临床诊疗技术操作常规

临床诊疗技术操作常规01心肺复苏术适应证【5分】因多种因素所造成的循环骤停（涉及心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）禁忌证【5分】（1）胸壁开放性损伤。（2）肋骨骨折。（3）胸廓畸形或心包填塞。（4）凡已明确心、肺、脑等重要器官功效衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症者。操作办法【8分】心肺复苏（CPR）是一种连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的环节以下：（1）证明：快速用多种办法刺激病人，拟定与否意识丧失，心跳、呼吸停止。重要采用“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证明病人心跳停止后应立刻进行急救。（2分）（2）体位：普通要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。（2分）（3）畅通呼吸道：其操作办法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者取出。（2分）（4）人工呼吸：普通可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。（2分）办法：【22分】①在保持呼吸道畅通的位置下进行;（1分）②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;（1分）③术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;（2分）④深而快地向病人口内用力吹气,直到病人胸廓向上抬起为止;（2分）⑤一次吹气完毕后,立刻与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面对病人胸部,吸入新鲜空气,方便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开、捏鼻的手也应放松，方便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;（2分）⑥吹气频率:12-20次/min.但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15：2）。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压；（3分）⑦吹气量：普通正常人潮气量500-600mL。绝不能超出1200mL/次，以免引发肺泡破裂。（2分）（5）胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。①按压部位：胸骨中、下1/3交界的正中线上或剑突上2.5-5cm处。（2分）②按压办法：医师站在一侧，一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；急救者双臂绷直，使肩、肘、腕成始终线，借助于体重和垂直下压，每次按压使胸骨下陷4---5cm。（3分）③按压时应平稳、有规律。（1分）④按压频率：80~100次/分，小儿90~100次/分。（1分）⑤按压有效的重要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压不小于8.0kPa；面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐步恢复，可有眼球活动、睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（1分）⑥操作过程中不能中断，按压时间停歇时间不能超出10秒。（1分）02腹腔穿刺术适应症【3分】（1）抽腹水作化验和病理检查，协助诊疗。（2）大量腹水引发严重胸闷、气短者，合适放液以缓和症状。（3）行人工气腹作为诊疗和治疗手段。（4）腹腔内注射药品（抗生素、化疗药）以协助治疗。（5）进行诊疗性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。准备工作【2分】器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。禁忌症【3分】（1）严重肠胀气（2）妊娠（3）因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者。（4）躁动、不能合作或肝性脑病先兆。操作办法【18分】（1）排空尿液，避免损伤膀胱。(1分)（2）放液前测腹围、脉搏、血压、腹部体征以观察病情。（2分）（3）体位选择：平卧或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。（2分）（4）穿刺点选择：①脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点放腹水时普通选择用左侧穿刺点②脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1~1.5cm处③若行诊疗性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。（5分）（5）常规消毒皮肤、戴无菌手套、铺巾、局麻（须深达腹膜）。（5分）（6）作诊疗性抽液时，可用17~18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感忽然消失时，表达已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（3分）注意事项【4分】（1）肝昏迷者禁放腹水。（1分）（2）术中亲密观察患者如发现头晕、恶心、心悸、面色苍白等立刻停止并作解决。（1分）（3）放液不适宜太多，普通一次不超出3000ml。（1分）（4）进针皮肤皮下错开。（0.5分）（5）无菌操作。（0.5分）03胸膜腔穿刺适应证【3分】（1）诊疗性穿刺，以拟定积液的性质。（1分）（2）穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏有压迫或抽吸脓液治疗脓胸。（1分）（3）胸腔内注射药品或人工气胸治疗。（1分）禁忌证【2分】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。操作办法【18分】（1）病人体位：患者取坐位，面对椅背，两手臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。（2分）（2）穿刺点的定位：胸腔穿刺放液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：①肩胛下角线7~9肋间。②腋后线7~8肋间。③腋中线6~7肋间④腋前线5~6肋间。（4分）另外包裹性胸腔积液可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位普通选用患侧锁骨中线第2肋间或液中线4~5肋间。