肺癌分子靶向治疗

肺癌分子靶向治疗一肿瘤靶向治疗的基本概念随着生物技术在医学领域的快速发展和从细胞分子水平对发病机制的进一步认识，肿瘤生物治疗已进入了一种全新的时代。肿瘤分子靶向治疗是运用品有一定特异性的载体，将药品或其它杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运输到肿瘤部位，把治疗作用或药品效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功效，从而提高疗效、减少毒副作用的一种办法。所谓“靶向治疗”，通俗地讲，就是有针对性的瞄准一种靶位，在肿瘤分子治疗方面指的就是针对某种癌细胞，或者是针对癌细胞的某一种蛋白、某一种分子进行治疗。它分为三个层次，第一种是针对某个器官，例如某种药品只对某个器官的肿瘤有效，这个叫器官靶向；第二种叫细胞靶向，故名思义，指的是只针对某种类别的肿瘤细胞，药品进入体内后可选择性地与这类细胞特异性地结合，从而引发细胞凋亡；第三种是分子靶向，它指的是针对肿瘤细胞里面的某一种蛋白家族的某部分分子，或者是指一种核苷酸的片段，或者一种基因产物进行治疗。分子靶向治疗是现在肿瘤治疗的一种“闪光点”，凭着它的特异性和有效性，已获得很大成功，是现在国内外治疗的“热点”。传统化疗能够理解为“枪打出头鸟”，重要是针对生长快速的肿瘤细胞。可是除了肿瘤细胞外，正常人体内的某些正常细胞生长繁殖也较快，例如①血液细胞，由于自我更新活跃，也成为化疗药品打击的对象，因此化疗后会出现白细胞减少、血小板下降、贫血等。②毛囊细胞、粘膜的细胞更新也很快，因此化疗后出现的脱发、恶心、呕吐等，就是毛囊细胞、粘膜细胞受化疗药品的攻击而引发的。③肝脏细胞，被称为体液化工场，要代谢诸多药品。因此化疗后也会造成严重的肝功损害。④生殖细胞，像精子、卵子这些细胞也会受到化疗药品的攻击。因此，化疗药品在针对体内肿瘤细胞的同时，不可避免的会对体内生长旺盛的正常细胞造成不同程度的损害。这样，肿瘤细胞灭亡的同时会造成体内诸多细胞的“陪葬”，长此以往只会造成“两败俱伤”。然而，随着机体免疫力被摧跨，肿瘤细胞势必“昂首”，因此，这化疗的盲目性不利于肿瘤的长久治疗，不是真正意义上的靶向治疗。同样，如所谓的靶向化疗、靶向放疗、靶向手术、氩氦靶向及射频靶向等治疗，不可避免也存在对正常组织有较大损伤或治疗不彻底性及问题。细胞靶向这种治疗又称为“导弹治疗”，它重要运用肿瘤细胞与正常细胞在生物学特性上的不同，含有高选择性，能稳、准、狠地打击肿瘤细胞。rAAV-BA46/her2-DC/CTL治疗乳腺癌就是一例较好的细胞靶向治疗的例子。BA46几乎在全部的乳腺癌体细胞上体现，并且体现在细胞膜上，而在乳腺以外的正常组织内不体现或少量体现，以BA46抗原肽免疫转基因鼠，可在转基因鼠身上诱导出特异的细胞免疫，它是乳腺癌DC治疗非常抱负的肿瘤抗原。腺有关病毒（AAV）以其无致病性及能与特异位点整合等优点而成为现在人类基因治疗研究中最抱负的病毒载体之一。构建重组的rAAV-BA46体现载体，制备高滴度的rAAV-BA46病毒，为以BA46为靶抗原，基因转导DC来治疗乳腺癌的有效的办法。其它类似的治疗尚有：治疗前列腺癌的rAAV-PSMA-DC/CTL，治疗多个肿瘤的TIL、A-LAK等。这些细胞靶向治疗均能非常精确、高效地杀灭肿瘤。分子靶向是靶向治疗中特异性的最高层次，分子靶向治疗是针对可能造成细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而克制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。它是针对肿瘤细胞里面的某一种蛋白质的分子，或一种核苷酸的片段，或一种基因产物进行治疗。针对肿瘤细胞与正常细胞之间的差别，只攻击肿瘤细胞，对正常细胞影响非常小，因此说它“稳、准、狠”。分子靶向治疗在临床治疗中地位确实立源于20世纪80年代以来的重大进展，重要是：①对机体免疫系统和肿瘤细胞生物学与分子生物学的进一步理解；②DNA重组技术的进展；③杂交瘤技术的广泛应用；④体外大容量细胞培养技术；⑤计算机控制的生产工艺和纯化等。特别是人类基因组计划的突破,成为分子水平上理解机体器官以及分析与操纵分子DNA的又一座新里程碑，与之相发展并衍生一系列当代生物技术前沿：基因组学技术、蛋白质组学技术、生物信息学技术和生物芯片技术。除此之外，计算机虚拟筛选、组合化学、高通量筛选都加速了分子靶向治疗新药研究进程。1997年11月美国FDA同意Rituximab用于治疗某些NHL，真正揭开了肿瘤分子靶向治疗的序幕。自1997年来，美国FDA同意已用于临床的肿瘤分子靶向制剂已有十数种，并获得了极好的社会与经济效益。二、肺癌靶向治疗历史回忆（一）肺癌靶向治疗的萌芽阶段人们对肿瘤有关抗原的最早观察明显早于蛋白质化学的发展。在1847年BenceJones成为第一种认识到存在肿瘤有关抗原的人。1928年Brown才描述了现在被称之为易位激素综合症与肿瘤分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）有关。Zondek于1929年成为第一种经实验室研究证明人类促绒毛膜促性腺激素（HCG）可由正常和恶性滋养细胞分泌。1932年，Cushing鉴定了ACTH。1938年，Gutman初次提出前列腺癌与酸性磷酸酶之间的关系。开展于20世纪50年代的免疫测定是抗血清最早的应用之一，并刺激了其它方面的发展。抗原包裹的红细胞、乳粒、皂土被抗血清所粘着。红细胞凝集素克制素被广泛应用。Yallow和Berson1959年提出放射免疫学观点前，用放射性核素氯胺T给蛋白示踪。Hunter和Greenwood提出，如果抗体能在体外得到证明和克制肿瘤的产生，能否在体内得到应用。总而言之，1847年BenceJomes发现肿瘤有关抗原和1940年Hunter提出抗肿瘤抗原的抗体，是肺癌靶向治疗萌芽阶段的两个重要标志。（二）肺癌靶向治疗新理论形成阶段1、靶向抗体的发现1942年Gorner首先报告抗肿瘤抗血清能克制动物体内的肿瘤生长。这项研究工作早于人类对移植抗原的认识，并假设抗肿瘤抗血清不是作用于肿瘤有关抗原而可能是作用于肿瘤本身。这个假设后来被其它科学工作者证明。后来人们还发现抗肿瘤抗血清的作用是有限的，且作用于部分肿瘤细胞。另外，亦有研究观察到抗肿瘤抗血清亦能刺激肿瘤生长。因此，抗肿瘤抗体以“弹头”的方式附载在抗肿瘤载体上是符合逻辑和抱负的。在体内，抗血清直接作用于肿瘤产物的应用是能够预见它的发展的。1967年，当Ghose等用131碘标记的抗体在肿瘤诊疗和治疗中开始充当角色。随着1965年Gold和Freenman发现癌胚抗原（CEA），肿瘤标记物研究也日益加速。天然抗血清的纯化被Mach等用于抗CEA抗血清的制备。Gold和Goldberg于1978年率先用131碘标记的多克隆抗血清和伽马相机做免疫闪烁扫描。1980年，多个研究小组证明CEA和HCG抗体存在于人的肿瘤里，在体内体现对应抗原。这些研究证明，肿瘤中抗体的含量比较低，且这些抗体均保持循环状态。