肾盏径路行mpcpnl治疗复杂性肾结石的临床分析

肾盏径路行mpcpnl治疗复杂性肾结石的临床分析

复杂性肾衰竭的治疗一直是肾衰竭者面临的难题。随着未经批准的肾衰竭（pmc）手术的不断改进和发展，大多数患者可以通过多个通道、分级pmcl或eswl来达到治疗的目的。随着完成MPCNL手术例数的大量增加以及手术经验的不断丰富,通过后中组肾盏径路单通道行MPCNL治疗复杂性肾结石也能取得很好的治疗效果,大部分患者一期就能取净结石。现对2年来采用后中组肾盏径路行MPCNL处理152例复杂性肾结石患者进行总结分析。1数据和方法1.1铸型结石及织物结构特征本组152例,男96例,女56例;年龄15~71岁,平均43.6岁。肾铸型结石58例,多发性结石88例,肾结石并输尿管上段结石6例;其中双侧多发性结石例单侧结石例例既往曾行肾切开取石术,ESWL治疗失败31例。结石大小(7mm×5mm)~(89mm×33mm),平均24mm×13mm。1.2硬管路镜下局部注射先取截石位,在输尿管镜下患侧留置F4~6输尿管导管(术中注水或造影剂)。然后改俯卧位,在C臂X线定位下,采用腋后线第11肋间穿刺后中组肾盏,通道扩张至F14~16,引入F8/9.8硬输尿管镜。采用常规气压弹道碎石,用取石钳钳夹、灌注冲洗配合取净碎石,放置双J管。1个月后复诊时拔除。手术后3天内复查KUB或B超,必要时联合ESWL治疗。1.3手术效果见表1根据术后3天内复查的KUB或B超结果,记录结石清除率和临床治疗成功率,结石碎至长径≤4mm即为临床治疗成功。统计患者手术前后的血红蛋白值。出院1个月后接受再次复查,统计结石清除率2蛋白下降平均有效率152例复杂性肾结石患者无一例因术中出血而改行开放手术,平均手术时间为94.28min,手术前后血红蛋白下降平均(9.48±0.13)g/L。术后3天复查结果显示,结石清除率为86.18%(131/152例,包括一期多次取石),一期结石完全清除率达65.28%。15例患者复查KUB显示结石残留而接受辅助的ESWL治疗,6例患者因存在与穿刺肾盏轴线平行的肾盏结石,重建另一穿刺通道再次行MPCNL治疗。3穿刺点和穿刺径路的选择随着腔内医疗器械和设备的不断完善,MPCNL的手术适应证较传统PCNL更为广泛,复杂性结石(大体积或铸型结石、多发性结石)也可通过MPC-NL手术得以治疗[1~4]。20年来,我们共完成MPC-NL手术近4000例,刚开展MPCNL手术时,对于复杂性肾结石一般采用分期、多通道MPCNL或辅助ESWL的方法,往往需要重复多次治疗,对患者的打击大,也给患者带来沉重的经济和精神负担。现在随着完成手术例数的不断增加以及手术经验的不断积累和丰富,选择恰当的穿刺径路,大部分复杂性肾结石通过单通道就能完全清除。本组152例复杂性肾结石患者经后中组肾盏径路行MPC-NL,无一例因术中大出血而中转开放手术,一期结石清除率达86%,与Nguyen等报告的传统PCNL方法结果相近,仅15例(9.87%)需要辅助ESWL治疗,6例(3.95%)需要进行二期MPCNL取石。1例出现严重的术后肾脏迟发性出血,需进行超选择性肾动脉栓塞治疗。选择适当的穿刺点和穿刺方向建立合适的经皮肾通道是MPCNL手术成功的关键,特别是对于复杂性肾结石的处理,一般需根据结石的位置、大小、收集系统的解剖结构、肾积水程度等来选择和确定穿刺点和穿刺径路。Atallah等对一组481例经不同肾盏穿刺径路行PNCL者进行比较研究,发现上盏穿刺径路并发症的发生率最高,尤以胸膜损伤多见,中、下盏穿刺的发生率相近,但中盏穿刺径路所出现的并发症严重程度最轻,他们认为PC-NL选择中盏穿刺径路最为安全、可靠。传统PCNL一般采用经11肋间途径穿刺,由于扩张通道较大(F30),出现胸膜损伤的发生率较12肋下稍高,但采用小扩张通道(F15~20)的MPCNL几乎无严重并发症出现。本组152例中盏径路穿刺的MPCNL,除1例因术后迟发性出血接受介入治疗外,其余无严重并发症出现。对于复杂性肾结石,穿刺径路的选择一直是困扰泌尿外科医师的一个难题。以往的观点主要考虑接近肾脏和接近结石,通常选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径,多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最为接近结石的点作为穿刺点,对于以上盏或下盏为主的结石,有时也选择10肋间上盏穿刺径路或12肋下的下盏穿刺径路(容易穿刺的积水肾盏或接近结石的穿刺位置并不一定是理想的取石路径)。回顾以往我们所完成的MPCNL手术,发现大部分通过上盏或下盏穿刺径路治疗的复杂性肾结石患者,因为术中结石位置的改变(原来局限于盏内的结石,经碎石以后散落到其他各肾盏、上段输尿管内)、与肾盏位置的关系以及窥镜摆动角度的限制(皮肤通道方向对镜体摆动角度的限制),结石清除不彻底,往往需要重新再建立一个经皮肾通道或辅助ESWL。结合Rein和Hodson的研究报告,肾盏的排列以Brodel型多见,后面肾叶向外侧突起明显,后排肾盏结构拉长,向外与肾冠状面成20°角,前排肾盏较短,与肾冠状面成70°角。经皮穿刺后排肾盏也可通过摆动镜体进入前排肾盏,从后排中盏入路,可以更大范围地从后排肾盏进入肾盂,更有利于输尿管镜向肾上盏和肾下盏及输尿管远方摆动,几乎可以同时处理全部肾盏和上段输尿管结石(图1)。现在,我们对复杂性肾结石行MPCNL,选择穿刺径路主要以能最大程度地清除结石为原则(以后组中盏为主)。本组152例复杂性肾结石全部采用后中组肾盏穿刺径路行MPCNL,无一例因术中大出血而中转开放手术,一期结石清除率达86%。MPCNL经皮肾通道较传统的PCNIL小,可以充分发挥纤细输尿管镜镜体摆动角度大的优势,可以到达大部分肾盏和输尿管上段。我们体会,在复杂性肾结石的处理中,应该首选能最大程度地清除结石的穿刺径路(后中组肾盏径路),大部分多发、铸型肾结石可以通过单通道完成,以尽