（3）穿刺点皮肤常规消毒，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针与否畅通，铺盖消毒孔巾。（3分）（4）局部浸润麻醉：以2ml注射器抽取2%普鲁卡因2ml，在穿刺点滴肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（2分）（5）穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感忽然消失后表达针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松开止血钳，同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查初次不超出600ml，后来每次不超1000ml，术毕拔针，穿刺点覆盖无菌纱，胶布固定，嘱病人静卧休息，并观察病人术后反映及有无并发症。（7分）注意事项【7分】（1）术前注意与病人或家眷谈话，阐明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。（1分）（2）有药品过敏者史做普鲁卡因皮试。（1分）（3）观察胸膜反映及解决。（1分）（4）注意抽液量与做好送胸液检查准备。（1分）（5）避免在第9肋下列穿刺。（1分）（6）恶性胸腔积液的解决（1分）（7）手中注意无菌操作与防空气进入。（1分）04骨髓穿刺术适应证【5分】（1）多种白血病诊疗。（1分）（2）有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血。恶性组织细胞病等血液病的诊疗。（1分）（3）诊疗部分恶性肿瘤。（1分）（4）寄生虫病检查。（1分）（5）骨髓液的细菌培养。（1分）禁忌证【2分】血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。操作办法【18分】（1）穿刺部位定位：髂前上棘后1-2cm。（3分）（2）病人体位：仰卧位。（2分）（3）穿刺部位皮肤消毒、解开穿刺包、戴无菌手套、铺无菌孔巾，穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。（3分）（4）将穿刺针的固定器固定在离针尖1-1.5cm处。用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入，当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。（4分）（5）拔出针心接上无菌干燥的10ml-20ml注射器合合用力抽吸，吸取0.2ml左右红色脊髓液作涂片用,如作脊髓液细菌培养则可抽取1.5ml。若抽不出脊髓液，可放回针心可稍旋转或继续钻入少量,再行抽吸。（3分）（6）取出骨髓后，将注射器及穿刺针快速拔出。在穿刺点用消毒纱布按压1-2分钟后胶布固定。（3分）注意事项【5分】（1）术前注意与病人或家眷谈话，阐明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。（1分）（2）有药品过敏者史做普鲁卡因皮试。（1分）（3）穿刺所用的器械准备：涉及骨髓穿刺包、手套、治疗盘等。（1分）（4）穿刺针的检查。（1分）（5）若骨髓液作细菌培养注意做好培养准备。（1分）05腰椎穿刺术适应证【7分】（1）脑和脊髓炎症性病变的诊疗。（1分）（2）脑和脊髓血管性病变的诊疗。（1分）（3）区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。（1分）（4）气脑造影和脊髓腔碘油造影。（1分）（5）早期颅内高压的诊疗性穿刺。（1分）（6）鞘内给药。（1分）（7）蛛网膜下腔出血放出少量性脑脊液以缓和症状。（1分）禁忌证【3分】（1）颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变。（1分）（2）脑疝或疑有脑疝者。（1分）（3）腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。（1分）操作办法：【17分】（1）体位选择：取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。（2分）（2）穿刺点选择：选用腰椎3-4间隙，并做好标记。（3分）（3）自中线向两侧常规皮肤消毒、打开穿刺包，戴无菌手套、铺无菌孔巾、穿刺部位局部麻醉。（3分）（4）术者先用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头侧倾斜并缓慢推动，当感到阻力忽然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少量即可。普通成人为4-6cm。（4分）（5）拔出针心，可见脑脊液滴出。接测压表，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，统计脑脊液压力。取下测压表用无菌试管接2-4ml脑脊液送检查。（3分）（6）插入针心，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定。术毕后，嘱病人去枕平卧4-6小时。（2分）注意事项【3分】（1）严格掌握禁忌症：颅内高压者、休克、局部皮肤有炎症、颅后窝有占位。（1分）（2）穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，停止操作并解决。（1分）（3）注意鞘内给药与放脑脊液。（1分）06鼻塞、鼻导管吸氧法适应症【5分】（1）通气局限性，如慢性阻塞性肺部疾病。（1分）（2）通气血流比例失调。（1分）（3）弥散功效障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。（1分）（4）右向左分流，如先天性心脏病、大面积肺不张。（1分）（5）其它因素引发的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。（1分）操作办法【25分】（1）装表（10分）①先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。（3分）②将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25%——75%乙醇）。（1分）③装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管、鼻导管或鼻塞。（2分）④关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的开关，检查氧气流出与否畅通，有无漏气，再关流量表上开关，待用。（2分）（2）输氧（10分）①用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出与否畅通，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2/3。