如果抗体直接作用于肿瘤产物能在体内显示肿瘤的位置用于诊疗目的，那么不管它与否能用于治疗都能引发人们的爱好。事实上，发展新的和更多的治疗办法的动机只是确保在诊疗领域能预知更多的可靠的进展。在20世纪70年代末期和80年代早期，将多个细胞毒素与抗体结合直接作用于肿瘤有关细胞的研究工作十分活跃。然而研究工作也碰到了许多难题，非肿瘤组织快速的分解代谢造成不良的药代动力学、不良的细胞内吞作用、药品释放和抗原体现的异质性等问题均限制了药品抗体集合物的疗效。但是，临床前研究还是证明药品抗体集合物与单一药品比较，其疗效仍然优于后者。80年代中期，药品抗体集合物的研究工作开始逐步冷落。此时，脂质体靶向运输药品和脂质体多聚体靶向药品研究开始兴起。2、非抗原靶向受体的发现（1）碘与其它碘制剂早在1825年，已证明甲状腺功效亢进时，甲状腺肿区域缺碘。在20世纪30年代末从回旋加速器获得的放射性碘，很快就在甲状腺的问题上获得应用。碘是第一种靶向介质，131碘是第一种靶向治疗介质。内分泌器官分泌的激素送达成对这些激素体现受体的器官，由激素受体组织发生的肿瘤继续体现这些受体。业已发现许多化合物能够被某些癌选择性的吸取。131碘标记的代谢性碘苯胍可用于监测肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺癌。由于胰腺合成的酶来源于氨基酸，因此有人提出75Sr标记的硒代甲硫氨酸可在胰腺中沉淀。尚有某些能引发人们爱好的复合物可作为对成像敏感的物质在肿瘤内聚积。这些物质涉及氯-苯二甲蓝等染料。成像物质和抗体联系就变成聚合体。（2）酶克制剂对肿瘤细胞分泌的酶的研究已有很长历史。肿瘤细胞侵袭和转移到远处的能力阐明它们分泌的酶能增进这个过程。癌细胞侵入组织不得不克服多个障碍，如压力、移动、细胞溶解酶的作用。肿瘤分泌的金属蛋白酶克制剂通过降解胶原质、层粘连蛋白、蛋白聚糖、蛋白酶，从而消除了肿瘤细胞侵袭的物理屏障。（3）叶酸受体对叶酸的认识和它在细胞复制中扮演的角色始于1898年对蝴蝶翅膀蝶呤的研究。自1980年以来，越来越多的人开始关注叶酸受体，重要是叶酸受体吸取叶酸类似物如甲胺蝶呤的影响上。这些研究重要的奉献是证明了叶酸在细胞积聚和叶酸依靠这些受体发挥的作用。叶酸进入细胞是通过载体蛋白，如简化的叶酸载体或通过叶酸受体，受体介导了内吞作用。叶酸药品复合物能通过叶酸受体进入细胞。当叶酸的伽马羧基与药品共价结合，与受体的亲和力不变，内吞作用继续。业已证明叶酸受体在许多人类肿瘤过分体现，涉及卵巢、肾、子宫、睾丸、脑和造血细胞的肿瘤。叶酸受体高的亲和力使它们成为对放射药品含有吸引力的目的。很明显，恶性肿瘤细胞不是唯一过分体现叶酸受体的细胞，正常细胞的更新对叶酸的吸取限制了叶酸复合物的特异性。然而，叶酸受体是受欢迎的没有抗原的受体，它的灵活性能应用于靶向药品的开发。3、肿瘤脉管系统用作靶向治疗靶点的发现在20世纪初人们就已认识到移植瘤的生长有赖于宿主的血供。1945年Algire和Chalkey提出引发毛细血管内皮在体内生长是肿瘤细胞的特质，但这些观点直到1971年Folkman开创的研究证明了血管生成因子的存在，才被接纳。Folkman提出肿瘤直径几毫米时克制其血管生成能够制止肿瘤的生长。后来，肿瘤血管的结购、它们的渗入性、肿瘤血流、血管生成因子和肿瘤血管生长克制物成为多个研究的主题。肿瘤血管肌肉纤维德缺失是肿瘤对于血管活性因子反映的一种重要因素。新生血管抗原标记的认识，生长因子的认识，受体的认识造成了一种新的研究方向。肿瘤坏死是由于缺氧和血供局限性所引发，减少血流就会增加肿瘤坏死的数量。4、肿瘤坏死因子（TNF）和TNF诱导介素TNF是由巨噬细胞和淋巴细胞在抗感染过程中产生的17KD分子量的蛋白质，在种植的鼠肿瘤中它介导了出血性坏死。即使TNF含有抗小鼠肿瘤的作用，但在临床实验中由于其副作用大而限制了临床应用。FAA，一种人工的类黄酮，在抗实验鼠的肿瘤中体现了活性，它的活性能通过联合注射IL-2得到提高。在人体内，不管与否IL-2存在，FAA都不含有抗肿瘤作用。据报道，非抗凝肝磷脂与皮质类固醇C20酮结合物的衍生物能明显克制肿瘤血管生成。在乳腺癌患者模型中已证明右旋糖苷衍生物能明显克制肿瘤血管生成。血管内皮生长因子（VEGF），也称为血管渗入因子，被证明为多功效的细胞因子。后来发现VEGF能直接作用于人工哺育的内皮细胞，涉及临时的改聚集，变化细胞的形状，细胞的分割，血管生成，以及增加血管渗入性。（1）血管生成克制剂在20世纪90年代，发现了2个重要的血管克制因子：血管抑素和内皮素。它们是通过克制血管内皮的增殖来控制肿瘤生长和转移。（2）微管蛋白结合剂多个微管蛋白结合剂可引发肿瘤血管破坏，第一种被应用的微管蛋白结合剂是秋水仙碱。5、脂质体脂质体的研究工作开始于20世纪60年代后期，即使早在此之前就已对磷脂的扩散进行了研究。早期研究重要局限在脂质体作为蛋白质、涉及酶载体的应用潜力。后来则转向作为药品载体研究。长久以来，脂质体被当作免疫辅助药品而应用。近来，脂质结合含氧甲基聚乙烯乙二醇与高碘酸盐氧化鼠IgG抗人类表皮生长因子受体结合，可延长循环时间和标记的免疫原性。而用聚乙二醇包被的脂质体含有低免疫原性和循环时间明显延长。6、大分子用作靶向制剂1975年，Ringsdorf暗示含有生物降解的水溶性聚合物能够被用来在癌的位置上释放药品，接着才是聚合体—药品复合体的真正发展。聚合体能聚集在癌的位置的基本原理概括起来有两个方面：肿瘤血管的渗入性，缺少淋巴液。1995年Seymour等报道了分子量为22—778kD可溶性联合聚合体的作用。不不大于肾滤过分子的聚合体体现渐进的肿瘤积聚，给药后超出50小时肿瘤与肌肉比为（6—12）：1。7、多环节靶向系统的发现（1）抗体导向的酶前体药品治疗1987年Bagshawe第一次提出抗体导向的酶药前体药品治疗（ADEPT）。其办法是通过将药品包被在一种作用于肿瘤有关抗原的抗体中，然后再将药品定位在肿瘤的一种酶中。这个用来将一种无毒的前体药品转化为高毒性的药品的靶向治疗办法，叫做抗体导向的酶前体药品治疗。细胞毒性药品是低分子量的，能比大分子量的抗体酶复合物更易通过肿瘤扩散，因此这个药品有更加好的旁观效应。（2）VDEPT和GDEPT1991年Huber等提出通过病毒载体向肿瘤细胞内导入对应的基因序列，肿瘤细胞能合成对应的酶。这种办法被称为病毒载体介导的酶前体治疗（VDEPT）或基因序列介导的酶前体治疗（GDEPT），该种办法可能有较广阔的应用前景。通过限制体现肿瘤标志物的酶的体现，能够获得特异选择性药品。另一种选择是应用多聚体来运输药品到肿瘤的办法，叫做多聚体介导的酶前体药品治疗（PDEPT）。肺癌靶向治疗的新理论形成阶段（1942—1989）3个重要标志是：①1942年Gorer发现抗肿瘤血清；②1967年Ghose用131碘标记的抗体用于肿瘤诊疗和治疗；③1971年，Folkman提出肿瘤生长有赖于肿瘤血管生成。（三）“肺癌靶向治疗”从理论证明到转化为药品开发阶段从20世纪90年代后来，“肺癌靶向治疗”的研究工作不停进一步，并获得了一系列丰硕成果，使“肺癌靶向治疗”理论得到了客观实验根据的支持，并由此开发出了许多“靶向药品”。