【医学课件】白塞病

Behcetdisease

【医学课件】白塞病概念白塞病（BD）是一主要累及口、眼和生殖器的多系统，多器官的全身性疾病，基本病理改变为血管炎。该病是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病。病情呈反复发作和缓解的交替过程。大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累：血管型：有大、中型动脉、静脉受累者；神经型：有中枢或周围神经受累者；胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。

白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的累及多系统多器官的自身免疫性疾病。病情呈反复发作和缓解的交替过程。大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累：血管型：有大、中型动脉、静脉受累者；神经型：有中枢或周围神经受累者；胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。【医学课件】白塞病白塞病的病因和发病机制1.遗传因素：危险因素：HLA–B51仅5%BD病人有家族史2.其它因素(>1?)：感染其它环境因素3.免疫异常（1）抗原刺激链球菌(Sangius)HSP60/65病毒（2）交叉免疫反应HLA-B51和外来抗原（3）Th1型淋巴细胞异常（4）中性白细胞活化（5）内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体【医学课件】白塞病病理血管炎：皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死大中小微血管(动、静脉)均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。血栓形成【医学课件】白塞病临床表现--基本症状1.复发性口腔溃疡：常见的首发症状；此起彼伏，>3次/年；颊粘膜、舌缘、唇、软腭；痛性结节

溃疡，直径2~3mm。有的以疱疹起病，约7~14天后自行消退，不留疤痕。可持续数周不愈最后遗有疤痕。2.复发性外阴溃疡：类似口腔溃疡；次数少，数目少；常见部位：女性的大、小阴唇，其次为阴道，男性的阴囊和阴茎。也可在会阴或肛周。3.皮肤病变：结节红斑、毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同的表现。4.眼炎：男性多于女性。葡萄膜炎(色素膜炎)最常见，也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作可造成严重的视力障碍甚至失明。【医学课件】白塞病临床表现—系统性症状内脏器官受累－－局部血管炎所致消化道：因多发性溃疡而出现腹痛等症状，重者有肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管形成等。神经系统：脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经病变。大中血管炎(动脉和静脉)：造成组织缺血和静脉梗阻症状。肺血管受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状。其他症状：发热，以低热多见，有时有高热；关节痛多见，少数有关节肿，以膝关节受累多见；乏力、肌痛、头晕等。【医学课件】白塞病BD基本症状——复发性口腔溃疡最基本的必备症状几乎所有患者98%-100%常为首发症状；此起彼伏，>3次/年；复发性阿弗他溃疡舌缘、颊粘膜、唇、软腭；【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病BD的首发临床表现外阴溃疡关节炎/关节痛眼炎口腔溃疡结节红斑21.5%19.2%66.8%10.6%5.2%【医学课件】白塞病血管内皮细胞与血栓形成的相关性提供血液流动光滑平面的血管结构维持血液正常凝血机能起抗原递呈作用内皮细胞受损释放VWF(血管内血友病因子)增多

促进血小板活化、粘附和聚集tPA(组织型纤维溶酶原激活剂)降低TFPI(组织因子途径抑制物)减少

进入血栓形成前期状态【医学课件】白塞病BD－－中国最常见的血管炎荟萃分析1994年～2004年间的46项研究

～2000例BD病人；

男性1144例，女性852例；起病年龄为33.8+/-12.2岁[均数+/-标准差]；平均病程为8.9+/-5.2年。

【医学课件】白塞病血管病变

发生率10～37％，静脉受累较动脉多见；静脉主要形成静脉血栓，导致静脉受阻常见上下腔静脉阻塞综合征，Budd-Chiari综合征；动脉受累形成血栓、动脉瘤，动脉瘤比血栓形成更常见血栓形成可表现为无脉征，肾动脉狭窄致肾性高血压动脉瘤可见于主动脉、肺动脉；

血管白塞病是主要致死原因。【医学课件】白塞病BD基本症状——眼部病变

50%患者眼部受累，葡萄膜炎(色素膜炎)最常见，也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作导致视力下降或失明，甚至失明后还可发作，是本病致残最主要的原因。

男性多于女性。，且病变较重；

主要临床表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感以及飞蚊症等。【医学课件】白塞病眼球的结构【医学课件】白塞病眼球机构由外向内可分为三层：纤维膜、色素膜、视网膜纤维膜：分为角膜、巩膜

色素膜又叫葡萄膜营养眼内组织及遮光的作用前色素膜（虹膜、睫状体）后色素膜（脉络膜）眼底顾名思义是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的组织。它包括视网膜、视神经乳头和视网膜中央血管