（5分）②用胶布固定鼻导管。统计用氧时间、流量并签名。（5分）（3）停氧：停氧时，先拨出给氧鼻导管或鼻塞，按次序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关，统计停氧时间并签名。（5分）07导尿术适应症【10分】（1）无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。（2）解除尿潴留。（3）测定膀胱内残存尿量。（4）测定膀胱容量和膀胱内压力变化，测定膀胱对冷热刺激和感觉与膀胱本体觉。（5）行膀胱注水实验，鉴别膀胱破裂。（6）注入对比剂，进行膀胱造影检查。（7）危重病人观察尿量变化。（8）产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，避免膀胱过分充盈及观察尿量。（9）行下尿路动力学检查。（10）膀胱内药品灌注或膀胱冲洗。（11）探测尿道有无狭窄；理解少尿或无尿因素。禁忌症【2分】急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睾炎、月经期。操作办法【18分】（1）患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片。（2分）（2）术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布。以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用1/1000新洁尔灭溶液消毒外阴部。男性病人从尿道外口开始，而后周边皮肤，应翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧1/2、臀部、肛周及肛门的次序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的次序消毒。（3分）（3）术者戴无菌手套，从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。（1分）（4）取无菌弯盘置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盘中，前端涂无菌石蜡油。对女性患者，以左手拇指及示指分开小阴唇（注意以无菌纱布缠绕手指），显露尿道口；对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及示指分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。（4分）（5）插管至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2-2.5cm为宜。（2分）（6）如需留尿送培养，应接中段尿液于无菌试管内。（1分）（7）导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。（2分）（8）若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水或注气4-5mL将气囊充起。（3分）准备工作器械准备：导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布制作、1/1000新洁尔灭溶液、灭菌试管、胶布单、棉片及便盆。若导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时，还应做好对应的器械及药品的准备。08胃插管术适应症【5分】（1）胃扩张、幽门狭窄与食物中毒等。（2）钡剂检查或手术治疗前的准备。（3）昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。（4）口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。（5）胃液检查。禁忌症【3分】严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。操作办法【18分】（1）病人取坐位或半卧位。（2分）（2）用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14—16cm），嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45—55cm（相称于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。（5分）（3）检查胃管与否在胃内：①抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表达已插入胃内。（3分）②听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表达胃管已插入胃内。（3分）③看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡持续逸出且与呼吸相一致，表达误入气管内。（3分）（4）证明胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。（2分）注意事项【4分】（1）训练病人插管时的配合动作，以确保插管顺利进行。（2）器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10mL注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。（3）检查胃管与否畅通，长度标记与否清晰。（4）插管前先检查鼻腔通气状况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。09三腔二囊管压迫止血法适应症【2分】食管、胃底静脉曲张破裂大出血者。禁忌症【2分】冠心病、高血压及心功效不全者慎用。准备工作【6分】（1）对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射地西泮5——10mg。去除鼻腔内的结痂及分泌物。（2分）（2）认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀与否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道与否畅通。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。（2分）（3）器械与药品：备三腔二囊管，50mL注射器、血管钳、治疗盘、无菌巾、无菌碗、液状石蜡、0.5Kg重沙袋（或盐水瓶）、血压计、绷带及宽胶布等。（2分）操作办法【20分】（1）检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时瞩病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表达末端已至幽门。