1990年发现半合成物TNP-470，动物实验证明有明确的血管克制作用；1992年Macchiarini等发现了微血管密度和转移发生的关系；1993年Kim等人发现了血管内皮细胞生长因子（VEGF）；1994年Folkman研究小组的O’Reilly博士发现血管抑素（angiostatin）；1997年O’Reilly博士又发现了内皮抑素（endostatin）；1999年Ferrara发现了血管内皮细胞生长因子的受体（VEGFR）；以及其它药品如反映停（thalidomide）含有克制血管生成和抗肿瘤作用等。下面对其中几个重要的发现作简要的介绍。1990年，Fujita等人报道了TNP—470的合成及其克制血管生成的作用。TNP—470是一种半合成的烟曲霉素的衍生物，对血管内皮细胞有特异性的克制，动物研究发现，它能够明显克制原发肿瘤和转移灶的发生。TNP—470克制肿瘤成剂量依赖性。动物实验表明对多个肿瘤有克制作用，并能延长动物的存活期。该药的Ⅰ期临床和Ⅱ期临床实验均在进行中，Ⅰ期临床实验涉及单药和与多西紫杉醇、顺铂联合用药治疗实体瘤的研究，另一项Ⅱ期临床研究是与健泽联合同时联合放疗治疗胰腺癌的研究。1993年，Kim等人报道，发现有三株人肿瘤细胞生长是依赖于血管内皮细胞生长因子对新生血管形成的增进作用，应用抗VEGF的抗体阻断VEGF的效应后肿瘤的生长即受到明显克制。后来随着血管内皮细胞生长因子受体的发现，多个抗VEGF和VEGFR的单克隆抗体被研制出来并开始临床实验，如Genetech公司开发的rhuMABVEGF,在5月进入Ⅱ期临床，治疗ⅢB和Ⅳ期NSCLC，现在已进入Ⅲ期临床实验。由美国遗传技术研究公司研制的Bevacizumab（Avastin）已经完毕了Ⅱ期临床，进入Ⅲ期临床研究。该药的Ⅱ期临床是在结肠癌患者中进行的，约800例患者参加了实验。成果发现与该药联合化疗的实验组患者比单纯化疗的对照组患者有效率提高10%（45%：35%）。与VEGFR有关的另一药品是VEGFR酪氨酸激酶克制剂。现在已知的有Sugen/法玛西亚公司开发的SU5416，阿斯利康开发的ZD6474，尚有Sugen与法玛西亚公司开发的SU6668等。这些药品均在不同的Ⅰ～Ⅲ期临床研究中。1994年，O’Reilly博士发表论文提到angiostatin(血管克制素)是通过长久的实验研究得出的分子量为38KD的蛋白质，它含有克制血管内皮细胞增殖的活性。血管抑素的实验室研究比较多，临床研究则比较少。有一项临床研究成果发表在的《临床癌症研究》杂志上，这是一项有143例NSCLC患者参加的研究，其中有34例（24%）肿瘤有血管抑素的体现，这些患者的生存期比没有血管抑素体现者长。1997年，O’Reilly博士在Cell杂志上发表文章宣布了血管内皮克制素（endostatin）的发现。血管内皮克制素是一种20KD的蛋白，由184个氨基酸构成。人体内有极微量的内皮抑素存在。O’Reilly博士运用重组并纯化的内皮抑素进行的体外实验证明，对牛血管内皮细胞有特异的克制增殖作用，而对非血管内皮细胞系细胞、平滑肌细胞等无克制作用。体内药效学证明，可克制鸡胚尿囊膜的毛细血管生长，对接种的Lewis肺癌、T241纤维肉瘤和B16F10黑色素瘤的小鼠有明显的抑瘤作用，免疫组化表明内皮抑素能阻断血管成长，并通过克制血管生长，使肿瘤处在休眠状态，不再生长，从而起到抗肿瘤作用。美国EntreMed公司于1998年10月至7月进行了重组人血管内皮克制素的Ⅰ期临床实验。Ⅰ期临床在美国的3个癌症中心进行，成果：参加实验的有60多位患者，20多个肿瘤类型；该药的安全性好；有一种患者达成PR，其它患者有的出现部分缩小，有的呈病情稳定，有的稳定时间达1年。尽管Ⅰ期临床未达成预先构想，但也观察到了内皮抑素在人体含有较好的生物学活性。现在在美国有几个内皮抑素的临床研究正在进行，但均处在Ⅰ～Ⅱ期，没有太多的进展。“肺癌靶向治疗”从理论证明到转化为药品开发阶段（1990～）的重要标志涉及：①1990年，发现半合成物TNP-470；②1993年，Kim发现抗VEGF抗体阻断VEGF后肿瘤生长受抑；③1994年，O’Reilly发现angiostatin；④1997年，O’Reilly发现endostatin；⑤1999年，Ferara发现VEGFR；⑥，rhuMAbVEGF进入Ⅲ期临床实验；⑦，avastin进入Ⅱ期临床。（四）“肺癌靶向治疗”临床实验和推广应用阶段现在，全世界有近80种靶向治疗制剂在进行临床实验，其中约50多个与肿瘤靶向治疗有关。在已同意进入临床实验的靶向制剂中，以肿瘤血管生成和表皮生长因子受体为靶点的靶向药品约占全部靶向制剂的60%左右。因此，下面将以抗血管生成靶向制剂为重点，加以介绍。现在，美国大概有20个血管生成克制剂在进行临床研究，在MDAnderson癌症中心，就有10～15个这类的药品在进行临床实验。在日本也有6种血管新生克制剂在临床实验中。这些以上临床的药品都碰到不同的困难和问题，因此至今没有一种药品得到同意上市，其中有的药品甚至已在此阶段徘徊了，仍未得到抱负的结论。大家所面临的问题是如何才干将这类药品合理的应用于临床治疗。因此，肿瘤研究人员，特别是临床医生碰到了更多挑战，并要付出更大的努力才干使肿瘤靶向药品，特别是抗肺癌血管生成靶向药品的研究工作得到更大的发展。三、肺癌靶向药品介绍（一）以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点的肺癌靶向治疗人类表皮生长因子受体家族由四个受体组员构成:HER1(亦称c2erbB1,EGFR)、HER2(亦称c2erbB2,neu)、HER3(c2erbB3)及HER4(c2erbB4)。表皮生长因子受体(EGFR，cerbB1)是ErbB家族组员之一。EGFR由细胞外区、跨膜区和细胞内区构成，通过细胞外区结合配体(如EGF、TGFα和HBEGF)而被激活。配体与EGFR结合造成细胞内区的自动磷酸化，以及细胞内酪氨酸激酶活性的激活。酪氨酸激酶磷酸化常随着下游信号传导蛋白分子(涉及Src2、GRB2、SH3和SOS)的激活。由上述受体一配体复合物介导的下游信号造成不同信号通路的激活。EGFR是一分子量为170kD的跨膜糖蛋白,存在于大多数细胞中,在多个肿瘤中都有过体现,如非小细胞肺癌(NSCLC)中鳞癌EGFR体现率为85%,腺癌和大细胞癌为65%,而小细胞肺癌罕见EGFR体现。EGFR高体现的肿瘤细胞增加快速,容易发生转移,复发率高。因此被认为是非小细胞肺癌靶向治疗的一种比较抱负的分子靶点。有三种方式能够用来靶向定位EGFR本身:(1)酪氨酸激酶克制剂与EGFR胞内部分的磷酸化酶位点结合,制止磷酸化酶的活化。现在已有多个药品开发,以吉非替尼和埃罗替尼为代表。(2)单克隆抗体与HER的胞外区结合从而阻断其活化。以HER2特异性的Herceptin及HER1/EGFR特异性单抗Cetuximab(C225)为代表。（3）设计和合成EGFR拮抗剂，现在尚未获得突破性进展，尚有漫长的路要走。