【医学课件】白塞病BD眼病致盲率为14.58%葡萄膜炎(21.9%-57.1%)虹膜炎(12.5%-40%)视网膜炎(14.3%)结膜炎(3.6%-12.5%)角膜炎(8.9%)玻璃体混浊(3.1%)眼部受累(9.38%-62.5%)【医学课件】白塞病视网膜血管炎

包括视网膜动脉炎和静脉炎，为全身血管炎的标志之一，视网膜静脉炎可并发血栓形成。一旦发生视网膜血管炎，双侧视力进行性减退，平均于发病4年内失明。【医学课件】白塞病色素膜炎

前色素膜炎伴前房积脓往往导致失明；后色素膜炎及视网膜和玻璃体病变是失明最主要的原因；主要症状为视力减退，即使应用糖皮质激素和各种免疫抑制剂，大约30％的患者在起病5年内视力显著减退，甚至失明。【医学课件】白塞病色素膜炎【医学课件】白塞病色素膜炎【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病BD基本症状——皮肤表现下肢多形态，总发病率在97.4%，发生较早，24.5%病例以初发症状出现。【医学课件】白塞病皮肤病变1、结节红斑样病变皮损主要位于下肢，尤其是小腿；急性发作，圆形或卵圆形，黄豆至胡桃大小，轻度隆起，色鲜红，淡红或紫红，境界不太清楚，质地多偏硬，伴有轻度疼痛和触痛；病变常为多个，偶尔可沿某一静脉走向融合；皮损多于一个月内自行消退，极少破溃结痂，但可残留色素沉着斑。【医学课件】白塞病皮肤病变2、毛囊炎样皮疹

也是一种常见的皮损，往往是白塞病的初始症状；

毛囊炎样皮损的特点是浸润基底大，顶端脓头小，周围红晕宽；

皮损多局限于上下肢和头面部，初为鲜红色，针尖至黄豆大小，稍有压痛的丘疹，局限于毛囊处；

皮疹虽数量较多，但不融合，偶可自行消退，但多数形成脓疱，继而结痂。【医学课件】白塞病结节红斑样病变【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病毛囊炎样皮疹【医学课件】白塞病少见而比较典型损害

⑴Sweet病样皮肤损害：占2.41%，损害分布于头面部，颈项、前臂、手背、小腿和足背。表现为水肿性红斑、红色水肿性丘疹和斑块，和高起的结节等。均有不同程度或瘙痒感。多发生于口腔损害之后，可在其他损害仍在反复过程中停止发作。【医学课件】白塞病⑵浅表性游走性血栓性静脉炎：在皮肤损害中只占3.38%，常是男性发病。主要发生在一或两侧大隐静脉，少数为足背静脉和肘部静脉。呈游走性血栓性静脉炎表现。均发生在本病反复发作并较严重过程中，61%病例伴发不同程度眼底病变。经3～5年反复发作后逐渐缓解以致停止发作倾向。【医学课件】白塞病针刺反应

(注射部位出现脓疱疹)

BD病人中阳性率高于正常人群

(58.66%vs.18.51%,OR=6.245)

PirimI,AtasoyM,IkbalM,etal.

HLAclassIandclassIIgenotypinginpatientswithBD:aregionalstudyofeasternpartofTurkey.TissueAntigens.2004;64(3):293-7

是目前诊断白塞病唯一的特异性体征；

57.9%的BD患者针刺反应阳性

男性患者的阳性率明显高于女性

(70%vs.41.7%，p<0.001)【医学课件】白塞病判断针刺反应需要注意以下几点：（1）判定结果应在48小时以后，以免对照组产生假阳性；（2）同时多点穿刺可提高阳性率，（3）针愈粗愈钝，阳性率愈高，反应也较强。

【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病【医学课件】白塞病神经系统受累(0.8%-17.6%)上运动神经元损伤

头痛

锥体外系损害

癫痫Text脱髓鞘性纤维化样

脑干受累

精神症状

脊髓受累

周围神经受累

缺血性出血性

【医学课件】白塞病脊髓病变至瘫痪【医学课件】白塞病肠梗阻(7.15%)

消化道出血(30.7%)

肠穿孔(7.15%)

腹泻(20%-46.1%)

胃肠道(2.4-21.9%)

腹痛(50%-84.6%)