（4分）（2）注射器先向胃气囊注入空气250——300mL（囊内压5.33——6.67kPa即40——50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中档度弹性阻力时，表达胃气囊已压于胃底部。再以0.5Kg重沙袋通过滑车持续牵引三腔管，以达成充足压迫之目的。（4分）（3）经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100——200mL（囊内压4——5.33kPa即30——40mmHg）然后钳住此腔管，以直接压迫食管下段的曲张静脉。（3分）（4）定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察与否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。（2分）（5）每2——3小时检查气囊内压力一次，如压力局限性应及时注气增压。每8——12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍进一步，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15——20mL，以防胃底粘膜与气囊粘连坏死。30分钟后再使气囊充气加压。（4分）（6）出血停止24小时后，取下牵引沙袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可瞩病人口服液体石蜡15——20mL，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。（3分）10中心静脉测压术适应症【6分】（1）测量中心静脉压。①区别低血容量性循环障碍，和非低血容量性循环障碍。判断病人血容量、心功效与血管张力的综合状况②血压正常鉴别少尿或无尿的因素是血容量局限性，还是肾功效衰竭。③作为指导输液量和速度的参考指标。（2）在紧急状况下，可运用其静脉通道进行输液用。禁忌证【2分】（1）出血素质。（2）穿刺或切开部位感染。操作办法【12分】（1）病人仰卧。选择前位正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术。将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉或下腔静脉处，普通插入浓度为35-45cm。（3分）（2）测压可用普通输液管，在其下端接一种三通管（或Y型），一端接静脉导管（或硅胶管），另一端接带有刻度的测压玻璃管，固定在输液架上，保持测压管的“0”点与病人右心房在同一水平。（3分）（3）测压时，可用普通输液管与测压管相通，待液体充满测压管后，用夹子夹紧输液胶管，再使静脉导管管测压管相通，可见测压管内液面下降，至液面稳定时，所指刻度数即为中心静脉压。正常值为0.588-0.978kPa(6-10cmH2O)。（3分）（4）测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子，即可继续输液。可根据需要重复测量中心静脉压。（3分）测中心静脉压的注意事项【6分】（1）如发现静脉压忽然明显波动升高，提示导管进入右心室，应退一小段。（2分）（2）导管不通，应冲洗（肝素等）。（2分）（3）侧压留置时间，普通不超出5天。（2分）测中心静脉压意义：【4分】判断病人的有效血容量、心功效和血管张力的综合状况。持续测定CVP的变化，可动态地理解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一种重要参考指标。11直肠指检法适应症【4分】便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可作此项检查。禁忌症【2分】新鲜肛门裂。操作办法与环节【24分】（1）检查体位【12分】①左侧卧位：左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。此体位合用与身体衰弱病人。（3分）②膝胸位：病人跪于检查床，头及前胸紧贴床，臀部抬高，两大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清晰，示指进入直肠较深，检查易成功。（3分）③截石位：适于双合诊及三合诊检查。病人仰卧，屈髋屈膝，两腿外展。检查者左手做腹部扪诊，右手配合行肛门指检，即为双合诊。必要时，可将另一指进入阴道作三合诊，以理解肿块位置、范畴及活动度。（3分）④体位：病人蹲下作排便姿势，排便样用力，合用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息肉脱出等。（3分）（2）按病情选择体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查与否有肛门裂，以排除禁忌症。【6分】（3）检查者右示指戴上涂有石蜡油的指套，以示指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将示指逐步进一步肛门。注意肛管括约肌的松紧度；肛管直肠壁及其周边有无触痛、肿块或波动感；肛管直肠有无狭窄以及狭窄程度与范畴；如扪及肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范畴。直肠外肿块直肠粘膜是光滑的。直肠前壁外的前列腺或子宫颈能够扪及，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊理解肿块与盆腔内脏关系，退出后观察指套上有无脓血和粘液。【6分】12洗手法（手术人员）、戴无菌手套适应症【2分】凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。禁忌症【2分】手臂皮肤破损或有化脓性感染。操作办法一、洗手法【14分】（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：①将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。（2分）②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按次序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。（2分）③另换一种毛刷，按上法再刷洗两遍。刷洗三遍时间合计10分钟。（2分）④用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次擦拭干已刷洗过的部位。（2分）⑤将手和臂部浸泡于70%—75%乙醇中5分钟，浸泡范畴到肘上6cm。（2分）⑥在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗的部位，则必须重新刷洗。如经消毒液浸泡解决后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，擦拭干，并重新在70%—75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要张开、悬空，并时时移动。