1吉非替尼(Gefitinib,Iressa,ZD1839,易瑞沙)是一种小分子量的苯胺喹唑啉类化合物,口服后吸取相对较慢,血浆药品浓度峰值(Cmax)出现在3～7小时,半衰期介于27～41小时,剂量范畴在10～100mg,Cmax及AUC0～24小时和剂量之间呈线性上升关系。吉非替尼总的血浆去除率靠近500ml/min,多数是通过胆汁排泄到肠道。I期临床实验证明安全性良好,最常见的毒副反映为腹泻、皮疹、恶心及乏力,无骨髓或肾毒性,罕见肝毒性,偶见一过性角膜损伤,推荐临床剂量为每日250mg,口服。有两个大规模多中心双盲的Ⅱ期临床实验,入组病人被随机分派进入250mg/d和500mg/d两个剂量级,研究的目的是比较两个剂量级的疗效和毒副反映的差别。IDEAL1(IressaDoseEvaluationInAdvancedLungCancer)在欧洲、澳大利亚、南非以及日本进行,入选病例为最少曾接受过一种含铂方案化疗的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者。210例患者使用吉非替尼后有效率19%(39/209),疾病控制率54%,症状改善率40.3%。IDEAL2在美国进行,入选病例则为曾接受过两个以上方案(铂和泰素帝联合或分别应用)化疗的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者,216例用药后有效率10%,疾病控制率36%～42%,症状改善率35.1%～43.1%。进一步分析发现患者EGFR体现水平与疗效并无明确关系。女性、腺癌涉及细支气管肺泡细胞癌、不吸咽者及日本人疗效较高。40%～43%的患者症状改善出现较快速,多在服药8～10天后出现。治疗有效者比无效者生存期有改善。吉非替尼每天250mg是适宜剂量,每天500mg的较高剂量虽可获得相似疗效,但皮疹和腹泻等3/4度的毒性反映则较高,ADRS发生率也较高。Ⅲ期临床实验INTACT(IRESSANSCLCTrialsAssessingCombinationTreatment)是两个大规模、随机、双盲、安慰剂对照的多中心Ⅲ期临床实验的简称，别由荷兰自由大学医学中心的Giaccone和美国Vanderbilt-Ingram癌症中心的Johnson主持,也称为INTACT-1和INTACT-2研究,目的是探讨吉非替尼作为肺癌一线用药的可能性以及证明联用化疗药品与否有协同作用。两个研究的设计基本相似,初治的晚期非小细胞肺癌病人被随机分成化疗+低剂量吉非替尼(250mg/d)组、化疗+高剂量吉非替尼(500mg/d)组和化疗+安慰剂组。INTACT-1采用化疗方案为吉西他滨(1250mg/㎡,d1、d8)+顺铂(80mg/㎡,d1),全组收治不能手术的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌1097例;INTACT-2采用的化疗方案为紫杉醇(225mg/㎡,d1)+卡铂(AUC=6.0),全组收治晚期非小细胞肺癌1037例。成果显示:化疗+吉非替尼组(低剂量或高剂量)与化疗+安慰剂组在总生存期差别无明显性(INTACT-1:9.9、9.9和11.1个月,INTACT-2:9.8、8.7和9.9个月)。提示在常规化疗的基础上加吉非替尼并不能提高晚期非小细胞肺癌的化疗有效率。吉非替尼作为初治晚期NSCLC患者一线治疗的研究也有报道。在日本的3个小样本Ⅱ期临床实验中发现有效率26.5%～33.3%。在韩国54例患者的研究中其有效率高达61.1%,疾病控制率为72.0%,1年生存率达78.5%。在台湾的52例NSCLC患者中,21例初治患者的有效率为38.1%,而1个周期以上化疗失败的31例患者有效率仅为16.1%。因此,在非吸烟者、亚洲人种和腺癌患者中，吉非替尼作为一线治疗药品，其抗肿瘤效应可能超出细胞毒性药品。吉非替尼在NSCLC脑转移的治疗中也有一定的价值。Nammba等报道了15例NSCLC脑转移患者口服吉非替尼250mg/d单药治疗的成果,其中9例患者在出现脑转移灶缓和的同时肺部原发灶也出现缓和(1例脑转移病灶完全缓和)。Hotta等在14例脑转移NSCLC患者单药吉非替尼治疗的研究中,客观有效率为42.9%(6/14),其中1例达成CR、5例达成PR。中位生存期9.1月。Chiu等报道21例脑转移患者中颅内病变的缓和率为50%,疾病控制率为90.5%。这些初步的研究显示吉非替尼对NSCLC脑转移也有一定疗效,但其治疗价值仍然需要大样本的前瞻性随机对照临床研究来得到证明。在EAP(吉非替尼全球慈善供药实验)项目中有21064例患者接受了吉非替尼的治疗，1年生存率达29.9%，中位生存期为5.3个月，而在非吸烟者、女性、腺癌和日本种族人群中，吉非替尼有效率更高。Miller等得出了相似的结论，并认为K-ras基因突变是不利因素。Baily等发现EGFR的体现与吉非替尼的疗效无明显有关性。Chang等报道接受吉非替尼治疗的患者疗效与先前接受化疗方案的多少呈负有关。Cella等认为患者的症状缓和与生存期有关，症状缓和不佳的患者预后亦差。在影响吉非替尼疗效的因素中，EGFR基因的突变和HER-2/HER-3的体现水平是最令人关注的。Cappuzzo等的研究发现EGFR突变的患者在接受吉非替尼治疗后的疗效要明显好于基因无突变和蛋白不体现者。Haber等对119例NSCLC患者进行EGFR18、19、21外显子突变检测，成果显示日本人群中基因突变率为26%，美国人的突变率为2%:在病理类型上，腺癌突变率为21%，而非腺癌仅为2%;在男女性别方面，男性突变率9%，女性20%。这似乎能够解释吉非替尼在某些特殊人群中有效率较高的因素。体外研究显示,EGFR突变后体现出对EGF所致酪氨酸激酶活性增强(2～3倍),但不影响蛋白的稳定性,并且对吉非替尼的敏感性增加。在发现EGFR酪氨酸激酶克制剂的疗效与EGFR突变有关后，美国科学家Dr．williamPao和他的同事发现EGFR基因中获得性突变可致使肺腺癌丧失对吉非替尼和埃罗替尼的敏感性，由此看来是EGFR基因中第二个突变(现在认为是位于EGFR激酶区的T790M)造成了对长久使用这些药品的患者产生获得性耐药。这些发现是基于5个对gefitinib或erlotinib获得性耐药的病人的基因分析而获得的。作者注意到原发敏感的EGFR突变中，其中两个病人基因中有一段20个氨基酸的突变，现在认为是T970M，位于EGFR的激酶区，其中涉及了蛋氨酸替代苏氨酸的置换。ASCO会议中，Pao报道了其最新研究成果，研究者对18例NSCLC对gefitinib有效患者在产生耐药后，检测了EGFRT970M和k-ras，成果提示，EGFR-TKI获得性耐药的产生与T970M有关，而与k-ras突变无关。Pao等进一步报道，EGFR突变型除了gefitinib治疗有效外，还对erlotinib高度敏感。因此，检测到EGFR基因突变，可考虑选用gefitinib或erlotinib。除以上因素可能影响吉非替尼的疗效外,尚有某些研究报道肺部多个病灶、胸膜的受侵、胸部放疗史也可能是预测吉非替尼疗效的因素之一。吉非替尼最常见的不良反映是痤疮样皮疹和腹泻。但值得提出的是间质性肺病可能是最严重的不良反映。