第十讲卫生服务的公平

卫生服务的公平一、卫生服务公平的概念老百姓“看不上病”和“看不起病”并不是一个医学技术问题，而是一个涉及政治经济的卫生服务的公平性问题。WHO所要求的公平性主要是指卫生服务的可得性和可及性。什么是卫生服务的可得性和可及性？卫生服务的可得性，即指分配到一个地区的卫生资源的比重，如每千人口的医师数量等；(说明了即是这个地区有好医院,好医生吗?)卫生服务的可及性，即指卫生服务的需求者可期待利用的卫生服务设施或服务的人口数比例；(说明了即是能走进这个好医院吗?)

卫生服务的公平性的评价指标卫生服务覆盖率普及性支付卫生费用的多少卫生服务利用的程度

普及性的目标：所谓普及性不是指为每个人提供全部的卫生服务，而是指政府应当而且有责任为卫生系统筹资并指导其分配，为全体公民提供低成本高效益的基本服务。卫生服务公平的中心环节：卫生服务公平的实现有政府行为，有资金筹集和分配问题因此卫生服务公平的中心环节就是政治和经济经济是基础，而政治又制约着经济经济发达程度与卫生服务的公平性并不一定呈正相关。例如中国在20世纪70年代以前，一直是世界上较贫困的国家，卫生资源匮乏，但由于采用了合作医疗制度等较为公平分配医疗资源的制度，使人均期望寿命等整体健康水平达到了世界中等程度的水平。中国政府在结束与国民党政权的国内战争，夺取政权之后的重要目标之一就是提高人民的健康水平。首要的公共卫生措施之一是“爱国卫生运动”，成千上万的中国人民消灭苍蝇，清除垃圾，改善卫生环境。还有另外的两个重要的卫生措施。一是恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术，二是赤脚医生运动的发起，180万医疗辅助人员接受了初级医学培训，被派往农村，提供基本的治疗服务，加强预防保健工作和公共卫生工作虽然，经济发达程度与卫生服务的公平性并不一定呈正相关。然而，不等于说没有关系。一个国家的卫生费用投入主要取决于国家的收入。一般来说，收入每上升1％，就会带动略高于1％的卫生费用的增长。可是，因为政治经济等因素所致的贫困，国家缺乏满足其居民最基本的卫生需求所需的财政资源。比较研究表明，越是贫穷落后的国家，其能在税收中可调动的国民生产总值份额就越小，从而限制了其用于卫生事业等公共支出的能力。

军备与卫生投资比较：装备并训练一个士兵－－相当于为100个儿童提供的教育费用建造一艘核潜艇－－可建造新的住宅500,000栋生产一架喷气战斗机－－可装备50,000乡村药店二、卫生服务不公平的表现（一）世界范围内卫生资源分布不平衡现状

1、卫生支出的不均WHO建议2000年各国实现卫生预算应占国内生产总值(GDP)5％以上世界银行推荐的基本卫生费用最低为每人每年12美元。据WHO的年度报告显示，一些落后地区和国家的卫生预算只占国内生产总值的2％以下，如、喀麦隆、尼泊尔、斯里兰卡、苏丹、赞比亚等国。（有些国家现都超过5%）与此形成强烈对照的是在美国、法国、瑞士和德国等中高收入的国家其卫生预算占GDP的比重均高于9％，美国更是高达14％（现17%）中国为2.7%2、在疾病防治研究上卫生资源的不平衡为了说明这一问题，可以按照疾病的发病率及地区分布的情况将所有疾病分为三类：I类疾病是富裕和贫困国家发病率都高的疾病，如麻疹、乙型肝炎、乙型流感、糖尿病、心血管疾病和与烟草相关的疾病。Ⅱ类疾病是富裕和贫困国家都发病，但主要分布在贫困国家的疾病，如AIDS和结核病90％以上的病例都在不发达国家。Ⅲ类疾病是指绝大部分或完全发生在发展中国家的疾病，如非洲锥虫病、盘尾丝虫病等。WHO卫生研究与发展委员会的报告曾经指出：对穷人疾病(Ⅱ类和Ⅲ类疾病)和富人疾病之间科研上的不平衡反映在经费上的情况就是：5％的研究和开发经费用于占世界95％人口的健康问题。例如1986年在全世界300亿美元卫生研究和开发经费中，只有16亿美元用于研究发展中国家的问题；1992年在全世界用于卫生研究的560亿美元中，只有20亿美元用于研究发展中国家的问题。

