作规范。引流液逆流。血液传输。保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，各接头处用无菌敷料包裹。加强消毒换药。注意无菌技术操作，更换引流袋（瓶）时恪守无菌原则，保持伤口清洁干燥。搬运患者时应将引流管夹闭，以防引流袋（瓶）高度变化造成逆流。如在开颅手术前已行脑室引流多日，头部备皮时尽量避免污染钻孔切口，剃头后消毒切口周边，然后覆盖无菌纱布。遵医嘱抗感染治疗。管堵（管道不畅）引流不畅。意识变化等颅内压增高症状。血性脑脊液，血凝块。脑组织碎片，放置过深。脑室感染，沉淀物。机械压迫。观察引流管与否畅通，如引流不畅或头皮处渗液及时告知医生。每日更换引流瓶（袋），统计引流液颜色、性质和量。用石蜡油润滑挤压引流管保持畅通，切勿折叠、扭曲、压迫管道。主动控制感染。并发症出血颅内压增高症状：意识变化，瞳孔不等大等圆，头痛等。机械损伤。过分引渡。3、凝血功效障碍。1、胶布注意对的粘贴，确保牢固。2、引流管长度适宜，使头部有适宜的活动空间。3、翻身时动作轻柔，避免引流管脱出。4、避免过分引流。引流过分头痛并发出血脑室外引流瓶放置高度太低，引流过快。引流量每日不超出500ml,可将引流瓶（袋）距侧脑室20cm，维持颅内压正常。引流早期注意引流速度，避免引流过快。搬运患者时应将引流夹闭，以防引流袋高度变化造成短时间内引流过量。监测与急救技术体温测量（口温）常见并发症临床体现因素防止及解决体温不精确体温计数值与患者实际病情不符。体温计的质量不合格。测温时间局限性。体温计放置位置不对的。使用合格体温计，测温前检查体温计。婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作等患者，应监测测温过程。严格恪守测温操作规程，有疑异重新测量。皮肤黏膜损伤皮肤黏膜破损，局部发红、疼痛。患者测体温时不慎造成体温计折断，玻璃碎屑刺破黏膜。立刻去除玻璃碎屑，对症解决。二、心电监测常见并发症临床体现因素防止及解决电极片黏贴处皮肤过敏电极片黏贴处皮肤潮红、痛痒或有皮疹。局部皮肤破损。电极片黏贴时间过长，透气性能差。患者皮肤敏感性强。过敏处皮肤可用抗过敏药膏外涂，对过敏的患者应选择低致敏的透气性好的电极片。观察局部皮肤状况，每天更换电极片和黏贴位置。皮肤破损处予以对症解决。三、胸外心脏按压术（成年人，使用简易呼吸器）常见并发症临床体现因素防止及解决肋骨骨折局部疼痛。胸壁血肿。过枷胸、反常呼吸。胸廓挤压实验有间接压痛。用力过大或用力不当。按压位置不当，按压动作不对的。骨质疏松。按压要平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要对的。止痛、固定胸壁及防止肺部感染，消除反常呼吸运动、保持呼吸畅通。X线胸片：显示肋骨骨折。损伤性血、气胸1、患侧肺萎陷，出现胸闷、气急、干咳，甚至呼吸困难。用力过大过猛或用力不当，造成肋骨骨折。按压平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要对的。行胸腔穿刺排气，胸腔闭式引流术。吸氧、机械辅助通气。防止感染。心脏创伤心前区疼痛。心律失常。心肌酶增高。胸壁直接受压力撞击，普通较轻，多为心脏挫伤。按压要平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要对的。卧床、心电监护。抗心律失常、纠正低血钾。四、胸外心脏非同时直流电除颤（成年人）常见并发症临床体现因素防止及解决低血压头晕、眼花、乏力。可能与心肌损害有关。患者状况好，可不必解决，多数可自行回复。心律失常即刻出现的常有房早、室早、交界性逸搏。低血钾。高能量复律。