其发生率各家报道不一。全球92750例治疗后间质性肺病的发生率为0.99%，但在亚洲人群中发生率较高（5.4%）。既往肺部纤维化、胸部接受放疗和PS评分较低者更容易发生这一不良反映。2、埃罗替尼Erlotinib（OSI-774，tarceva）属喹唑啉类化合物，是人I型表皮生长因子受体（HER1/EGFR）酪氨酸激酶克制剂，其抗肿瘤作用机制重要为克制EGFR酪氨酸激酶胞内磷酸化。Tarceva口服后60%吸取，半衰期约36小时，重要由CYP3A4代谢去除。口服Tarceva150mg的生物运用度约60%，4小时后达血浆峰浓度。对591例接受单药Tarceva治疗的药代动力学分析显示，达成稳定血药浓度需7～8天，患者的年纪、体重、性别与药品的去除速率无明显关系，吸烟可使药品去除率增加24%。美国FDA同意用于NSCLC的二线或三线治疗及联合健择治疗晚期胰腺癌。在Ⅱ期临床研究中，重要是针对接受过铂类和（或）泰素帝为基础的一线、二线化疗失败的晚期NSCLC患者，随机分为治疗组或安慰组，共427例患者接受了erlotinib治疗，211例患者接受了安慰剂治疗。成果显示，erlotinib组肿瘤缓和率为9%（涉及1例CR，8例PR）、安慰剂不大于1%，疾病稳定患者erlotinib组为35%、安慰剂组为27%，疾病进展患者erlotinib组为38%，安慰剂组为57%。中位肿瘤缓和时间（responseduration,RD）erlotinib组为7.9个月（95%CI:5.7～10.6个月）、安慰剂组为3.7个月（95%CI:2.9～4.4个月）。中位生存期（ST）erlotinib组为6.7个月，优于安慰剂组（4.7个月），风险度比（HR）为:0.73（95%CI:0.6～0.87，P=0.0001），一年生存率两组分别为31%和22%。中位无疾病进展时间（TTP）erlotinib组为2.23个月，优于安慰剂组（1.84个月），HR为0.61（95%CI:0.51～0.73，P<0.0001）。有关生活质量评定中，咳嗽、呼吸困难、疼痛3项症状出现恶化的时间erlotinib组分别为4.9个月、4.73个月、2.79个月，安慰剂组分别为3.68个月、2.89个月、1.91个月，Erlotinib组优于安慰剂组（P分别为0.04、0.01、0.02）。本研究为第一种有关表皮生长因子受体克制剂可延长一线或二线治疗失败的晚期NSCLC患者生存期的随机研究报道。在Ⅲ期多中心临床研究中，美国以外的国家进行了TALENT研究，共1172例未接受过化疗的晚期NSCLC患者，随机应用顺铂/健择方案联合erlotinib（150mg/d）或安慰剂治疗。Erlotinib联合化疗组中位ST、TTP及1年生存率分别为301天（95%CI:274～315天）、167天（95%CI:146～183天）和41%，安慰剂联合化疗组分别为309天（95%CI:282～343天）、179天（95%CI:154～202天）和42%。Erlotinib组与对照组无统计学差别。Erlotinib组Ⅲ/Ⅳ度腹泻和皮疹发生率分别为6%和10%，较对照组（均<1%）高，其它副作用发生率两组相称。在美国进行的TIBUTE研究中，共1059例未接受过化疗的晚期NSCLC患者，随机应用卡铂/紫杉醇方案联合erlotinib（150mg/d）或安慰剂治疗。Erlotinib联合化疗组526例，对照组533例。Erlotinib组中位ST为10.8个月、安慰剂组为10.6个月，HR为0.99（95%CI:0.86～1.16，P=0.95）。Erlotinib组中位TTP为5.1个月、安慰剂组为4.9个月，HR为0.94（95%CI:0.81～1.08，P=0.36）。Erlotinib组和对照组1年生存率分别为46.9%和46.3%，肿瘤缓和率分别为21.5%和19.3%（P=0.36），缓和持续时间分别为5.5个月和5.0个月（P=0.32）。两组不良事件的发生率均为99.5%，除腹泻、皮疹以外严重不良事件的发生率分别为47.7%（erlotinib组）和43.2%（对照组）。两组均无统计学差别。项研究显示，对初治的晚期NSCLC患者，Erlotinib联合顺铂/健择方案或联合卡铂/紫杉醇方案不能延长患者的中位生存期或无疾病进展时间。3.IMC-C225(cetuximab,Erbitux，爱必妥)是一种人/鼠嵌合型抗EFGR单克隆抗体。它通过阻断EGF和TGF-α与EGFR的结合，克制有关配体与EGFR结合后的酪氨酸激活，最后克制肿瘤生长。应用cetuximab的临床前研究获得了下列意见：①cetuximab阻断EGF和TGF-α与EGFR的结合，制止了EGFR同源和异源二聚体的形成②cetuximab在动物模型中能诱导头颈部癌和NSCLC肿瘤细胞静止③cetuximab能克制CDK激活，是通过上调p27、Rb去磷酸化实现的④cetuximab解决的细胞株出现细胞周期停止，Bax/Bcl-2比例增加，以及凋亡指数增高⑤cetuximab能减少头颈部鳞状细胞癌细胞株中DNA修复酶水平⑥cetuximab在体内外含有广泛的克制多个肿瘤细胞生长的作用。这些最初的研究成果唤起人们联合应用cetuximab联合化疗和放射治疗肿瘤的爱好。放疗能使EGFR信号快速失活。反之，EGFR信号的扩增与肿瘤产生放疗耐受、诱导肿瘤细胞增殖分裂、增进DNA修复、MAPK和PI-3激酶信号通路激活有关。这样通过下游转录因子造成肿瘤细胞存活；这些下游转录因子能增进肿瘤血管生成、细胞增殖和转移。另外，EGFR体现水平与放疗治疗控制细胞生长呈负有关。从放疗联合化疗的研究中，表明：①应用cetuximab联合放疗治疗鳞状细胞癌，可获得相加的细胞毒作用，体现为凋亡增加、血管生成受克制；②多剂量cetuximab联合放疗治疗小鼠皮下头颈部接种肿瘤，肿瘤成瘤性明显受克制；③在cetuximab敏感的NSCLC细胞株，cetuximab联合化疗和联合放疗均含有相加的协同作用；④对cetuximab的反映似乎预示其与放疗和化疗含有协同作用；⑤在cetuximab敏感细胞株，应用cetuximab后活化的细胞信号蛋白的体现变化十分快速，且持续最少24小时。Ⅱ期临床研究中，54例复发的NSCLC患者联合多西紫杉醇和IMC-C225治疗，有效率22.2%，无病生存时间2.6个月，中位生存时间7.5个月，重要的毒副作用是痤疮样皮疹、腹泻、乏力、发热寒战等。另一组研究是IMC-C225联合健择/卡铂治疗初治晚期NSCLC患者，有效率为29%，中位生存时间320天。年ASCO年会上报告了IMC-C225联合诺维本/顺铂的随机对照研究，联合化疗组与对照组的有效率分别为31.7%和20.0%，无疾病进展时间分别为4.7个月和4.2个月，1年生存率分别为32%和26%，2年生存率分别为14%和0%，成果显示IMC-C225联合诺维本/顺铂能够提高疗效，但不良反映也增加。4.其它ABX-EGF是人源化抗EGFR单克隆抗体，已通过I期临床研究，但尚没有较多的Ⅱ期临床研究的成果。