胸部创伤诊治规范

胸壁软组织损伤【诊疗要点】⒈有外伤史。⒉受伤部位有压痛、皮下瘀斑，即可诊疗软组织挫伤。⒊胸部有创口者，应理解创口的大小、形态、有无污染、异物残留及与否与胸腔相通。⒋胸部X线检查以排除有无肋骨骨折和胸壁内脏器损伤。【治疗方案及原则】⒈无胸腔内损伤的软组织挫伤采用保守治疗，以止痛为主。⑴早期予以冷敷，局部双氯芬酸喷雾、外敷。⑵口服止痛剂，如芬必得、去痛片等。⑶必要时口服三七伤药片，外贴中药如香桂活血膏等。⑷疼痛较重而持续时间较长者，可予以物理治疗。⒉胸壁有创口者，除甚小无污染（如小刀刺伤）可消毒包扎外，其它应及早行清创术。⑴急救时创口有活动出血者，应加压包扎。⑵清创时应注意与否与胸腔相通，并去除异物及坏死组织，战时或平时污染严重者，皮肤、皮下延期缝合。⑶肌肉注射破伤风抗毒素1,500μ。⑷抗生素防治感染。肋骨骨折【诊疗要点】⒈根据受伤史、临床体现及体征，肋骨骨折的诊疗不困难。⒉应注意有无胸内脏器的损伤。⒊对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器，特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊疗性穿刺。⒋对严重多发性肋骨骨折应进行持续血气分析，方便明确低氧血症程度。⒌X线胸部照片可观察骨折状况并可理解胸内脏器有无损伤及并发症（气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）。但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处，在X线胸片上可能不易看出骨折线。⒍对疑有肺挫伤病人，CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范畴大小都有协助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。【治疗方案及原则】⒈单纯肋骨折的治疗治疗重点是止痛、保持呼吸道的畅通，避免气管内分泌物滞留，防止肺部感染。⑴止痛：止痛办法涉及药品止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。其中以用1%普鲁卡因或%布比卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。肋间神经阻滞的范畴原则上应涉及断端肋上、下各一肋间。止痛药品可选用口服消炎痛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药品，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。⑵多头胸带或胶布固定。⑶激励病人深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应予以抗感染、祛痰剂或雾化吸入治疗，以减少呼吸系统的并发症。⒉连枷胸的治疗尽管对连枷胸的病理生理有争议，但连枷胸的特殊治疗归纳以下：⑴尽快消除反常呼吸运动：根据反常呼吸运动范畴的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，甚至手术固定。⑵有低氧血症，PaO2<8kpa(60mmHg),PaCO2>(50mmHg)，肺内分流≥25%的病人，应行控制性机械通气。⑶连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防治感染，酌情应用肾上腺皮质激素。胸骨骨折【诊疗要点】⒈胸前区外伤史。⒉如局部有畸形、异常运动或骨擦音，胸骨骨折的诊疗即可成立。⒊常规胸部X线检查，可观察有无其它胸内合并伤，侧位或斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊疗价值。⒋B超检查，诊疗精确、快速。⒌心肌挫伤的有关辅助检查。【治疗方案及原则】⒈单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。