二级预防指南及风险评估

2010中国缺血性卒中二级预防指南

精粹及风险评估工具A高收入国家B低收入国家过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42％，低或中等收入国家增加100％。从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20％。LancetNeurol2009;8:355–69全球卒中负担：发病率SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–543卒中死亡的全球分布（年龄性别标化后）脑血管病是中国第一位死亡原因脑血管病医疗费用增长数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。5脑卒中复发率高中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中诊疗现状——中美比较数据来源：中国卒中国家登记数据库7中国城市卒中患者二级预防现状——抗血小板和降脂治疗依从性显著下降*P<0.001WeiJW,etal.Stroke.2010Mar;41(5):967-74.ChinaQUEST协作组未用抗栓药的主要原因是“医生未建议”PRESS-China协作组中国七城市门诊连续病例的横断面调查：近1/4的患者未应用抗血小板药物；未用药的最主要原因为“医生未建议”，提示中国神经科专科医生执行指南仍有诸多不足，未来制定二级预防医疗改进措施的主要切入点为加强医生的培训与教育。中国卒中杂志，2007，2（4）AdaptedfromtheAmericanHeartAssociation.GetWithTheGuidelines;2001.应用循证医疗改善沟通和交流确保依从性系统临床实践循证医学指南架起知识和实践之间的桥梁改善医疗改善预后临床试验证据国家指南卒中二级预防形势严峻

规范化治疗纲领——2010中国卒中指南出台200320042005200620072008200920102003EUSI欧洲卒中指南2006AHA/ASA美国卒中指南2008ESO欧洲卒中指南2008AHA/ASA美国卒中指南2009卒中抗血小板中国专家共识2010中国卒中二级预防指南new2005中国脑血管病防治指南中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南修订历程历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则132010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石高血压中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160脂代谢异常中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见（1）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（Ⅰ级，A级）（2）症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（Ⅰ级，A级），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（III级，C级）（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级，B级）（4）不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA（Ⅰ级，A级）（5）建议术后继续抗血小板治疗（Ⅰ级，A级）（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（>70%）的患者，无条件作CEA时，可考虑行CAS（IV级，D级）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级，B级）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级，B级）（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级，B级）（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月(IV级，D级)大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉狭窄血管内治疗CREST研究结果结局支架CEA围手术期卒中4.1%2.3%围手术期MI1.1%2.3%围手术期卒中/MI/死亡+长期同侧卒中7.2%6.8%同侧卒中2.0%2.4%Clarkeetal,ISC2010,SanAntonio年龄>70岁患者行CEA预后更好;年轻患者行支架术预后更好虽然CEA看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择2010中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想——危险分层策略风险评估分层合适的预防措施谁是面临卒中复发的高危人群？

危险分层的意义和可行性不同人群的危险因素分布不同，复发率不同大量证据证明对高危者干预获益更多疗效与安全性权衡药物经济学意义心血管疾病得到广泛应用哪类人群复发－卒中易损病人每年的动脉粥样硬化血栓形成事件%发生临床事件的风险随着危险因素个数的增多而升高CaroJ.EurHeartJ2001;22(abstrsuppl):522.年事件发生率(%)危险因素的个数%21.8%

5.5%%%%%%0–12–34–56–78个或更多个0510152025*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);†IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍19倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险显著升高有多个部位临床表现的患者心血管事件发生率更高所有P<0.001*有

³3个危险因素当无症状者计为0,包括无症状的颈动脉斑块和ABI降低者

**因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院0.60.70.81.51.41.21.53.42.41.52.95.73.81.93.77.102468心血管死亡心梗卒中心血管死亡/心梗/卒中年发生率％0123病变部位数危险分层工具