Herceptin是抗Her/neu的单克隆抗体，最早是被FDA同意用来治疗Her/neu过体现的乳腺癌，现在正在NSCLC中进行Ⅱ期临床研究。伊马替尼（imatinib，STI571）是一种酪氨酸激酶c-kit克制剂，其研究重要集中在小细胞肺癌（SCLC），现在报道极少。（二）以血管生成为靶点的肺癌治疗血管生成是一种生理过程。血管生成是正常组织生长、发育、伤口愈合以及生殖和胚胎发育等的基础。血管生成由蛋白水解释放而启动，蛋白水解酶能降解基底膜，并使细胞向间质移行。然后内皮细胞增殖，并最后分化成成熟血管。上述血管生成的每一过程均通过内源性因子调控，与血管生成有关的因子涉及增进血管生成和克制血管生成两大类。正常状况下，内皮细胞处在一种静止状态，细胞倍增时间长达7年。但在恶性肿瘤状态，内皮细胞生长明显加速，倍增时间仅7-10天。当实体肿瘤直径达3mm时，就会启动“血管生成开关”，增进新的血管生成，以确保肿瘤生长的血供需要。这些新的肿瘤血管不仅生长率与正常血管不同，并且它们的构造与正常血管完全不同。肿瘤血管常缺少平滑肌，基底膜上有不规则漏孔，此种漏孔有助于肿瘤细胞进入血液循环，增加远处转移的潜能。从理论上讲，抗血管生成有许多优于传统治疗的优点。抗血管生成治疗的靶点是新生的肿瘤血管。血管内皮基因相对稳定，不易突变，因而不易发生耐药；药品针对的是快速增殖的肿瘤血管内皮细胞，正常组织的血管处在静息状态，不易受到损害，故副作用小；全部的肿瘤都要依赖于血管供应营养，故抗瘤谱广；循环中的药品直接作用于新生血管壁，故药品易达成作用部位。正由于这些因素，血管生成克制剂的研发受到了学术界、商业界的广泛关注。血管生成在肿瘤的形成、生长、侵袭和转移中起着十分重要的作用。以血管生成为靶向的治疗也是NSCLC靶向治疗中的一种热点。以肺癌血管生成为靶点的靶向治疗分为抗血管新生靶向治疗和血管靶向治疗。1.贝伐单抗(bevacizumab，Avastin)是一种能与血管内皮生长因子（VEGF）受体结合，妨碍VEGF生物活性，进一步克制肿瘤新生血管形成的单克隆抗体。Ⅰ期临床研究显示其重要副作用是头痛、乏力、低热，推荐剂量是5～15mg/kg，每七天用药。年2月被FDA同意与5-氟尿嘧啶联合应用于晚期结直肠癌一线治疗。同时开展了多项在其它实体肿瘤，如乳腺癌、肺癌、肾癌和头颈部肿瘤等的临床研究。Johnson等展开的一项99例晚期NSCLC患者的Ⅱ期临床研究中，卡铂+泰素分别与安慰剂、bevacizumab7.5mg/kg或bevacizumab15mg/kg联合应用,成果显示三组客观疗效分别为25%(安慰剂组)、21.9%(低剂量组)和34.3%(高剂量组),中位TTP和ST三组分别为14.6/6.0个月、11.6/4.1个月和17.7/6.9个月。化疗联合bevacizumab治疗确实提高了有效率，并延长了生存时间，特别是在非鳞癌病理类型的患者中。其重要不良反映为肿瘤有关性出血,3组分别为0/25、2/22和4/32，6例咯血患者中4例死亡。咯血重要发生在鳞癌、中央性病灶和有空洞病灶的患者。近来一项有关bevacizumab联合化疗的大样本多中心期临床实验的成果已经公布,在878例晚期NSCLC患者(不含鳞癌)随机分为紫杉醇/卡铂+贝伐组和紫杉醇/卡铂+安慰剂对照组,两组中位生存期分别为12.5个月和10.2个月,缓和率分别为27%和10%,无疾病进展时间分别为6.4个月和4.5个月。最严重的不良反映为肺部致命性大出血,均出现在治疗组中,发生率为1.2%。由于EGFR/HER1与VEGF共同参加下游信号的传导通路，通过克制EGFR/HER1能够克制VEGF，因而以EGFR为靶点的分子靶向药品与抗血管生成的靶向药品之间可能存在着协同作用。许多临床前的研究已经证明了这一点。ASCO年会上，HainsworthJD及其同事报道了联合运用VEGF和EGFR阻断剂Bevacizumab和Tarceva在晚期肾透明细胞癌的成果。患者在治疗中使用的剂量与单药实验相似：Bevacizumab10mg/kg，1次/2周，静脉给药，同时每天口服Tarceva150mg。63名患者参加了这项实验，57名患者可评价疗效。治疗开始两个月后根据RECIST原则进行评定，10名患者（25%）部分缓和，6名患者（15%）稍有缓和(缩小20-30%)，19名患者（47%）病情稳定，同时发现不同部位的转移灶都有客观缓和，涉及肺、肝、骨、淋巴结和肾上腺。仅5名患者（12%）出现疾病进展。本实验的中位随访时间为11个月（5～16个月）。中位TTP超出12个月，81%的患者在治疗12个月后仍然存活。Herbst等应用埃罗替尼（150mg/d）+bevacizumab（15mg/kg）治疗失败的晚期NSCLC患者，其中8例达PR，26例达SD。中位生存期是12.6个月，无疾病进展时间是6.2个月。副作用为轻度的皮疹、腹泻和蛋白尿。这项研究显示这两种不同作用机制的靶向药品的联合应用在治疗失败后的NSCLC中含有一定的价值。另外，这种研究办法必定了靶向治疗药品的联合应用将成为将来的发展方向，由于在多个肿瘤都存在其合理的治疗靶点。2、血管内皮抑素（Endostatin）和恩度血管内皮抑素（Endostatin）,最初是从老鼠的成血管细胞瘤株培养液中分离提纯得到的一种内源性糖蛋白，它与细胞外基质胶原ⅩⅧ的羧基末端含有同源性，含有抗血管生成作用。近来的研究表明，（Endostatin）通过特异性地作用于新生血管的内皮细胞并克制内皮细胞迁移、诱导其凋亡，发挥抗血管生成作用；另外，还通过调节肿瘤细胞表面血管内皮生长因子的体现及蛋白水解酶的活性，多靶点发挥抗血管生成作用，间接造成肿瘤休眠或退缩。美国Entremed公司采用酵母作为体现体系生产了重组人血管内皮克制素（rh-endostain）并于1999年9月和10月分别进行了Ⅰ期和Ⅱ期临床实验，但由于蛋白质复性问题和生产成本昂贵，Ⅲ期临床实验半途停止。烟台麦得津公司以罗永章为首的科学家经大量实验研究解决了蛋白质复性问题，并采用大肠杆菌作为体现体系生产出了新型重组人血管内皮克制素恩度（YH-16），并于7月上市。8月，中国医学科学院肿瘤医院进行了恩度Ⅰ期临床实验，将12例健康受试者分为4组，每组3例，分别单次静脉滴注YH-1630，60，120和210㎎/㎡；10例晚期肿瘤患者分为3组，各组分别为4，3，3例，分别静脉滴注7.5，15和30㎎/㎡/day，持续28day。成果为：剂量限制性毒性（DLT）为多个心脏不良反映，涉及窦性心律不齐，阵发性室上性心动过速，室性期前收缩及心电图体现T波变化。其它不良反映有发热、皮疹、轻度头晕、头痛、疲劳、心悸、胸闷、腹泻，但均很轻微。1例患者病变好转（MR），5例病变稳定（SD），推荐Ⅱ期临床给药剂量为每天12㎎/㎡/day，持续28天。3月，进入Ⅱ期临床实验。入组晚期NSCLC病例54例，予以恩度（YH-16）7.5㎎/㎡/d1-14，NVB25㎎/㎡/d1，8以及DDP30㎎/㎡/d2，3，4。21d为一种周期；并以晚期33例有相似特性并进行NP方案治疗的患者作对照。成果显示，实验组与对照组有效率分别为37.0%和24.2%；实验组中位TTP较单用NP组更长（分别为151天和100天）。