洋地黄中毒等。严格掌握适应症，尽量选择低能量。必要时使用利多卡因静滴防止。偶有频繁室早、短阵室速。极少数可出现室颤。普通注射利多卡因解决。急性肺水肿气促，呼吸困难心率加紧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。转复后，左、右心功效并不一定同时恢复，左心机械功效的恢复明显迟于右室。复律前先纠正心功效不全。发生立刻予以取端坐位。予以强心、利尿、扩血管药品治疗。酒精湿化吸氧。双下肢垂，减少回心血量。肺栓塞咳嗽，咯血痰。胸痛，呼吸困难。房颤持续时间长，左房明显增大，尤以术前未接受抗凝治疗者为多。减少和避免血栓形成的多种因素。对症解决。皮肤灼伤除颤部位可见局部红斑。严重者可见除颤部位皮肤变黑，灼痛。操作时电极板未紧贴皮肤。电极板涂抹导电糊局限性。操作时电极板应紧贴患者皮肤。电极板充足涂抹导电糊。轻微灼伤可不解决或外涂烧伤膏，严重按烧伤解决。五、洗胃法常见并发症临床体现因素防止及解决急性胃扩张腹部高度膨胀。呕吐反射消失洗胃液洗出困难。洗胃管孔被食物残渣堵塞，洗胃液只进不出，多灌少排。洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡，严格统计出入洗胃液量。洗胃过程中严密观察病情变化。洗胃过程中未及时添加洗胃液，空气吸入胃内。对已经发生急性胃扩张的患者，予取半卧位，将头偏向一侧，查找因素对症解决。上消化道出血洗出液呈淡红色或鲜红色。胃部不适、胃镜，严重者脉博细弱、四肢冰冷、血压下降、呕血、黑便等。插管损伤。慢性胃病经毒物刺激使胃黏膜充血、水肿、糜烂。患者激烈呕吐造成食道黏膜撕裂。洗胃机的抽吸造成胃黏膜损和脱落。插管动作轻柔、快捷，尝试适宜，成人距门齿50cm左右。抽吸胃液时负压适度，对昏迷、老年患者选用小胃管、小液量、低压力抽吸。发现抽吸液混有血液血暂停洗胃，经胃管注入胃黏膜保护剂、制酸剂、止血药等。大出血时及时输血，予补充血容量。窒息呼吸困难、紫绀、呛咳、烦燥不安、严重者可致心跳骤停。胃管或洗胃液的刺激引发呕吐反射或昏迷患者误吸引发窒息。口服毒物对咽喉部的刺激损伤造成喉头水肿。插入胃管的位置错误，洗胃液误入气管引发窒息。插管前在胃管上涂上一层液体石蜡，减少对喉头的刺激。患者取侧卧位，保持呼吸道畅通。确认胃管在胃内后方可进行洗胃。备好氧气、吸引器、气管插管、呼吸机、心脏起搏器等装置设备，如发生窒息，立刻停止洗胃，及时报告医生进行急救。咽喉、食管黏膜损伤、水肿口腔内可见血性分泌物，咽喉疼痛，吞咽困难。插管过程中患者不合作，致使咽部及食管黏膜损伤。苏醒的患者做好解释工作，尽量获得配合。合理、对的使用开口器，操作轻柔，严禁动作粗鲁。3、咽喉部黏膜损伤者，可予药品雾化吸入，食管黏膜损伤者可适宜使用制酸剂及黏膜保护剂。胃穿孔腹部隆起，激烈疼痛，腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音消失。脸色苍白，脉细速。腹部平片可发现膈下游离气体，腹部B超检查可见腹腔有积液。多见于误食强酸强碱等腐蚀性毒物而洗胃者。患者患有活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食道静脉曲张等洗胃禁忌证者。洗胃管堵塞出入量不平衡，短时间内急性胃扩张，继续灌入液体，造成胃壁过分膨胀，造成破裂。医务人员操作不慎，大量气体被吸入胃内致胃破裂。误服腐蚀性化学物品者，严禁洗胃。加强培训洗胃操作技术，洗胃过程中，保持灌入与抽出量平衡，严格统计出入洗胃液量。洗胃前具体询问病史，有洗胃禁忌证者，普通不予洗胃。有消化道溃疡病史但不处在活动期者洗胃液应相对减少，普通300毫升/次左右，避免穿孔。