【医学课件】白塞病BD心脏受累心脏瓣膜病变

心肌受累

冠状动脉炎

心内膜受累传导系统受累

【医学课件】白塞病心脏病变

心脏的血管炎可影响到心肌、心瓣膜及传导系统；表现为心包炎，心肌炎，传导阻滞，冠状动脉炎，急性心肌梗塞，心内膜炎，心房室内血栓形成，心室内动脉瘤形成以及瓣膜病变。

可出现相应症状，如心悸、心绞痛、心律失常等。【医学课件】白塞病心脏病变

心电图是最常用的检查手段，可见传导阻滞，各种心律失常，心肌梗塞等。多普勒心脏超声可发现无临床症状的心包积液，心房室腔内血栓，心室内动脉瘤，及瓣膜病变。左室舒张期功能减退是白塞病心脏累及的早期征象。心导管检查不能常规应用。【医学课件】白塞病肺部病变

男性多见；

主要为咯血，其他常见的表现为咳嗽、胸膜炎、肺动脉瘤、肺栓塞以及气管支气管溃疡等；

肺动脉瘤破裂可致大量咯血，外科手术疗效不佳，且高复发率，治疗可予肺栓塞。

肺损害时常伴全身活动性血管炎，预后不佳。【医学课件】白塞病肺部病变

检查手段：胸部X线检查最常用，可表现为纵隔增宽，肺实质阴影，网格状阴影，胸腔积液，肺动脉段突出等。

CT,MRI可进一步明确肺动脉瘤，肺静脉血栓等，肺血管造影，纤维支气管镜是禁忌的。【医学课件】白塞病消化系统病变

消化道任何部位均可受累；

回盲部多见；

可形成瘘管甚至穿孔；

临床有右下腹痛、恶心、呕吐、腹胀，消化道出血、急腹症等。【医学课件】白塞病其他

肾脏可以受累，出现间歇性蛋白尿、血尿；

肾动脉受累引起肾性高血压；

可有副睾炎－特异性较高的症状之一，类似结核性副睾炎。【医学课件】白塞病BD血液系统改变3.7%BD合并骨髓异常增殖综合症(MDS)MDS可发生于BD确诊之前、之后或者同时；MDS类型：RA到RAEB-t均有，针对MDS的治疗通常无效。BD合并急性白血病(如AML-M2、AML-M4、ALL)恶性淋巴瘤恶性组织细胞病血液系统疾病与BD发病机理之间的关系尚不明确。【医学课件】白塞病BD肾脏病变病理改变：肾小球、小管及继发性淀粉样变。临床表现

①无症状蛋白尿、镜下血尿；

②肾病综合症：多见于合并肾淀粉样变者；

③部分患者发生肾功能不全，少数呈急进性肾炎表现，肾功能在短期内急剧恶化。血栓性静脉炎可造成肾静脉血栓，表现为腰痛、发热、肾脏在短期内迅速肿大、尿蛋白增加或肾功能恶化。【医学课件】白塞病BD肾脏损害文献报道：BD肾损害的发生率为0%～55%159例BD合并肾损害淀粉样变69例肾小球肾炎51例肾血管病35例间质性肾炎4例男性是各种类型肾病发生的危险因素AkpolatT,AkkoyunluM,AkpolatI,etal.RenalBehcet'sdisease:acumulativeanalysis.SeminArthritisRheum.2002Apr;31(5):317-37【医学课件】白塞病BD关节受累20.4%～65.3%男女相当主要为四肢大关节受累，膝关节>踝关节>腕关节>肘关节;症状：不适或疼痛，一般无红肿及关节畸形；一般为亚急性或慢性过程，可反复出现。【医学课件】白塞病关节病变

亚急性或慢性发作，大小关节均可受累，膝关节最常见，其次是踝关节、腕关节和肘关节；

受累关节可以单侧、双侧或多发；

关节炎常反复发作，但关节红肿少见，也极少变形；

滑液分析呈炎性改变；

骶髂关节偶有受累，甚至可影响脊柱；【医学课件】白塞病男性与女性BD病人的严重程度不同大血管(11.8%vs.2.2%,p<0.001，OR=5.947)；眼部受累(39.9%vs.27.9%,p<0.001，OR=1.715)；心脏受累(5.4%vs.2.1%,p<0.005，OR=2.661)；神经系统受累(8.0%vs.4.5%,p<0.05，OR=1.845)男性病人更重【医学课件】白塞病【实验室检查】白塞病无特异血清学检查：有时有轻度球蛋白升高；血沉轻中度增快；