⒉有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。惯用的办法有：⑴手法复位：病人仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，%～1%普鲁卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法合用于胸骨横断并有移位之骨折。⑵手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折上、下折片钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。病人可早期下床活动。创伤性气胸㈠闭合性气胸【诊疗要点】⒈根据外伤史、症状、体征，气胸的诊疗不难确立。⒉X线检查是诊疗闭合性气胸的重要手段，可判明胸膜腔积气量、肺萎陷和纵隔移位的程度。伴有血胸或积液时，显示液气平面。⒊必要时经锁骨中线第二肋间作胸腔穿刺，抽出气体不仅有助于诊疗，也是治疗方法，同时作胸膜腔测压，可理解胸膜腔内积气的压力。【治疗方案及原则】⒈卧床休息，亲密观察；⒉必要时应用镇静、止痛药品；⒊有胸闷、气急者可给氧气吸入；⒋中量或中量以上闭合性气胸，以胸腔穿刺抽气为主，必要时可行闭式胸腔引流。㈡开放性气胸【诊疗要点】⒈外伤史、症状、体征。⒉胸壁创口伴有吸吮样声音。⒊如病情稳定，创口经包扎后可行胸部X线摄片，以理解有无胸内异物及其它合并伤。【治疗方案及原则】⒈立刻封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸解决。闭合创口可用多层大块凡士林油纱布，或其它无菌敷料包扎，确保密封不漏气。⒉氧气吸入。⒊立刻输液，必要时输血，防治休克。⒋于气管内插管全身麻醉下行清创术。①如无胸内损伤，无严重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。②如胸内损伤需行手术而创口污染不严重，且位置恰当者，可扩大创口行胸内手术，反之则需另作剖胸切口。③如果胸壁缺损过大，可用带蒂肌皮瓣弥补法、骨膜片覆盖法，或人工代用品修补法等办法予以修复。④术毕均需放置胸腔闭式引流。⒌应用抗生素防治感染。⒍注射破伤风抗毒素1,500μ。㈢张力性气胸【诊疗要点】⒈根据外伤史及临床体现。⒉伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽出气体，胸内压明显增高。⒊疑有张力性气胸病人，应立刻用粗针穿刺减压，病情未稳定前，不应作X线检查。【治疗方案及原则】1.紧急状况可先用18号粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处穿刺排气，针尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮手套指套，其顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜腔，这种办法有助于现场救治与转运。2.闭式引流术在第二肋间锁骨中线处插管，导管接水封瓶，必要时行负压吸引。待肺膨胀，漏气停止24～48小时后即可拔管。3.急诊手术治疗经胸腔闭式引流排气后，呼吸困难不见改善,仍有大量气体排出,肺未能膨张者，应考虑有严重肺裂伤、或气管支气管破裂，应尽早开胸探查，根据术中所见，进行对应的解决。4.无论与否手术,均应亲密观察病情变化。吸氧，防治感染，并注意其它部位有无合并伤。创伤性血胸【诊疗要点】⒈胸部创伤史、临床体现和体征。⒉X线检查，可显示血胸或血气胸以及胸腔内积血的多少。⒊超声波检查可显示胸膜腔积血或液平段征象，对积血的多少，穿刺部位的选择都有协助。⒋胸腔穿刺抽出积血即可明确诊疗，但凝固性血胸时则不易抽出，或抽出量极少⒌在诊疗中还必须判明胸腔内出血与否停止，有下列状况应考虑有进行性出血：①伤员经抗休克解决不见好转，或临时好转又很快恶化者。②胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示有活动性出血。