琼海市级科技企业孵化器

-1-琼海市级科技企业孵化器认定申请书科技企业孵化器名称：运营机构（公章）：联系人：联系电话：传真：电子信箱：填报日期：年月日琼海市科学技术工业信息化局制二○二年

一、基本信息孵化器名称运营机构名称成立日期注册资本统一社会信用代码法定代表人手机运营机构性质事业单位□企业□民办非企业法人□其他□联系人电子邮箱固定电话及手机传真通讯地址邮编孵化器提供的主要服务内容孵化企业总数其中在孵企业数毕业企业数淘汰企业数专职人员总数大专以上学历数占比专职人员姓名性别年龄职务学历手机

二、孵化器情况运营时间年月日可自主支配孵化场地面积（平方米）总数在孵企业使用的场地（含公共服务场地）占孵化场地面积比例在孵企业情况在孵企业数其中科技型企业数及占比其中已申请专利的企业数及占比其中拥有有效知识产权的企业数及占比配备自有种子资金或合作孵化资金（万元）在孵企业使用自有种子资金或合作孵化资金案例企业名称简要情况成功孵化案例企业名称简要情况运行情况简介四、推荐意见申报单位意见负责人： 单位（盖章）年月日琼海市科学技术工业信息化局意见单位（盖章）年月日

附件1琼海市级科技企业孵化器认定申请报告（提纲）1.孵化器概述（建设的必要性、管理团队、建设地点、办公条件、网络条件、可自主支配的孵化场地面积、在孵企业使用面积占比等情况）；2.孵化器的运行机制和服务模式介绍，以及上年度开展的服务活动情况；3.孵化器在创业导师、孵化服务队伍建设等方面开展的工作；4.孵化器在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作；5.配备自有种子资金或合作的孵化资金情况，1-2家在孵企业资金使用案例；6.2-3个成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况）；7.下一步工作思路及工作计划。

附件2证明材料1.运营机构营业执照等复印件；2.运营机构管理人员名单、职务，及其学历、职称、社保部门出具的参加社保等证明材料；3.场地证明（租赁或使用协议书、房屋产权凭证等）；4.有关管理规章制度及提供服务的设施清单（包括管理、财务、企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件）；5.开展相关服务的证明材料（通知、照片、总结等）；6.提供配备自有种子资金或合作的孵化资金证明，在孵企业资金使用证明或帮助在孵企业获得融资证明（如：投资证明文件等）；7.上年度财务审计报告及近一个月的会计报表；8.创业导师情况及其他相关材料；9.入驻、在孵及毕业企业有关情况汇总（单独成册）；10.其它相关证明材料；11.申报材料真实性声明。

附件3入驻、在孵及毕业企业有关情况汇总1.入驻企业汇总表（附件4）；2.在孵企业明细表（附件5）；3.毕业企业明细表（附件6）；4.所有在孵企业的营业执照复印件。复印件要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于科技企业孵化器评审”；5.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；6.在孵企业利润表、员工花名册等材料；7.毕业企业毕业证明。

附件4入驻企业汇总表运营机构盖章：单位：万元序号入驻企业名称注册资本负责人人数入驻时间备注备注：该企业目前状况是孵化、毕业、淘汰。

附件5在孵企业明细表运营机构盖章：单位：万元序号企业名称注册时间注册资金入驻时间技术领域主要产品去年营业收入去年年末职工数大专以上学历人数已申请知识产权数量

附件6毕业企业明细表运营机构盖章：单位：万元序号企业名称入驻时间毕业时间技术领域毕业时是否为高新技术企业累计获得天使投资或风险投资连续2年营业收入累计是否被并购或挂牌、上市

附件7申报材料真实性声明琼海市科学技术工业信息化局：我单位郑重承诺本次申请琼海市级科技企业孵化器认定所提供的申报材料及其附属文件内容均真实、完整、有效，如有不实，愿承担相应的