电动洗胃机洗胃时压力不适宜过大，应保持在100mmHg左右。洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部与否饱胀，有无烦燥不安、腹痛等。胃穿孔者立刻行手术治疗。营养与排泄一、协助进食和饮水常见并发症临床体现因素防止及解决口腔黏膜损伤口腔黏膜充血、水肿、破溃、出血。进食过热、过冷或过硬食物。不适宜进食过热食物，以患者能耐受为宜。进食软硬适度、易消化食物，避免辛辣刺激或油炸食物。胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、腹痛。进食过多、过快，引发口咽部刺激反映。进食不易消化的食物。倡导细嚼慢咽，少量多餐。呕吐时，尽量让患者头偏向一侧，以避免呕吐物吸入呼吸道，发生窒息、吸入性肺炎。进食后不可即刻平卧，以免引发食物返流。呛咳激烈咳嗽食物误入气管协助进食宜取半卧位或坐位，抬高床头，以协助患者更加好进食。进食期间，随时观察患者进食状况，如发现异常，宜休息半晌再进食，或及时少量饮水以缓和症状。观察有无呛咳，如有少量呕吐物呛入气管，可轻拍背部，协助其将呕吐物咳出。二、鼻饲法常见并发症临床体现因素防止及解决粘膜受损鼻咽部和食管黏膜损伤、出血。重复插管或因患者烦燥自行拔出胃管。长久留置胃管对黏膜的刺激。操作前向患者解释，操作过程中动作轻柔。鼻黏膜损伤引发的出血量较多时遵医嘱给药。误吸返流鼻饲过程中出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。胃管脱出或移位。体弱、年老或意识障碍的患者反映差，贲门括约肌松弛。患者胃肠功效削弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高等。昏迷患者翻身应在鼻饲迈进行。对危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液。鼻饲时和鼻饲后取半卧位。鼻饲前应先检查胃管位置并拟定胃管在胃内。误吸发生后立刻停止鼻饲，吸出气道内吸入物后胃管接负压引流。胃肠道并发症恶心、呕吐。腹胀、胃潴留。腹泻或便秘。胃肠蠕动削弱，消化不良。灌注速度过快、营养液浓度过高。温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。食物中各营养成分比例不适宜或患者不耐受。每次鼻饲量不超出200cm，间隔时间不少于2小时。患者病情许可的状况下激励其多活动，增进胃排空。调节营养液配方。鼻饲温度以37—42度为宜，浓度由低到高，容量由少到多。便秘或腹泻时遵医嘱使用药品。腹泻患者做好肛周皮肤护理，腹泻严重时可暂停喂食。水电解质代谢紊乱低钾、低钠等。高血糖或低血糖。患者身身疾病影响。鼻饲液营养不均衡。根据患者状况选用适宜的鼻饲配方。加强血糖监测。监测患者出入量和血清电解质变化及尿素氮的水平。三、造瘘口管饲法常见并发症临床体现因素防止及解决感染造瘘口周边红、肿、热、痛。严重者出现寒战、高热、腹泻等全身感染症状。未及时更换造口敷料，导管部位长久污染。营养液未做到现配现用。患者营养不良，抵抗力差。严格恪守操作规程，每日消毒造瘘管口，并更换全部管饲用品。每日进行造瘘口换药，保持敷料清洁、干燥，观察置管处有无论红、肿、热、痛及分泌物。营养液现配现用，储存不超出4小时，输完营养液后用无菌纱布包好造瘘管开口端。造瘘管堵塞管饲时有阻力，回抽无胃内容物或肠液抽出，应用输液瓶输注营养液时，滴注不畅。注入粘性大的食物和药品。注入食物和药品前后未用温开水冲洗管道。应用输液瓶输注营养液时发生沉淀未及时摇匀或营养液过稠。药品及食物要充足研碎，完全溶解后方可注入，每次管饲前后用温开水冲管。