③胸腔穿刺抽出积血，很快又见积血增多。④血红蛋白和红细胞进行性持续下降。⑤放置胸腔闭式引流，每小时引流血量超出200ml，或每小时每公斤体重超出3ml，持续3小时以上；胸腔积血液色鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数与周边血液相近似。⒍警惕迟发性血胸的发生。病人伤后并无血胸体现，但在数天后证明有血胸，甚至大量血胸存在。因素可能为肋骨骨折断端活动时刺破肋间血管，或已封闭的血管破口处凝血块脱落引发等因素有关。因此，在胸部创伤后3周内应复查胸部X线检查。⒎有下列征象表明血胸已发生感染：①体温及白细胞增高，伴有全身中毒症状。②抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值，正常为500:1，若不大于100:1，可鉴定已有感染。③抽出液1ml，放入试管内，加蒸馏水4ml，混合放置3分钟，如呈混浊或出现絮状物，则表明已有感染。④抽出液涂片及细菌培养，并作抗菌药品敏感测定，能够协助鉴别并对治疗作出指导。【治疗方案及原则】创伤性血胸的治疗原则是防治休克；对进行性出血施行手术止血；及早去除胸膜腔积血，防治感染；及时解决血胸引发的合并症。⒈出血已停止的血胸①小量血胸可观察，后期可用物理疗法增进吸取。②中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔内注入抗生素防治感染。③大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气排出，肺及时复张。⒉进行性血胸应在主动输血、输液等抗休克解决的同时，立刻行剖胸手术止血。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血作缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。⒊凝固性血胸可采用链激酶（streptokinase）2500IU或尿激酶（urokinase）1000IU溶于生理盐水100ml内，5～10min缓慢注入胸内，8～24小时后将积血抽出。亦可待病情稳定，2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手术，去除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板，术后激励病人进行呼吸锻炼，使肺及早膨胀。⒋感染性血胸应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持引流畅通，必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔（后肋膈角处一根，胸前肺尖部一根）。加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。若为多房性，脓胸或非剖胸手术治疗效果不佳者，应及早行廓清手术。肺损伤一、肺挫伤【诊疗要点】⒈胸部遭受较强大的钝性暴力。⒉有下列临床体现：（1）局限不严重的肺挫伤可无明显特殊症状，常为合并的胸壁损伤所掩盖。（2）严重病例有呼吸困难、发绀、心率加紧，甚至血压下降。（3）部分病人有咯血。（4）听诊患肺有湿罗声，呼吸音削弱。（5）常合并胸廓骨折或连枷胸。⒊X线胸部摄片是诊疗肺挫伤重要手段，可见斑片状边沿含糊阴影，并融合成大片；另一不常见的Ｘ线影像是沿支气管周边分布呈线状不规则的浸润，是由小气管及血管周边出血引发。⒋CT扫描在伤后10min即可显示变化，2h更为明显。⒌严重病例动脉血气分析可有氧分压减少。【治疗方案及原则】⒈轻型肺挫伤无需特殊治疗。⒉严重肺挫伤的治疗要点①充足供氧，保持呼吸道畅通；②及时解决合并伤，如连枷胸、血气胸及内脏破裂等；③容量复苏时需限制水分及晶体液输入，适量予以白蛋白、血浆或全血；④输入液体多时，可给利尿剂；⑤应用肾上腺皮质激素，时间宜早，大剂量，短疗程；⑥予以广谱抗生素防治感染；⑦有支气管痉挛时，可用解痉药品，若有代谢酸中毒，应予以纠正；⑧若病人出现呼吸窘迫，PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>(50mmHg)，肺分流≥25％，应及时气管插管或气管切开机械通气治疗。