最常见的Ⅲ/Ⅳ度不良反映涉及白细胞减少（分别为25.9%和33.3%），中性粒细胞减少分别为29.7%和39.4%。初步观察到YH-16联合NP方案对肺癌有较好疗效。4月～6月，进行了恩度的Ⅲ期临床实验。目的是评价恩度联合NP方案治疗晚期NSCLC的有效性和安全性。共有493例Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者接受NP联合恩度与NP联合安慰剂的随机、双盲、对照、多中心临床研究。研究终点是RR、临床获益率CBR、肿瘤进展时间TTP、生活质量以及安全性。成果：486例可评价疗效的患者中，NP+恩度和NP+安慰剂的总RR分别为35.4%和19.5%，总CBR分别为73.29%和64.02%，总的中位TTP分别为6.3个月和3.6个月。初治患者，NP+恩度和NP+安慰剂的RR分别为40%和23.9%，CBR分别为76.5%和65.0%，中位TTP分别为6.6月和3.7月；复治患者，NP+恩度和NP+安慰剂的RR分别为23.9%和8.5%，CBR分别为65.2%和61.7%，中位TTP分别为5.7月和3.2月。临床症状缓和率涉及咳嗽、咳痰、咯血、疼痛，治疗组均较对照组略高，但无统计学上的差别。NP+恩度组与NP+安慰剂组疗后生活质量评分有明显提高。NP+恩度组与NP+安慰剂组在血液学及非血液学毒性方面，中、重度不良反映的发生率均无统计学差别。3、ZD6474如前文所述,现在认为，实体瘤的信号传导是一种复杂的、多因素的蛋白网络系统,克制单一信号传导往往局限性以遏制肿瘤的进展。临床实验成果显示,多靶点克制剂在治疗方面优于单靶点克制剂,多靶点联合阻断信号传导是肿瘤治疗和药品开发的发展方向。ZD6474即为一种多通道肿瘤信号传导克制剂。ZD6474(ZactimaTM、Vandetanib)是一种合成的苯胺喹唑啉化合物,为口服的小分子酪酸激酶克制剂(TKI),可同时作用于肿瘤细胞表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子受体(VEGFR)和RET酪氨酸激酶。表皮生长因子酪氨酸激酶克制剂(EGFRTKI)不仅仅可克制由EGF诱导的肿瘤细胞增殖,还可通过下调肿瘤细胞的血管生成因子以及克制EGFR对肿瘤血管内皮细胞的信号传导,从而也可能含有抗血管生成作用,（1）临床前研究ZD6474对KDR(VEGFR-2)酪氨酸激酶克制作用强(IC50=40nmolPL),还可选择性克制其它的酪氨酸激酶(如Flt-1、PDGFR、Tie-2、FGFR-1、erbB2、IGF-1R等)以及丝氨酸苏氨酸激酶(如CDK2、AKT、PDK等)。体外实验表明,ZD6474对KDR的作用可强有力地克制由VEGF刺激的人脐带静脉内皮细胞(HUVEC)增殖(IC50=60nmol/L)。临床前的体内实验还表明,ZD6474联合泰素或健择能更为明显地抑止肿瘤生长。在人肺癌的模型中,ZD6474还能增强放疗的抗肿瘤效应。（2）Ⅰ期临床研究西方和日本对常规治疗失败的实体瘤分别进行了ZD6474剂量递增的2个Ⅰ期临床研究,分别为0001号研究和TVE-15-11研究。重要研究终点是评定其安全性和耐受性,次要研究终点是评定其药代动力学、拟定最大耐受剂量(MTD)以及评定其抗肿瘤活性。服用ZD64741次后观察7天,然后每天1次连服28天。西方研究共纳入77例病人,有6个剂量组,即50mg、100mg、200mg、300mg、500mg和600mg。治疗有关最常见的毒副作用是腹泻(n=27)、皮疹(n=45)、恶心(n=15)、疲乏(n=14)、高血压(n=14)和厌食(n=10),最常见的剂量限制性毒性(DLTs)是腹泻(n=4)、高血压(n=4)和皮疹(n=4)。毒副作用与剂量有关。<300mgPd时,耐受性良好,最大耐受剂量(MTD)为300mg。日本的TVE-15-11研究共纳入18例病人,4个剂量组,即100mg、200mg、300mg和400mg,常见的毒副作用为皮疹(n=14)、无症状的QT间期延长(n=11)、腹泻(n=10)和蛋白尿(n=10);MTD也为300mg;药代动力学与0001研究相似。ZD6474口服吸取缓慢,分布广泛,≤300mg/d时耐受性良好,西方人t1P2约为120h,日本人为90～115小时。在西方研究中,大部分病例为晚期CRC,1例为NSCLC,未见有效病例,1例胃肠道间质瘤和1例恶性黑色素瘤患者达稳定。日本研究中,9例为晚期NSCLC,其中4例患者获PR。（2）Ⅱ期临床研究①治疗晚期NSCLC003号研究比较了ZD6474300mgPd和Iressa250mgPd对一线或二线化疗失败的168例晚期NSCLC的疗效,与Iressa相比,ZD6474明显延长了PFS。ZD6474为1119周,而对照组为811周(HR01632,P=01011),有效率分别为8%和1%,疾病控制率分别为45%和34%。临床实验中如果病情进展或不能耐受毒性则允许病人变化治疗方案,31例病人从Iressa改为ZD6474。实验成果证明用Iressa替代ZD6474的病人疾病控制率为14%,而用ZD6474替代Iressa治疗的病人疾病控制率达成32%,预计中位总生存由ZD6474→Iressa为611个月,而由Iressa→ZD6474为714个月(HR=1119,95%CI:0184～1168)。Heymach[对15例ⅢB～Ⅳ期一线铂类化疗失败的NSCLC患者接受TXT75mgPm2+100mg或300mgZD6474以评价其安全性,联合给药并没有干扰2种药品的安全性和药代动力学。8例患者出现了骨髓克制,个别患者出现了脑病、指甲感染、非Q波心肌梗死和菌血症。11例300mgZD6474+TXT组的患者中2例获得PR,7例患者SD≥12周,mTTP为1918周,100mgZD6474+TXT组mTTP为1511周。基于此项初步的研究获得了较好了安全性、有效性和药代动力学资料,006号研究比较了TXT75mg/m2+ZD6474(100mg或300mg)或TXT+安慰剂的127例ⅢB～Ⅳ期一线铂类化疗失败的NSCLC患者的疗效和毒副作用,100mgZD6474组存活时间达成1817周(HR0164;95%CI为0138～1105,P=01074),300mgZD6474组存活时间达成1710周(HR0183;95%CI:015～1136,P=01416),而泰索帝组为12周。有效率方面300mg和100mgZD6474组分别为18%和26%,而TXT单药组仅为11%,疾病控制率各组分别为64%、83%和56%。临床实验成果没有证明肿瘤无进展生存时间有明显改善,可能因素是病例数太少,或者是后续治疗的干扰,这还需要进一步临床实验来阐明,Ⅲ期临床实验正在做这方面的对照研究。常见的毒副作用是腹泻、皮疹、恶心、呕吐以及无症状的QT间期延长。0007号研究是评价ZD6474联合泰素(200mgPm2)+卡铂(AUC=6)一线治疗ⅢB～Ⅳ期NSCLC,根据实验方案,先前的安全性实验(asafetyrun-inphase)予以15例患者接受ZD6474200mgPd联合PCb方案,当队列1的6例患者完毕≥2个周期的化疗后,仅出现了Ⅱ度的全身毒性和Ⅰ度的皮肤毒性,故而队列2接受ZD6474300mg/d联合PCb方案化疗。