（2分）⑦浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1—3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。（2分）（2）络合碘（碘附）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm，清水冲洗，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿手术衣及戴手套。（2分）二、戴无菌手套办法【12分】（1）取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的抹在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。（3分）（2）取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。（3分）（3）对好两只手套，使两只手套的拇指对向前靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深的插入对应指筒末段。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转扣套在工作衣袖外面。（3分）（4）用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。（3分）13穿手术衣（1）双手持手术衣两肩部，抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己，然后稍抛起顺势将两手同肘伸入袖筒内，以分别先后穿入袖筒。【10分】（2）手向前伸，待巡回护士协助穿衣。双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士接过腰带并按规定打结。【10分】（3）穿好手术衣后，双手呈拱手状，双手活动范畴只能在腰以上、双肩下列，双手不能抬举过肩。【10分】14换药术目的【3分】检查伤口，去除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，畅通引流，控制感染，增进伤口愈合。适应症【6分】（1）手术后无菌的伤口，如无特殊反映，3—5天后第一次换药；如切口状况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线，张力大的伤口，普通在术后7—9天拆线。（1分）（2）感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。（1分）（3）新鲜肉芽创面，隔1—2天换药1次。（1分）（4）严重感染或置引流条的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。（1分）（5）烟卷引流的伤口，每天换药1—2次，并在术后12—24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。（1分）（6）橡皮管引流伤口术后2—3天换药，引流3—7天更换或拔除。（1分）准备工作【6分】（1）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；理解病人的伤口状况，穿工作服，洗净双手。（2分）（2）物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘一种（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；准备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，攸锁或氯亚明棉球，胶布等。（2分）（3）让病人采用舒适的卧位或坐位，利于暴露创伤，冬天应注意保暖。（2分）操作办法【10分】（1）用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水侵湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引发创面出血。（2分）（2）用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周边皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。（2分）（3）分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其它消毒溶液冲洗。（2分）（4）高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。（2分）（5）普通创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。(2分)注意事项【5分】（1）严格恪守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供应或洗手后再取。多种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立刻放入污物盘或敷料桶内。（1分）（2）换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。（1分）（3）换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目与否对的。（1分）（4）换药动作应轻柔，保护健康组织。（1分）（5）每次换药完毕，须将一切用品放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。（1分）15清创缝合术适应症【2分】新鲜创伤伤口。禁忌症【2分】化脓感染伤口不适宜缝合。准备工作【2分】（1）器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。（2）手术者洗手，戴手套。操作办法【24分】（1）清洗去污：①用无菌纱布覆盖伤口；（2分）②剪去毛发，除区伤口周边的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周边皮肤。（2分）（2）伤口的解决：①常规麻醉后，消毒创口周边皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；（2分）②检查伤口，去除血凝块和异物；（2分）③切除失去活力的组织；（2分）④必要时可扩大伤口，方便解决深部创伤组织；（2分）⑤伤口内彻底止血；（2分）⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水重复冲洗伤口。（2分）（3）缝合伤口：①更换手术单、器械和手术者手套；（2分）②按组织层次缝合创缘；（2分）③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。