二、肺裂伤【诊疗要点】⒈肺裂伤的重要体现与血胸或气胸相似。⒉X线胸部检查可发现胸腔积气、积血，但难以发现肺裂伤阴影。⒊CT检查有时可发现肺之裂口。⒋由于引发肺裂伤的暴力多较强大，因而除注意胸部损伤外，尚应注意有无其它部位损伤。【治疗方案及原则】⒈保守治疗⑴保持呼吸道畅通、吸氧。⑵酌情输血、输液。⑶应用抗生素防治感染。⑷胸腔穿刺或闭式引流。⒉剖胸手术大多数的肺裂伤经胸腔穿刺及胸腔闭式引流等治疗，即可达成治愈，但有下列状况应急诊剖胸手术：⑴进行性血胸者。⑵严重漏气，经胸腔闭式引流后症状改善不明显，肺未复张者。⑶危及生命的大咯血。三、肺内血肿及创伤性肺假性囊肿【诊疗要点】⒈胸部钝性伤病史。⒉Ｘ线胸片或CT扫描检查，肺内血肿可见圆形阴影，多位于肺之周边部，边界较为清晰，血肿常在数周或数月内逐步缩小以至完全吸取。而创伤性肺假性囊肿在胸片上可见到含气空腔影，因囊腔壁无上皮覆盖，空气可自行吸取消失。【治疗方案及原则】⒈肺内血肿及创伤性肺假性囊肿无需特殊治疗，绝大多数能自然吸取消退。⒉对长时间不吸取又不能排除新生物之肺内血肿及重复咯血、吐脓痰之肺内血肿及创伤性肺假性囊肿应予以剖胸手术治疗。气管与支气管损伤一、穿透性气管及支气管损伤㈠颈段气管损伤【诊疗要点】根据颈、胸部外伤史，典型的（1）严重的呼吸困难、咯血、发绀、皮下气肿；（2）随呼吸运动颈部伤口出现气流进出的吸吮声，血液及分泌物在呼吸道内可引发窒息，甚至死亡的临床体现，普通能做出对的诊疗，但需拟定有无胸部及其它部位的损伤和并发症。【治疗方案及原则】⒈紧急解决⑴保持呼吸道畅通，快速去除气管内的异物和血凝块；⑵作为紧急方法，如颈部气管裂口较大，可经裂口插入气管导管，以确保患者良好的通气。⒉手术治疗⑴全身麻醉下行清创及气管修补；⑵如从气管裂口处已放置导管者，可经口插入气管导管的同时，拔出裂口处之导管。清创后，间断外翻缝合修补气管；⑶术后保持呼吸道畅通；⑷应用抗生素防治感染；⑸肌注破伤风抗毒素1,500μ。㈡胸段气管及支气管损伤【诊疗要点】⒈穿透性胸外伤史；⒉临床体现；（1）重要体现为呼吸困难、咳嗽，可伴有咯血；（2）明显皮下气肿；（3）一侧或两侧气胸，气胸可快速发展成为张力性气胸；（4）根据损伤血管的状况，并出现不同程度的血胸。⒊X线胸部检查可显示一侧或两侧气胸、纵隔气肿、颈深筋膜下聚集空气、伤侧肺萎陷；⒋胸部CT检查可判断损伤部位及血气胸的严重程度；⒌胸腔闭式引流有持续大量漏气；足够的引流及吸引仍不能使肺膨胀时，则应想到胸段气管或支气管损伤；⒍必要时可行纤维支气管镜检查，明确损伤部位及大小。【治疗方案及原则】⒈小的裂口特别是医源性者，可自行愈合，治疗方法涉及：①胸腔闭式引流；②气管切开；③大剂量抗生素防治感染。⒉大的裂口应及时进行修补，用可吸取线间断缝合裂口。如伴有严重的肺裂伤修补困难或有大血管损伤出血难以控制，可行肺叶或全肺切除。⒊输血、输液。⒋激励咳嗽排痰，防治肺部并发症。⒌应用抗生素防治感染。⒍肌注破伤风抗毒素1,500μ。二、闭合性气管及支气管破裂【诊疗要点】⒈早期支气管破裂⑴血胸及气胸的临床体现。⑵X线检查早期可见脊柱前缘积气透光带，积气快速增加出现严重的纵隔气肿征。纵隔胸膜破裂者出现气胸及液气胸征。一侧主支气管断裂时，立位胸片显示伤侧肺因失去支气管的悬吊作用而坠落至胸腔底部心膈角处，而普通气胸，萎陷的肺被压向纵隔肺门部。这一X线体现称之为“肺坠落征”，含有鉴别诊疗的价值。⑶胸腔闭式引流有大量漏气，经负压吸引呼吸困难未见好转，肺仍未复张。⑷疑有支气管破裂而病情允许时可行急诊纤维支气管镜检查。⒉慢性期支气管破裂⑴胸部外伤史。⑵胸闷、气短等呼吸功效下降的体现。⑶胸部X线摄片可见肺不张的影像。⑷纤维支气管镜检：发现支气管破裂处及支气管狭窄或堵塞。⑸CT扫描可清晰显示盲袋状近心端或狭窄部支气管。【治疗方案及原则】⒈早期支气管破裂的解决⑴急诊行支气管吻合，早期手术效果良好，肺功效可完全恢复。⑵支气管撕裂无法修补或吻合，伴有广泛严重肺挫裂伤，可行肺叶或全肺切除。