在使用瓶装营养液持续输注时，要经常摇匀以防沉淀。配制管饲营养液时，可用水稀释，切勿过浓过稠。腹泻腹胀、腹痛、大便次数增多。食物污染，多种营养素搭配不当。食物温度过低、输注速度过快、注入量过多。患者对营养液中某种蛋白质过敏。造瘘管污染引发肠炎。严格无菌操作，避免污染，现配现用。选择适宜的营养品，浓度、温度、速度适宜，初次量不适宜过多。严密观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等症状。询问患者的药品、食物过敏史，发现过敏立刻停止，并根据医嘱用药。观察大便次数、量、性状并留取标本送检。做好肛周皮肤护理。如管腔污染，则应更换造瘘管。四、完全胃肠外营养支持常见并发症临床体现因素防止及解决高糖血症早期无症状，血糖增高，后期出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、头痛等。严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。葡萄糖或高渗溶液输注过快，超越机体能耐受的程度。2、未及时予以足量的外源胰岛素。1、液体均匀分派24小时内输入，从少量开始，缓慢输入，监测血糖、尿糖，根据总量调节，机体适应后加紧并维持一定的速度。2、根据血糖值调节胰岛素用量。3、当需停止胃肠外营养治疗时，输液速度应在48小时内逐步减慢。电解质紊乱低钾血症体现为乏力、纳差、腹胀、心悸等。低磷血症体现为四肢无力和关节痛、肢端麻木、言语含糊不清等。低钙血症体现为下肢肌肉痉挛或抽搐等。需要量增加而供应量局限性。胃肠外营养制剂普通不含磷酸盐和钙，长久进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷、低钙血症。定时监测电解质，按需补充，避免过量。长久胃肠外营养，应从静脉补充磷盐和钙盐。五、导尿术常见并发症临床体现因素防止及解决尿道黏膜损伤尿道外口出血。尿道内疼痛。排尿困难。会阴血肿。男性尿道长、弯曲、狭窄。导尿技术不纯熟。患者尿道括约肌痉挛。尿道有病变。拉扯导尿管或强行拔管。导尿管粗细不适宜，气囊压迫后尿道。熟悉男性尿道解剖特点。纯熟掌握导尿技术，动作轻柔，插管前充足润滑导尿管。选择粗细适宜、质地软的导尿管。做好心理护理。黏膜损伤，对症解决。尿路感染尿频、尿急、尿痛。寒颤、发热。脓性分泌物。无菌技术不符合规定。导尿时破坏了尿道黏膜。前列腺肥大致尿潴留，增加了感染的机会。严格执行无菌操作，注意会阴部清洁消毒。尽量避免留置导尿管及重复插尿管。充足润滑导尿管。当尿路感染时，遵医嘱对症解决。尿道出血血尿、镜下血尿。尿道黏膜损伤。凝血机制障碍。选择适宜的导尿管、做好尿管润滑、操作动作轻柔。纠正凝血机制。放尿不适宜过快。血尿较为严重时可用止血药。虚脱头晕、面色苍白、全身冷汗、意识不清。初次放尿过多、腹腔内压力忽然减少。初次放尿不超出1000ml。取平卧位或头低脚高位。予以温开水或糖水饮用。告知医生急救，注意监测生命征。误入阴道（女患者）膀胱充盈、膨胀，无尿液流出。尿道外口异位。操作不当。熟悉尿道解剖、确认尿道外口位置。导尿管误入阴道，应换导尿管重新对的插入。六、持续膀胱冲洗法常见并发症临床体现因素防止及解决膀胱痉挛膀胱区阵发性或持续性胀痛，伴有尿意、便意急迫感，导尿管周边尿液外流。膀胱内压升高冲洗不畅。冲洗液温度低对膀胱壁的刺激。导尿管气囊注水量过多。引流管堵塞冲洗不畅，膀胱压力过高。不稳定膀胱。冲洗液适宜加温，温度控制在30度为宜。气囊注水量适宜，妥善固定尿管。保持冲洗引流畅通，根据冲洗引流液颜色调节冲洗速度。出现膀胱痉挛，嘱患者放松，严重者遵医嘱对症解决。尿管堵塞无液体引出。腹部胀痛。