PPD抗体则有约40%增高。【医学课件】白塞病诊断心脏受累BD的常用方法(1)超声：可以评价心脏结构、功能、心腔内血栓形成以及心内膜有无病变。

(2)介入性检查：心室造影：发现心内膜纤维化的特征性表现(心室腔缩小)；选择性冠脉造影：有无冠状动脉狭窄、阻塞、动脉瘤形成等。【医学课件】白塞病胃肠型BD内镜及影像所见胃肠型BD内镜所见典型的回盲部多发穿凿样溃疡表浅溃疡肠管狭窄弥漫性炎症多发糜烂等。节段性鹅卵石样隆起伴息肉和条形溃疡X线表现溃疡型：具有所有良性溃疡的X线特征；单发或多发，单发以大溃疡为多见，多发性溃疡往往此消彼长；增生型。呈管腔狭窄及小充盈缺损等改变；为溃疡基础上并引起的瘢痕、肉芽组织及纤维增生，粘膜肌层增厚所致；增生型常与溃疡型常同时存在。【医学课件】白塞病血管BD的诊断血管彩超：可观察到病变部位、大小、动脉瘤壁、其内血流及有无附壁血栓等其他：MRA、DSA等血清学：抗心磷脂抗体(ACL)、抗髓过氧化物酶(MPO)抗体

【医学课件】白塞病CT三维重建发现右股动脉有一约4.2cm大小的囊状血管瘤【医学课件】白塞病神经白塞病的诊断MRI改变的三个阶段：

①急性期：散在高T2信号，大脑中线结构，如大脑脚及脑桥基底部。

②恢复期：T2高信号缩小，但脑干及皮质下白质T2高信号持续存在，偶可发现小血肿在T1、T2中呈低信号。

③慢性期：后颅窝结构萎缩，信号变低。脑脊液：多无特异性改变压力及蛋白多升高细胞数、糖及氯化物多正常部分IgA、IgG升高，可见寡克隆区带。【医学课件】白塞病鉴别诊断系统性红斑狼疮干燥综合征Reiter综合征Steven-Johnson综合征炎性肠病详细病史和分析是至关重要的。【医学课件】白塞病AS：25-33%，多急性虹膜睫状体炎。

急性葡萄膜炎18-34%患AS

AS其他风湿性疾病常见眼病【医学课件】白塞病

RA眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，RF多为阳性，补体常降低。【医学课件】白塞病Reiter‘ssyndrome：33-100%结膜炎。长期随访急性虹膜睫状体炎50%【医学课件】白塞病SS干燥性角膜结膜炎因泪腺分泌功能低下所致。严重者可致角膜溃疡，甚至穿孔、失明。【医学课件】白塞病SLESLE：常见视网膜血管病变、球后视神经炎图：视网膜微血管梗塞orcytoidbody,

cytoidbodies【医学课件】白塞病韦格纳肉芽肿WG50%眼病眼眶、巩膜炎、视网膜血管和神经病变【医学课件】白塞病DM

眼睑部淡紫色斑【医学课件】白塞病复发性多软骨炎：41%巩膜炎【医学课件】白塞病1989年白塞病国际诊断标准(ISG)主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，>3次/年次要条件：复发性外阴溃疡(经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕)眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等。针刺反应（+）

具备主要条件，加上次要条件4项中任何2项

其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有：皮下栓塞性静脉炎 关节炎/关节痛 深静脉栓塞 动脉闭塞和/或动脉瘤动脉栓塞或动脉瘤 消化道溃疡 副睾炎 中枢神经系统病变肺血管炎症和浆膜炎

胃肠道受累

肾脏受累

家族史

严重的头痛并颈部僵硬(可能的无菌性脑膜炎) 【医学课件】白塞病治疗(一)对症治疗指根据患者的的不同临床症状而应用不同的药物。

1.非甾体抗炎药：关节炎

2.秋水仙碱：关节病变、结节红斑、口腔和外阴溃疡

3.肾上腺皮质激素制剂的局部应用：

①使早期口腔溃疡停止进展或减轻其溃疡炎症性； ②对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。

(二)内脏血管炎和眼炎的治疗:肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，可根据病损部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径

(三)手术有动脉瘤者应结合临床而予切除。【医学课件】白塞病白塞病系统损害的药物治疗(1)皮肤－粘膜病变

秋水仙碱反应停有效严重BD：疗效不肯定长期使用可致周围神经病强的松10mgtid关节炎

非甾体抗炎药强的松甲氨喋呤【医学课件】白塞病白塞病系统损害的药物治疗(2)眼病

皮质激素滴眼和／或眼部注射全葡萄膜炎或／和视网膜血管炎