⒉慢性期的治疗⑴采用手术切除狭窄重建气道，使肺复张；⑵若手术切除不可能，或萎陷的肺已有严重的器质性变化不能复张，则应将受累肺切除。⑶术后加强呼吸道管理，协助咳嗽、排痰。⑷选用刺激性小的抗生素，加入α糜蛋白酶雾化吸入。⑸应用抗生素防治感染。⑹若发生狭窄，应予以扩张，每七天1-2次，直到吻合口畅通为止。创伤性膈肌破裂【诊疗要点】膈肌破裂的诊疗除了根据上述临床体现外，下列辅助检核对其诊疗也有较大协助。⒈外伤史。⒉有呼吸、循环紊乱体现。⒊肠梗阻或绞窄的体现。⒋X线胸片检查早期胸部X线片可能正常，如有较多内脏疝入胸腔，则可见胸内有含气、液体的胃肠影或实质脏器影像。⒌胃肠造影检查疑有膈肌破裂时，可插入胃管，X线透视下见胃在胸腔，即可诊疗；经口服或胃管注入造影剂，亦可证明胃在左胸腔内。⒍B超及CT检查B超检查可在胸部探测到肝、脾脏的块影，破裂部位可探测到局限性液性暗区或胃肠内容物，并能与气胸相鉴别；胸腹部CT检查见胸腔内有胃肠、肝、脾等影像。⒎胸腔镜检查如有条件，急诊胸腔镜检查可确诊膈肌破裂，特别是腹腔内容物尚未疝入胸腔者，急诊胸腔镜检查含有重要的诊疗及鉴别诊疗意义，并可在电视内镜下进行膈肌修补，这项检查最佳在伤后24小时内进行。【治疗方案及原则】膈肌破裂无论其大小，均应进行手术，因膈肌破裂的裂口往往不能自愈，每一病例都有威胁生命的危险。治疗原则涉及还纳并修补腹腔脏器，修复破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖关系，但应掌握手术时机，分清主次，做好术前准备。普通按下述原则进行选择。⒈如膈肌破裂已确诊，腹腔脏器进入胸腔较多，肺被压缩萎陷，心脏、纵隔移位，严重影响患者呼吸、循环功效者，应紧急进行手术。⒉进入胸腔内的脏器发生嵌闭或绞窄，应急诊手术，避免疝入脏器发生坏死穿孔，造成不良后果。⒊如膈肌破裂已明确诊疗，但合并伤严重，须紧急解决。对不必开胸开腹者，膈肌破裂则可继续严密观察，优先解决合并伤，待全身状况稳定后，及早施行膈肌破裂修补术。⒋对于普通症状不重，伤势稳定者，可继续严密观察，争取择期手术。⒌膈肌破裂慢性期入院患者，应做好术前准备，涉及胃肠道的准备，方便术中损伤胃肠道时可作修补术，而不致引发意外的并发症。⒍妊娠时，一旦确诊膈肌破裂，应立刻手术，妊娠和分娩期腹内压力升高，促使更多的腹内脏器进入胸腔，甚至引发胃肠梗阻或绞窄。现在多数人认为，如膈肌破裂早期，并怀疑有腹腔脏器损伤，特别是怀疑有内脏破裂，最佳采用经腹切口。对受伤时间较久，或伤后确诊早而又排出有腹内脏器损伤者，主张采用经胸切口。对同时需要解决胸及腹腔手术者，可分别作胸部及腹部切口，尽量避免用胸腹联合切口，因胸腹联合切口切断肋弓，将减少胸廓的稳定性，对胸廓已经受伤，呼吸功效不良的患者来说是不利的。胸腹联合伤【诊疗要点】⒈胸部创伤后出现胸、腹腔损伤的双重临床体现。⒉如为开放伤，可根据弹道或伤道做出初步判断。⒊胸、腹部X线检查，除理解胸腔内损伤状况、腹腔有无游离气体外，如有腹腔内脏进入胸腔，或胸部火器伤、异物存留在腹腔，均可明确诊疗。⒋腹腔穿刺或灌洗，对腹腔损伤的诊疗有很大协助。⒌B超检查，有条件者可在床旁进行，可观察胸、腹腔有无积气、积液、实质性脏器的形态、大小有无异常。【治疗方案及原则】⒈抗休克并尽快输血、补液，纠正休克，为手术发明条件。⒉改善呼吸功效予以氧气吸入，封闭胸部开放创口，放置胸腔闭式引流以缓和血气胸对呼吸功效的影响。⒊放置胃管。⒋手术治疗胸腹联合伤的手术涉及胸腔及腹腔两部分，但需要开胸手术的病例不多，大多数经闭式引流即可解决。如有开胸手术的指征，如持续大出血、心脏压塞等，则应先解决胸部伤，再解决腹部。腹部手术应在气管插管全麻下施行，避免开腹后形成开放性气胸，腹部手术可采用正中切口，探查应认真、全方面，以免遗漏重要的损伤脏器。如果胸、腹腔均需手术，以胸部与腹部分别切口为宜。术后应严密观察病情变化。禁食、持续胃肠减压、补液、维持水、电解质平衡，保持胸腔闭式引流畅通，应用大剂量广谱抗生素防治感染。创伤性窒息【诊疗要点】⒈挤压伤史；⒉典型面、颈部、上胸部出血点以及特有的眼部体现。【治疗方案及原则】因创伤性窒息的症状多能自行恢复，需要治疗的并非创伤性窒息本身，而是针对其合并伤和引发的症状进行治疗。