术后出血，血块堵塞尿管。尿管打折。保持冲洗引流畅通，经常挤压管道，适宜调节冲洗液高度及冲洗速度。根据冲洗引流液颜色调节冲洗速度。尿管妥善固定，避免打折。若血块堵塞尿道，立刻关闭冲洗。如挤压管道无效，报告医生解决。七、大量不保存灌肠法常见并发症临床体现因素防止及解决虚脱忽然出现恶心、头晕、面色苍白、全身冷汗甚至晕厥年老体弱、全身状况差或患有严重心肺疾患者。灌肠液温度过低，致使肠道痉挛。灌肠次数过多，过快，过量。1、灌肠速度应根据患者的身体状况、耐受力调节适宜的流速。2、灌肠液温度约39—41℃，不可过高或过低。3、发生虚脱应立刻停止灌肠，平卧休息。4、报告医生，对症解决。水中毒电解质紊乱1、水中毒早期体现为烦躁不安，继而嗜睡、抽搐、昏迷。2、低钾血症者乏力、腹胀、可出现心律失常。1、大量液体经大肠粘膜吸取。2、灌肠后排便异常增多，丢失过多的水、电解质。1、清洁灌肠前，嘱患者合理有效的饮食。2、清洁灌肠禁用同一种液体重复多次灌肠。3、低钾、低钠血症予以对症解决。肠道黏膜损伤1、肛门疼痛。2、肛门出血或粪便带血，甚至排便困难。1、润滑不够，强行插入。2、肛管粗细不适宜或质地较强，重复多次插管。3、痔疮、肛门或直肠畸形。1、插管前用液体石蜡润滑肛管前段，插管时动作轻柔。2、选择粗细适宜的肛管。3、出血时根据医嘱对症解决。肠穿孔肠破裂1、灌肠过程中患者忽然感觉腹胀、腹痛。2、腹部有压痛、反跳痛。1、操作时动作粗暴。2、灌入液体过多，肠道内压力过大。1、插管动作轻柔。2、液体灌入速度适中，灌肠袋液体液面距患者肛门高度约45—60cm.皮肤、伤口、造口护理一、压疮护理常见并发症临床体现因素防止及解决出血或毛细血管损伤1、伤口创面有新鲜血液流出。2、渗液呈粉色或红色。1、伤口机械清创时损伤血管。2、揭开敷料时损伤新生肉牙组织。1、机械清创动作要轻柔，避免损伤。2、注意保护新生肉芽组织，揭开敷料时动作要轻柔，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。感染1、创面周边皮肤红肿、发热，按压有波动。2、渗液呈黄色、绿色、脓性、渗液增多。3、分泌物有恶臭味。1、伤口清洗时未注意无菌操作。2、伤口或伤口敷料被大小便等污染。3、伤口敷料密闭不好或脱落。1、伤口换药时注意无菌操作。2、根据伤口渗液状况更换敷料。3、伤口敷料密闭不好或脱落及时更换。4、根据感染状况对症解决。压疮周边皮肤损伤1、伤口周边正常皮肤被侵渍、变白。2、伤口周边正常皮肤被撒脱并有溃疡形成。1、伤口渗液多，周边皮肤被侵渍。2、揭开敷料时损伤伤口周边正常皮肤。1、伤口渗液多时及时更换敷料。2、根据伤口类型选择适宜的伤口敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。3、更换敷料时，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。皮肤过敏伤口周边正常皮肤红斑、水肿、痒痛感。对伤口敷料或胶布等过敏。根据患者状况选择适宜的敷料二、伤口换药法常见并发症临床体现因素防止及解决交叉感染1、局部红、肿、热、痛和功效障碍等。2、严重感染可出当代谢紊乱、甚至发生感染性休克。1、环境污染。2、医源性感染。3、本身感染。1、保持换药环境清洁、空气流通。2、严格恪守各项规章制度和无菌技术操作规程。3、严格掌握换药原则：先换清洁伤口→污染伤口→感染伤口→特殊感染伤口。4、根据感染状况对症解决。伤口延迟愈合1、伤口愈合时间延长。2、伤口渗出增多，疼痛等。1、不按规范换药。2、清创不彻底，异物存留。3、引流不畅。4、过敏反映。5、营养不良。1、对的的诊疗和解决伤口。2、严格执行清创原则。