Primary Secondaryprevention

Title Framingham SPIII ABCD EssenPredictiongiven 10years 2years 7days 2yearsIndexevent asymptomatic ISorTIA TIA ISorTIARange 0-38 0-15 0-6 0-9High-riskgroup >17 >7 >4 >2Items •Age •age>70 •age≥60 •age≥60/>75 •diabetes •diabetes •arterial •Diabetes •systolicRR •priorstroke •hypertension •arterial •antihypertents •coronaryheart •hemiaparesis •hypertension •smoking •disease •aphasia •PriorMI •Cardiacdisease •cardiacfailure •durationof •Othercardio- •atrialfibrillation •strokeindexevent symptoms>10min/ vasculardisease •leftventricular (vs.TIA) >1h •PAD hypertrophy •Smoking •priorIS/TIAReference D’Agostino.Stroke Kernan Rothwell.Lancet Diener.ExpOpin 1994;25:40-3 2000;31:456-62 2005;366:29-36 Pharmacother 2005;6(5):755-764.SPI-II危险分层项目得分充血性心衰3糖尿病3既往卒中3年龄超过70岁2卒中（非TIA)2严重高血压1冠心病1TheStrokePrognosisInstrumentII(SPI-II)28Stroke.2000;31:456-462房颤患者卒中危险分层CHADS2=cardiacfailure,hypertension,age,diabetes,andstroke（doubled）RiskfactorsScoreC近期心衰史CHF1H高血压病史HP1A≥75岁AGE1D糖尿病DM1S2脑卒中/TIA史Stroke2RelationshipbetweenCHADS2scoreandannualriskofstroke1CHADS2score年卒中率CHADS2计分（NVAF）HersiA,WyseDG.Managementofatrialfibrillation.Curr

Probl

Cardiol.2005;30(4):175–233.GageBF,WatermanAD,ShannonW,etal.JAMA.2001;285(22):2864–2870.卒中伴发AF的防治华法林抗凝，调整INR2-3（I类A级）卒中史、TIA、全身栓塞≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）

阿司匹林325mg或华法令以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）ABCD2评分缺血性卒中发生比率%ABCD2评分越高卒中风险越高TIA临床卒中风险评估TIA危险分层Stroke.2009;40:2276-2293.ABCD2+MRI预测TIA后卒中复发风险分值ABCD2ABCD2+MRI1年龄≥60岁年龄≥60岁1血压>140/90mmHg血压>140/90mmHg21临床症状偏瘫单纯构音障碍临床症状偏瘫单纯构音障碍12症状持续时间10-59分钟60分钟以上症状持续时间10-59分钟60分钟以上1糖尿病糖尿病DWI病变情况血管闭塞

90天内发生卒中AUC=0·78

95%CI

（0·68to0·87）AUC=0·88

95%CI

（0·79to0·94）CouttsSBetal.IntJStroke2008ABCD2增加CT或DWI评估GilesMF,etal.AdditionofbraininfarctiontotheABCD2score(ABCD2I).Stroke.2010Jul15.[Epubaheadofprint]ABCD2I0.78AUCABCD20.66来自国际多中心协作研究，纳入4574例TIA患者，研究ABCD2评分和在此基础上增加DWI或CT检出脑梗死对未来发生卒中的预测价值，结果显示，引入影像学评估可显著提高卒中的预测能力住院条件ABCD2评分≥3分。(ClassIIa,LevelofEvidenceC)。ABCD2评分0－2分，在门诊两天内不能完成诊断性检查(ClassIIa,LevelofEvidenceC)。ABCD2评分0－2分，并且其他证据证实患者的事件是由于局部缺血所致(ClassIIa,LevelofEvidenceC)。对于TIA的患者，如果符合下列条件之一，应该在发病72小时内收入院治疗基于临床的预测模型基于临床和影像的预测模型项目得分既往1个月内TIA或卒中病史1大动脉粥样硬化2心源性卒中2小动脉闭塞0其他原因3原因不明1项目得分新旧程度不同的多发梗死1不同循环系统的同时梗死1多发急性梗死1孤立皮层梗死1既往1个月内TIA或卒中病史1入院时CSS分型为大动脉粥样硬化或其他原因1缺血性卒中90天复发风险预测

(RecurrenceRiskEstimatorat90days,RRE-90)H.Ay,etal.Neurology2010;74:128-135AUC：0.70(0.63-0.77)AUC：0.80(0.73-0.86)，较前者增加影像学评估，显著提高预测能力基于临床的预测模型基于临床和影像的预测模型H.Ay,etal.Neurology2010;74:128-135RRE-90预测效度Essen卒中风险评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/dEssen评分：预测卒中复发或严重血管事件的风险REACH登记研究68,236名患者“结果显示：ESSEN可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险”CV=心血管;ESRS=Essen卒中风险评分;Stroke.2009;40:350-354研究人群REACH登记研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房颤患者15,605名患者入组研究排除843位未进行1年随访的患者TIA=短暂性脑缺血发作Stroke.2009;40:350-354ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年

无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，

预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入

卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病

易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESSEN波立维

75mg

阿司匹林325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)前瞻性、国家、医院登记入组时间：2007年8月—2008年7月资助：国家科技部11.5科技支撑重大项目研究人群：年龄大于18岁、发病时间在15天内的确诊为