⒈单纯创伤性窒息，仅需在严密观察下采用对症治疗。患者取斜坡卧位，并激励咳嗽、咳痰，保持呼吸道畅通。⒉若患者紧张、疼痛，可适量予以镇静止痛剂；烦躁不安、痉挛抽搐时，可静脉注射“冬眠Ⅰ号”。⒊有呼吸困难者，予以氧气吸入。⒋抗生素防止感染。⒌单纯创伤性窒息普通不用静脉输液，如确有必要，应控制速度，不可太快，以免引发肺水肿。伴脑水肿时，予以氧气吸入，必要时使用脱水剂。⒍严密观察其它合并伤，至于皮肤粘膜的出血点或瘀血斑，不必特殊解决，2～3周可自行吸取消退。胸导管损伤【诊疗要点】⒈外伤或手术史。⒉胸腔积液体征。⒊胸部X线检查可见胸腔大量积液、肺萎陷、纵隔移位等征象。⒋胸腔穿刺可抽出乳白色液体，但在禁食病人可为淡血性液体。⒌抽出液检查⑴呈碱性反映。⑵含大量淋巴结细胞。⑶涂片苏丹Ⅲ染色，显微镜下观察可见大量脂肪球。⑷口服亲脂染料，可使流出的乳糜着色。【治疗方案及原则】胸导管损伤造成的乳糜胸，解决较困难，核心是对手术适应症和手术时机的掌握。普通认为创伤性乳糜胸应首先行闭式引流，复张肺和解除呼吸困难；另一方面是减少乳糜的形成，涉及禁食、纠正低蛋白和进行全胃肠外营养支持等，如经1周左右观察，乳糜排出量未减少，应考虑手术治疗。⒈保守治疗⑴禁食⑵支持疗法：予以高蛋白，低脂肪及高热量饮食，输血或血浆，补充丧失的体液，维持水、电解质平衡，应用维生素及抗生素等，最佳采用全胃肠外营养支持治疗。有人提出用低脂肪饮食加中链三酸甘油酯（MCT），其脂肪形式可选择性地直接进入门静脉系统而不进入胸导管，故能减少乳糜量。⑶生长抑素治疗：善得定（Octreotide）用于乳糜胸的辅助治疗，能有效地减少乳糜的生成，有助于瘘口尽早愈合。⑷排出胸腔内乳糜：持续的胸腔穿刺抽取乳糜液，使肺膨张，利于胸膜粘连；但大多主张采用胸腔闭式引流，并采用25cm水柱左右负压持续吸引。⑸呼吸末正压呼吸(PEEP)：采用PEEP作为辅助治疗，配合闭式引流和全胃肠外营养支持，使纵隔胸膜面的乳糜漏闭合，但其临床效果，尚未得到完全必定。⑹局部加压包扎：对颈部乳糜瘘患者多采用局部加压包扎办法，胸导管瘘口可自行愈合，效果良好。⒉手术治疗经非手术解决后，若乳糜排出量不见减少，则应及时手术。至于非手术观察治疗的时间。应根据病人全身状况及乳糜引流量决定，如果引流量大，成人超出d，不应观察时间太久，3～7d不见减少就应手术，否则大量乳糜丢失营养造成衰竭及水、电解质紊乱以致死亡。术前2～3小时口服或胃内注入高脂肪食物，如牛奶、乳脂等300～500ml，并加以亲脂肪的食物染料，如苏丹Ⅲ等，亦可于腹股沟部皮下注射染料，术中可见染色乳糜流出，有助于找到瘘口。⑴胸导管结扎术：胸导管结扎是治疗胸导管损伤最惯用的办法，其目的是使通往胸腔的通路闭塞，并使胸导管上的裂口形成瘢痕。⑵电视胸腔镜治疗：乳糜胸的电视内镜治疗近年来有较多报道。认为是治疗乳糜胸是一种安全、精确、有效的治疗办法。胸内异物一、肺内异物【诊疗要点】⒈胸部穿透伤史；⒉胸部X线透视或摄片可见异物阴影，但应注意异物大小、位置、形状及异物所致继发性病变；⒊CT检查等可见肺内有异物阴影，更有助于鉴定异物与周边组织的关系；⒋如继发引发肺脓肿、支气管扩张，则出现对应的临床体现。【治疗方案及原则】肺内异物的治疗需根据异物大小、种类，有无并发症等进行考虑。受伤早期，异物如未直接危及患者生命，可留待后期解决，但如有其它早期开胸的指征则可考虑将异物同时摘除，异物较大时容易摸到和取出；行异物摘除不影响急救手术本身和患者的生命安全。择期手术时间普通可在伤后2周至3月内进行，因此时由创伤造成的生理紊乱已趋稳定。如有并发症则不适宜推迟手术；有大出血者，先主动止血，待出血停止后手术，如保守治疗无效，可急诊手术；感染严重者，应先控制和改善患者全身状况，再行手术。手术前、后应予以抗生素避免感染和破伤风抗毒素血清防止注射。⒈不大于无并发症的异物不需要摘除。⒉异物位于周边者，可行单纯性异物摘除或楔形切除术。⒊如异物较大，周边炎性病变明显或异物引发肺脓肿、支气管扩张者可行肺段或肺叶切除术。二、心脏异物【诊疗要点】⒈穿透性盲管伤、心导管检查导管折断等历史。⒉胸部正、侧位X线检查可见异物阴影，并随心脏搏动而活动或位置变化。