3、主动治疗原发病。4、换药间隔时间根据伤口状况和分泌物多少而定。三、造口护理常见并发症临床体现因素防止及解决造口周边皮肤炎、造口黏膜水肿1、造口周边皮肤糜烂、溃疡、瘙痒、出血，普通以疼痛为主。2、造口黏膜水肿。1、造口袋底板开口过大使造口周边皮肤外露过多，增加皮肤接触粪水的机会2、使用消毒液或者刺激性强的清洗液清洁周边皮肤。3、造口周边皮肤长时间受到粪水或者排泄物的浸渍。1、使用造口测量板能精确地测出造口的大小，使底板开口比造口大1—2cm。2、使用生理盐水、清水或者温和的清洗液清洗造口周边皮肤。4、造口底板开口太小，影响造口黏膜的血液循环。3、保持造口周边皮肤清洁干燥。4、炎症发生时可用造口护肤喷洒于局部。造口黏膜损伤造口黏膜充血、出血、水肿、溃疡形成。1、擦洗动作粗暴，碰伤造口黏膜。2、使用镊子办法及力量不当，造成造口黏膜损伤。1、擦洗动作要轻柔。2、对的使用镊子，力度适宜。四、烧伤创面护理常见并发症临床体现因素防止及解决烧伤创面感染1、寒战、高热。2、创面脓性分泌物多、臭味。3、疼痛。1、各项护理操作未严格按照无菌技术操作规定。2、未做好消毒隔离，引发交叉感染。3、床单元及敷料潮湿未及时更换。1、各项护理操作严格按照无菌技术操作规定。2、做好消毒隔离、限制陪人、勤洗手，防止交叉感染。3、保持床单元清洁干燥，敷料潮湿及时更换。4、经常变换体位，防止局部烧伤创面长时间受压。烧伤肢体远端血运障碍肢体末端发凉、发绀、麻木、水肿或疼痛。1、烧伤后48小时内发生低血容易性休克，造成肢端血运障碍。2、肢体包扎过紧或肢体环形焦痂烧伤，造成肢端血运障碍。1、注意观察肢端血供状况，如皮肤温度、颜色、动脉搏动、肿胀等。2、观察患肢包扎敷料松紧度适宜。3、抬高患肢，防止血运障碍。呼吸道烧伤引发窒息1、轻者呼吸困难，缺氧。2、重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。1、烧伤早期（伤后6小时内），气道进行性肿胀，气管痉挛，造成窒息。2、呼吸道分泌物增多，气道坏死粘膜脱落，造成窒息。1、抬高床头15—30度，减轻头面部水肿。2、激励患者自行咳嗽、咳痰。3、必要时协助医生行气管插管或气管切开术解除呼吸困难。4、保持呼吸道畅通，及时去除呼吸道脱落坏死粘膜及分泌物。五、备皮法常见并发症临床体现因素防止及解决皮肤损伤可见刮痕，严重者有渗血。1、刮破皮肤。2、皮肤皱折多、娇嫩。1、注意刀片皮肤所成角度不能过大，动作要轻。2、在备皮区域使用滑石粉，或用肥皂水湿润毛发。3、松弛部位注意绷紧皮肤。4、不慎刮破皮肤，予以局部解决。切口感染及切口愈合不良1、切口局部出现红、肿、热、痛，有渗液或脓液。2、体温升高，脉搏增快，白细胞增加等全身反映。备皮时，造成皮肤损伤。1、清洁局部皮肤。2、临手术前备皮、减少伤口感染机会。3、手术前，检查患者皮肤状况，若有红肿及皮肤损伤，则报告医生，必要时延期手术。六、糖尿病足的护理常见并发症临床体现因素防止及解决感染1、足部伤口出现红、肿、热、痛。2、有脓性分泌物。1、未及时根据伤口状况予以合理的清洗。2、未及时予以合理使用抗生素。1、根据不同创面，选择换药办法。2、根据伤口选择换药敷料，敷料应含有透气、较好的吸取能力，更换时避免再次损伤。3、伤口的换药次数根据伤口状况而定。4、每次换药时，观察伤口的动态变化。避免挤压伤口和损伤创面周边皮肤。5、在细菌培养基础上选择有效的足量抗生素进行治疗。皮肤破溃皮肤异常，颜色呈暗红、发紫、水肿及破溃。糖尿病足部日常照顾知识指导不到位。1、每日观察与检查足部。2、增进肢体的血液循环。3、避免使用硬膏、鸡眼膏或腐蚀性药品。4、尽量不用热水袋、电热毯或烤灯。5、发生新皮肤溃疡及时解决。出血伤口创面