3、国家内部地区卫生资源分布不公的现象

国家内部地区、民族和阶层之间同样存在着卫生资源分布不公。例如在不少中等收入的国家，社会中广泛存在着巨大的收入不平衡，最贫困的居民往往得不到最基本的医疗服务，其次，许多私人企业等非国有企事业单位的职工没有开展医疗保险。因此，当遭遇严重疾病和意外事故时就可能面临失业或破产。4、不同性别和年龄的人群所得到的卫生服务的不均衡例如老年政治经济学(PoliticalEconomyofAging)认为，人生经历模式、机遇和结局除了受阶级、种族、性格影响之外，还往往受政治经济、社会结构、公共政策的影响。尤其是老年人，随着老年人年龄的增加及技术和收入的变化，其社会权利、社会交换行为、社会接触和人际关系都因之缩减，而且常被政治经济和卫生相关政策的忽视和限制。

5、在卫生服务领域内部存在着卫生资源配置的不合理主要表现在：①在广义的卫生行业内部，人员和投资主要流向医院而忽视初级保健。如在美国，医院从业人数占整个医疗卫生系统的3／4。联邦政府对医院的投资约占政府对卫生系统投入的58％左右。②社区医院占全国总数的80％，其服务人口占总数的90％。但政府对于社区卫生投资极欠缺，以至于人员不足，设备陈旧，致使不少社区医院倒闭或被收购。③卫生人力资源城乡分布不均或地区差异极大。如在中国，占全国人口l／4的城镇人口却占有全国3／4的卫生机构；而占全国3／4的农村人口仅占有全国l／4的卫生机构。④在高新技术设备上投资过多，而忽视适宜技术的普及和初级保健的投入。

三、影响卫生服务公平的因素及其政府作用

卫生服务覆盖率主要受三个方面因素的影响：一是卫生服务的可得性；二是卫生服务的可及性；三是卫生政策导向或健康保障体系的选择性。不同的筹资方式、分担医疗风险及其覆盖率是有差别的，即有不同的卫生保健提供体系（一）卫生保健提供体系卫生保健提供体系的不同类型1、按服务收费及政府的作用：向提供者支付的方式是有限的设施的所有权是私人为主，兼有公共的公共可及性无保证私人服务占主导地位主要存在于发展中国家，如南非2、社会化医疗及政府的作用：向提供者支付的方式是直接的设施的所有权是私人和公共的公共可及性有保证私人服务有限的社会化医疗体系以国家负担消费者服务的形式提供卫生保健的卫生保健提供体系也就是说，卫生保健是购买的，只不过买方是政府这意味着消费者在利用卫生服务时无需或仅支付极少的费用主要国家：加拿大、英国、瑞典和意大利社会化医疗体系的共同点：在资本主义经济中直接控制卫生服务的组织并为其提供经费直接向卫生服务的提供者购买卫生服务拥有大多数卫生设施（加拿大例外）确保所有国民享有平等的权利允许向那些愿意自己支付费用的病人提供某些私人卫生服务3、分散化的国家卫生服务及政府的作用向提供者支付的方式是间接的设施的所有权是私人的和公共的公共可及性有保证私人服务占是有限的分散化的国家卫生计划与社会化医疗体系的不同点在于政府对卫生保健提供实行较为间接的管理和控制。政府的主要作用是对体系进行规范，而不是经营政府常常作为第三方在卫生保健的供方和买方之间发挥中介和协调的作用主要代表国家：日本、德国、荷兰和法国分散化的国家卫生计划的具体特征：在资本主义经济中间接控制卫生服务的组织和筹资对卫生服务提供者的收入进行调控拥有部分卫生服务设施确保全人群的平等可及性允许为愿意自己支付费用的病人提供某些私人的卫生保健具体例证：日本病人需支付30%的卫生服务费用，其余70%的卫生服务费用则由国家健康保险计划支付当病人每月的医疗费用超过60,000日元时，国家健康保险将给额外补偿低收入的病人每月医疗费用超过33,600日元，就可以得到额外补偿年龄超过70岁的日本人，其医疗费用全部由国家保险支付由于收费标准是由政府定的，因此医生的挂号费和检查费相当低日本医院倾向于降低成本，因为政府拒付高额医疗费用4、社会主义医疗及政府的作用：向提供者支付的方式是直接的设施的所有权是公共的公共可及性有保证私人服务不存在国家：总体上的医改前的中国在社会主义医疗体系中，卫生保健是由国家提供公共卫生服务国家对卫生保健进行筹资、控制和组织，向居民提供免费的卫生保健在卫生保健的提供者和患者之间不存在第三方或保险公司国家拥有所有的医疗机构，向所有卫生保健提供者支付工资即没有私人健康保险公司也没有私人开业医生具体特征：(1)直接控制社会主义(共产主义)经济下的卫生服务筹资和组织；(2)直接向服务提供者支付费用；(3)拥有所有的医疗机构；(4)保证平等的可及性；(5)禁止私人服务。