（2分）（3）伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。（2分）16脓肿切开引流术适应症【4分】（1）浅表脓肿已有明显波动。（2）深部脓肿经穿刺证明有脓液。（3）口底蜂窝织炎、手部感染及其它特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。禁忌症【2分】结核性冷脓肿无混合性感染。准备工作【2分】（1）洗净局部皮肤，需要时应剃毛。（2）器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、局麻药等）。操作办法【22分】局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。【4分】（1）浅部脓肿切开引流【6分】①用1%普鲁卡因沿切口做局部麻醉。（2分）②用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最佳达脓腔边沿。（1分）③切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻将其分开，使成单一的空腔，以利排浓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（2分）④松松填入湿盐水或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。（1分）（2）深部脓肿切开引流【12分】①选用合适的有效麻醉。（2分）②切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（2分）③先切开皮肤，皮下组织，然后顺时针的方向，用止血钳钝性分开肌层，达成脓腔后，将其充足打开，并以手指伸入脓腔内检查。（2分）④术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。（2分）⑤若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按次序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水侵湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。（2分）⑥术后做好手术统计，特别应注明引流物的数量。（2分）17气管切开术适应症【2分】1、多种因素引发喉梗阻，造成呼吸困难。2、多种因素引发下呼吸道分泌物阻塞。3、多种因素引发呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工机械呼吸。4、某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。准备工作【2分】1、严重呼吸困难者，准备器官插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立刻插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。2、器械准备：器官切开包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、2%普鲁卡因、1%地卡因）、抽吸器、橡皮导尿管、头灯、氧气等。操作办法【26分】1、体位：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。（2分）②不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头向后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。（2分）2、用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒，消毒范畴直径约20cm。打开气管切开包。戴无菌手套，检查切开包内器械，选择合适大小的气管套管，并将内管取出，套入通心管，检查套管系带与否结实。铺无菌斤。（2分）3、2%普鲁卡因加肾上腺素少量，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急状况下，可不予麻醉。（2分）4、切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以固定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤，皮下及颈浅筋膜。（2分）5、分离器官前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。甲状腺峡部普通位于第2、第3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经惯用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。（2分）6、确认气管：①视诊：分离气管前筋膜后见到白色的气管环。（1分）②触诊：手指可触及有弹性的气管环；（1分）③穿刺：用空针穿刺可抽到气体。（1分）7、切开气管：切开气管前，气管内注入1%地卡因0.5mL，以防切开气管后出现激烈咳嗽。用尖刀于第2~第3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不适宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。（2分）8、插入套管：气管切开后，立刻用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，快速取出通管心，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多立刻用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。（2分）9、切口解决：①分别检查气管前壁两侧切口缘与否内翻，特别是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起；（1分）②认真检查伤口有无活动性出血，并予以妥善解决；（1分）③固定气管套管，系带打死结；（1分）④皮肤切口上端缝合1~2针；（1分）⑤正中切开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。（1分）10、术后注意病人呼吸状况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症应作对应解决。（2分）18开放性创口的止血包扎视伤口和血管损伤状况与出血严重程度采用临时（指压加压包扎，止血带等）或彻底（血管结扎缝合）止血法。【6分】普通用较厚棉垫与纱布将伤口包扎进行止血，避免污染。【6分】较大血管破裂，活动性出血，可用血管钳夹住止血。【6分】除非是在大量出血而加压包扎或血管钳不能控制时，普通不使用止血带。【6分】外露组织及骨端未清创时增加感染机会，可采用原位包扎止血。【6分】19病历书写及临床提问：（围绕医师主管的病人状况提问）1