【治疗方案及原则】⒈异物较小，无症状者不必手术。⒉如心内异物超出1cm，出现症状或并发症时应及早摘除。⒊对异物有感染、移动性异物，继发心脏压塞或出血性休克等并发症时，应主动手术摘除，根据异物的种类、大小及所在位置采用不同的治疗办法。需要手术摘除病例术前应精拟定位，充足的应急准备方法，涉及低温及体外循环准备；术中操作应轻巧精确，警惕异物脱落游走。钝性心脏损伤一、心肌挫伤【诊疗要点】⒈钝性心前区外伤病史。⒉临床体现。⒊心电图检查应统计12导联原则心电图，常见心电图体现为心律紊乱，其中以窦性心动过速、心房纤维性颤动和心房扑动。有时颇似心肌梗死图形，但恢复到正常的时间远比心肌梗死病人为快。⒋胸部X线检查心影普通无明显变化，若心影扩大，要警惕心包积血或积液可能。⒌心脏彩色多普勒超声心动图检查能无创动态观察心脏构造和功效变化，心肌挫伤可体现为心腔大小和构造大致正常，挫伤区局部搏动削弱，节段性射血分数下降，挫伤后期可能发生心包腔内积液。经食管超声技术对心脏和大血管病变的观察较经胸心脏超声更精确。⒍心血池显像：涉及放射性核素心血管造影，可较精确测定左右心室射血分数，观察室壁节段运动，评定心脏功效和心脏解剖构造状况，有助于诊疗心肌挫伤。⒎单光子发射计算机断层成像（SinglePhotonEmissionComputedTomography，SPECT）：发现心肌挫伤最多见于前侧壁远端和心尖部，另一方面为下壁近端。且心律失常与心肌挫伤部位，数目及大小有一定关系。⒏111In（姻）-抗肌凝蛋白抗体显像：其原理是心肌挫伤时肌细胞遭到破坏，肌凝蛋白丝暴露，注入111In（姻）标记单克隆抗体得以与之特异性肌凝蛋白紧密结合，病变区显影成像效果清晰，对心肌挫伤定位诊疗特异性较高。⒐血清心肌标志物测定动态测定肌酸磷酸激酶（CPK）及其同功酶（CK－MB）对心肌损伤的诊疗有重要意义。两种酶在伤后6－24小时达成高峰，至72小时逐步恢复到正常水平。因而，伤员入院后在第一种24小时或48小时内每8小时测一次，若CPK－MB／CPK＞200u／l时，能够拟定心肌发生损伤。但是，当病人同时有多处严重损伤时，其它组织也含有少量的CK－MB，交叉反映可达2O％，其诊疗的特异性就会受到影响，在临床上应加以注意。心脏肌钙蛋白T（TropninT，TnT）：可作为心肌损伤血清学诊疗的新原则。心脏肌钙蛋白与骨骼肌肌钙蛋白仅有1％－2％交叉反映，其特异性优于CPK－MB，当TnT>1ug/L（正常＜L＝时，心肌损伤诊疗能够成立。【治疗方案及原则】⒈普通解决充足卧床休息，持续心电图监测。对心脏挫伤引发的疼痛，早期予以吸氧，适量的使用镇痛剂，常能获得良好的效果。如果血容量局限性，可合适输血或血浆，避免补液过多过快，以免引发心衰。⒉心功效不全的解决若有心输出量减低和心室功效不全时，应主动予以治疗。正性肌力药品的效果明显优于单纯容量补充，早期使用小剂量正性肌力药品（如多巴酚丁胺或多巴胺）可增进心功效恢复。对于并发循环衰竭的病人，特别对容量复苏反映不佳者，应严密观察，主动应用药品支持心功效，必要时使用主动脉内球囊反搏辅助循环。⒊及时发现与解决房室传导阻滞与室性心律失常。⒋如有心包填塞症状或体征时，应及时施行心包穿刺；心肌破裂需要紧急进行手术修补；有心室壁瘤形成则必须切除及修复。钝性心脏破裂【诊疗要点】严重钝性胸部或腹部外伤后，若出现严重循环功效障碍，特别是与失血量不相称的低血压或短时间大量血胸，应考虑心脏大血管破裂。碰到下列状况时，要高度警惕心脏破裂可能：⒈循环衰竭状况与伤情不一致，如伤员低血压的临床体现和已明确的创伤状况不一致；⒉动脉血压与静脉压不一致，即低血压伴中心静脉压升高或颈静脉饱满；⒊主动救治与临床反映不一致，主动输血输液而低血压改善不明显，代谢性酸中毒仍然持续存在，或出现早期有改善，之后急剧恶化；⒋出血量与常见胸部伤不一致，出血量巨大，或尽管已放置胸管引流，仍不能减轻血胸临床征象。仅少数病人病情较为平稳，或经主动治疗后临时平稳，而有机会进行辅助检查。二维超声心动图检查，可提示有无心包积血或大量血胸的存在。心电图检查可发现S－T段和T波的缺血性变化，或有心肌梗死图形。胸部X线平片和CT检查可能发现心脏损伤的直接征象，对胸部损伤的判断也有重要意义。