（二）国家的财政收入（经济）一个国家的卫生费用投入主要取决于国家的收入和投入的比例

卫生服务提供体系或称保障体系受经济的制约不发达国家的社会化医疗体系犹如无水之源有特色社会主义国家社会主义医疗体系结合国情，将有所变革具体例证：肯尼亚肯尼亚位于东非，面积大约相当于法国出生率为全世界第一（达33‰）人口约4,000万人经济属相对贫困的第三世界国家独立前是英国的殖民地，卫生服务体系几乎毫不走样地照搬英国国家卫生保健体系建立于殖民统治下的20世纪50年代早期，西方式的卫生保健主要由国家提供的由于财政收入有限，资金拨款有所侧重预算拨款的40%用在内罗毕的肯尼亚国家医院只有2%的拨款划到了农村诊所肯尼亚的城市卫生机构平均每年获得80-85%的政府总卫生预算。几乎所有的医院都建在市中心。受教育程度最高、最富有的肯尼亚居民住在内罗毕和蒙巴萨市，享受和利用着高质量的公共卫生服务85%的肯尼亚居民住在农村，那里的药房和医院既少又非常简陋，也缺少受过训练的医务人员肯尼亚每两万人口中有一名医生，但农村医生的比例还不到肯尼亚医生的10%农村卫生的另一个问题是农民必须走很远，才能到达诊所，尽管公共医疗费用是免费的，但算上交通费和花费的时间，决定着是否去就诊由于医疗费用是免费的，卫生服务按地区划分，有些地区根本无法得到专业的医疗卫生保健具体例证：中国今天，中国已经广泛地建立了卫生保健机构网络，在农村和城市地区一样，居民可以在诊所获得预防保健服务、计划生育措施以及急救服务，一旦发生严重的病伤，患者就会被转送到区一级的或省一级的医院。很多工厂有自己的诊所和医院，国有企业工人和部分集体企业工人就诊费用由保险支付，保险基金来源于产品销售收入国家雇员的医疗保健基金大部分来源于国家的经济收入，医疗保健在体系改革前对个人基本是免费的，除了他们住院时要缴纳一小部分费用，或者付一部分廉价易得的药品费用。

农村地区在80年代出现了不同的情况，当时中国农村经济由集体经济过渡到家庭联产承包责任制经济，导致了集体办卫生保健体系的解体没有了集体经济的支持，农村诊所办不下去了，赤脚医生离开了卫生保健工作或者改为个体行医农村地区的疾病经济负担转移到农民个人或家庭头上，他们必须自费利用卫生保健。那些负担不起医疗服务的人就不去看病，所以政府正在努力寻求一种公平和有效的方式向农村居民提供卫生服务（提供每年每人90多元的医疗费）虽然在理论上社会主义医疗体系应当向全人群提供统一的免费的卫生保健，中国却是一个例外，它的社会健康保险只覆盖了12亿人口中的1.55亿人口不断增长的医疗成本和由于大量增加的老年人口所带来的医疗需求的增加，迫使中国实施了旨在降低国家卫生保健支出的改革。目前的举措包括增加个人和国有企业支付卫生服务费用的比例，其中的一个措施是让个人接受门诊和住院服务时有一定的共付比例。由于经济发展处在社会主义初级阶段，原本卫生保健体系涉及面广的却是享受最基本的低质量的现在在部分地区卫生服务质量有所提高，却是个人的支出有所提高，如果你要享受高质量的卫生服务，你必须自己支付更多的医疗费用，甚至有医保的人也要自费。一部分人群只能享受基本的卫生服务（三）国家的有关财政政策和效率（管家）WHO“宏观经济与卫生委员会”的工作经验一再证明，卫生服务的不公平问题与国家的有关财政政策和效率有极大的关系。财政投入的比例；管理和经营效率；1、WHO提出了如下基本策略的建议：①增加调动一般税收用于卫生工作的比例，建议到2007年增加1％；②增加捐助者对疾病流行等公共产品和改善贫困人口基本卫生服务的资金支持；③将目前医疗中私人现金支付改为预付方式以及推行公共资金支持的社区集资计划；④减轻国家高债务，将节省的钱用于卫生部门；⑤努力解决卫生服务中的低效率问题；⑥将公共经费从无效支出和补贴转移到以贫困人口为重点的社会部门来。

2、政府的职能管理、卫生服务人员、卫生服务系统的硬件和软件除了