当高度怀疑心脏破裂时，不适宜作更多的检查。剑突下开窗是首选确实诊方法。剑突下开窗应在手术室内局部麻醉下进行，消毒范畴应涉及全部胸和腹部，做好前外侧或正中劈胸骨准备。【治疗方案及原则】⒈钝性心脏裂伤的早期救治原则是主动复苏，维持循环呼吸平稳，及时手术修补心脏裂口。应争取时间，复苏、诊疗、手术准备同时进行。紧急开胸解除急性心脏压塞、控制出血和修补心脏破裂口，是急救心脏破裂唯一有效的治疗方法。⒉需在急诊室开胸病例宜选择左侧前外开胸切口，必要时可切断胸骨延长切口。如病人得以进入手术室，最佳采用前正中劈胸骨切口，能够良好显露和修补心脏任何部位的损伤，必要时还能够建立体外循环。⒊进胸后可用手指先压住心脏破口，再行全层心肌褥式缝合，对心耳或心房游离壁裂口可用无创伤血管钳夹闭裂口后再行缝合。⒋体外循环下修补法：心脏多处严重裂伤、室壁大面积撕裂、近房室沟处裂伤、心房或心室后壁裂伤或同时合并心内构造损伤，需要应用体外循环进行修补。心脏穿透伤【诊疗要点】⒈胸前壁危险区穿透伤；⒉有休克或心脏压塞体现，但伤后早期也可无上述体现；⒊胸部X线检查仅限于病情较轻，诊疗可疑者。此项检核对气胸、血胸、金属异物及心包腔内有否积液的诊疗很有价值。⒋超声心动图和多普勒检查对心脏穿透伤的诊疗可提供非常有用的资料，急诊时不搬病人，在床旁检查比较安全。超声心动图可观察心包和胸腔有无液平段，心脏有无异物。超声多普勒有潮流可观察到随心脏收缩时有无向心外喷血的小破口，观察有无合并心内构造损伤。⒌心包腔穿刺术心包腔穿刺抽出血液，结合创伤史即可作出诊疗，但应注意心包穿刺的假阳性及假阴性较高。【治疗方案及原则】穿透性心脏损伤的解决原则是快速检查确诊，伤情进展快而严重者避免作不必要的辅助检查，全力有效复苏，主动果断手术。即使病人濒于死亡，紧急手术亦有获得成功的但愿。达成急诊室有生命征存在，可在急诊室剖胸，但病情相对平稳者仍应在手术室手术。⒈抗休克⑴保持呼吸道畅通，立刻予以氧气吸入，行气管内插管人工辅助呼吸。⑵补充血容量：予以输血、输液及血浆代用品。为保持输液快速而畅通，最少有两条经上的静脉通道。⑶纠正酸中毒：当低血压及周边循环灌注不良，或当心搏骤停，发生组织缺氧，出现酸中毒，可由静脉输入5%碳酸氢钠100ml～200ml进行纠正。⒉及时手术修补心脏裂口。肺脓肿【诊疗要点】⒈急性肺部感染的症状及体征。⒉胸部X线及CT检查，可见圆形病灶，周边有炎症浸润，如果脓液排出，则形成空洞，周边有较厚的炎性浸润，空洞内有液平面。⒊将痰液收集于玻璃容器中，上层为泡沫，中层为混浊的粘液，底层为坏死组织沉淀，应做痰液进行细胞学检查及药敏实验。化验检查血白细胞计数明显增加，并有核左移。【治疗方案及原则】⒈急性肺脓肿⑴—般治疗：卧床休息，予以高热量、易消化饮食，不能进食者可行肠内或胃肠外营养支持治疗，少量多次输血纠正贫血。咳嗽激烈时予以止咳剂、化痰剂或雾化吸入。⑵抗感染：早期大剂量抗生素控制感染。根据细菌药品敏感实验成果，选用敏感的抗生素。根据病情采用静脉内、气管内、肺导管留置给药。⑶体位引流：对全身状况较好及体温不高的患者，能够采用体位引流，增进脓液排出。普通为头低侧卧位，每日3次，每次15～30min。⑷经皮穿刺抽吸及切开引流术：肺脓肿急性期，患者全身状况极差，预计不能耐受开胸手术或采用内科治疗难以控制的腐臭性肺脓肿，可在B超或CT引导下，行一期或分期脓肿切开引流术，现在此手术已极少采用。Muller等一种蕈状导管针系统，在CT引导下穿刺引流、冲洗，达成治疗目的，含有侵袭小，定位精确、可达较深部位、不易阻塞、疗效满意等优点。⒉慢性肺脓肿肺脓肿病程在3月以上，经内科治疗病情不见好转，且持续或重复发作，症状明显，应行手术治疗。这类病人要作好术前准备，涉及营养支持、控制感染、减少痰量，普通状况较好者可行肺切除，不能耐受较大手术者，可一期或二期行脓肿切开引流术。脓胸一、急性脓胸【诊疗要点】⒈胸腔感染的症状及体征。⒉胸部X线及CT检查，可发现患侧胸腔积液，脓气胸时出现液平面。⒊超声波检查，除提示有积液外，能精确地批示积液平面，拟定液体的厚度，对选择胸腔穿刺点亦有协助。⒋胸腔穿刺抽出脓液即可确诊，对抽出的脓液应进行细菌培养及细菌