队列1的研究显示,ZD6474单独或联合PCb方案化疗其稳态的血药浓度相称。共有25例患者进入了该项研究,实验疗效见附表。最常见的毒副作用是疲乏(n=14)、腹泻(n=14)和皮疹(n=13),除2例患者出现了Ⅲ度皮疹1例患者出现了Ⅲ度腹泻,其它患者的毒副作用皆为ⅠPⅡ度。各有3例患者出现了ⅢPⅣ度的肺栓塞和变态反映,6例患者出现了Ⅰ度的QTc延长。初步的实验成果能够看出,ZD6474可同时联合传统的化疗药品治疗NSCLC,没有明显增加Ⅲ/Ⅳ的毒副反映,除了小分子化合物常见的腹泻、皮疹外,ZD6474还可体现为QTc延长(一般是无症状的)、Ⅲ度的肺栓塞和变态反映。ZD6474联合TXT二线治疗NSCLC或许有可能延长患者的TTP。临床资料显示,EGFR和VEGFR双通道制止剂ZD6474对晚期NSCLC的治疗可能含有较好的疗效和应用前景。②治疗晚期乳腺癌46例既往以泰素+蒽环类化疗失败的转移性乳癌患者,接受ZD6474(100mg或300mg),44例可评价的患者中未见客观疗效,2组病人各有1例SD≥24周,最常见的毒副作用是腹泻,似与剂量有关,100mg和300mg剂量组不不大于Ⅱ度的腹泻发生率分别为415%和3715%,300mgPd剂量组有7例患者出现了QT间期延长,药代动力学显示药品吸取缓慢,除去10%的100mgPd剂量组病人,其它患者的ZD6474血浆浓度都达成了体外实验抑止VEGF所需的IC50,血浆和尿VEGF基线值差别较大,VEGF浓度和疗效未见明确联系。作者认为单药ZD6474治疗复发耐药的乳癌疗效有限,但耐受性良好。③治疗晚期多发性骨髓瘤18例化疗或造血干细胞移植治疗失败的多发性骨髓瘤患者,口服ZD6474(100mg)3～2914周,球蛋白或尿M蛋白未见改善,毒副作用可耐受,常见的毒副作用涉及恶心、呕吐、腹泻、皮疹、瘙痒、感觉障碍等,但未见到明确的QT间期变化。④治疗甲状腺癌甲状腺癌在美国每年新发病例25000,其中髓质型甲状腺癌占其中的2%～3%,欧洲每年新发病例约25000,髓质型甲状腺癌占5%～8%,对于这种罕见、遗传性的进展期疾病现在可供选择的治疗方案少,无论放射治疗、联合化疗抑或内分泌治疗效果不佳,预后差。0008号研究是一项进行中的、开放的Ⅱ期研究,评定ZD6474治疗进展期遗传性甲状腺髓样癌的疗效和毒副作用。11例可评价的病人中,接受ZD6474300mgPd最少3个月,2例患者获得PR,9例患者获SD,另外,使用ZD6474后,血浆肿瘤标志物降钙素和癌胚抗原分别较基线值下降了72%和25%。现在认为,ZD6474治疗甲状腺髓样癌重要作用于肿瘤细胞靶点RET酪氨酸激酶,RET可增进肿瘤细胞生长和存活,40%的散发性和100%遗传性甲状腺髓样癌有RET基因的过体现。基于此年2月2日,FDA予以阿斯利康公司开发的髓质型甲状腺癌治疗药品Zactima(ZD6474)快速审批资格,年10月该药还获得了罕见药资格,所针对的适应证为滤泡型、髓质型、未分化型、以及局部复发或转移的乳突型甲状腺癌。现在仍在进行的Ⅱ期临床实验有单药ZD6474治疗甲状腺癌、单药ZD6474治疗化疗±放疗获得完全或部分缓和的小细胞肺癌;ZD6474联合泰素/卡铂一线治疗NSCLC。启动或即将启动的Ⅲ期临床实验有Taxotere±ZD6474二线治疗NSCLC;ZD6474对比Tarceva二线治疗NSCLC等。随着ZD6474临床实验的不停进展,有理由相信多靶点肿瘤信号传导克制剂将在肿瘤的治疗中扮演越来越重要的角色。4.SU6668是一种能口服的小分子酪氨酸激酶克制剂，能靶向性克制VEGFR-2、血小板源性促生长因子受体（PDGFR）的活化。动物实验中发现对小鼠移植性肿瘤有克制作用,但在I期临床实验中发现有严重的副作用。5.SU5416(semaxanib)是VEGF受体酪氨酸激酶克制剂。在I期临床实验单药治疗实体瘤的研究中未发现明显疗效。在近来的一项联合5-Fu/CF+伊立替康治疗转移性结直肠癌的I期临床研究中，27%达PR，36%达SD。但该药品在肺癌中的研究成果尚未得出结论。6.COX-2选择性克制剂环氧合酶（Cyclooxygnase-2,COX-2）是体内炎症和肿瘤过程中一种重要的酶。研究表明，COX-2在许多实体肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌、NSCLC等中体现增强。COX-2基因体现增强患者预后较差。Celeroxib是一种血管靶向制剂。Nugent[34]报道了应用多西紫杉醇联合Celeroxib治疗晚期NSCLC的Ⅱ期临床实验成果。22例可评价疗效的病例中18例（82%）达SD，中位生存期和肿瘤进展时间分别是39.3周和19.6周。Csiki等也报道了一组类似研究,31例患者中有4例达PR、6例达SD。治疗后血清VEGF水平下降，血清内皮抑素水平上升。（三）以法基尼转移酶为靶点的肺癌靶向治疗异戊二酰蛋白是与位于多个G-蛋白C末端四肽半胱氨酸残基共价化合物，而G-蛋白参加细胞信号传递。这些蛋白在蛋白质内合成，当其锚定在细胞膜上时才干发挥其功效。Ras是这类蛋白家族中的一种组员，在激活其增殖和血管生成之前，需法基尼化。约50%的NSCLC存在K-ras突变。Ras基因突变造成细胞内多个信号通路激活，其中最重要的是磷脂酰肌醇3激酶（P13K）/Akt信号通路的激活。P13K/Akt通路信号在细胞生存和Raf/Mek/MAP激酶信号通路的激活中起核心作用。因此，存在ras突变的肿瘤更具侵袭性和更加预后不良。法基尼转移酶克制剂（FTIs）被设计来克制ras蛋白体现，因此，能够预测它是治疗肺癌的有效靶向制剂。然而，近来的研究成果显示FTIs的细胞毒作用不仅克制ras蛋白，并且也克制RhoB（一种调节受体运输的G-蛋白）、着丝结合蛋白CENP-E和CENP-F。法基尼转移酶克制剂的作用机制1H-ras用作法基尼转移酶克制剂的靶点人类细胞有3种ras癌基因，编码21ku转化蛋白H-ras、N-ras和K-ras。K-ras基因被剪接形成两个蛋白同工酶K-rasA和K-rasB。4种ras蛋白法基尼化则引发细胞恶性转化。Ras蛋白法基尼化后，K－rasA通过棕榈酰化锚定在细胞膜上，而K-rasB通过赖氨酸残基亦锚定在细胞膜上。已知不同的K-ras蛋白含有不同的功效。H-ras重要激活P13K/Akt信号通路，而K-ras则重要激活Raf/Mek/MAP信号通路。FTIs可克制肿瘤细胞凋亡。克制肿瘤法基尼化伴有高活性野生型ras信号通路开放是通过上游信号调控的。EGFR、VEGF、和HER-2/nev可能在FTIs的抗肿瘤治疗中起到重要作用。2着丝蛋白-E和着丝蛋白-F用作法基尼转移酶的靶点着丝蛋白CENP-E和CENP-F是细胞周期G2/M期核法基尼体现蛋白家族组员。当肿瘤细胞暴露于FITs后，肿瘤细胞株积聚野生型和突变型K-ras基因体现，细胞静止在G2/M期，对A549肺癌细胞株的研究发现，当细胞株暴露于法基尼转移酶克制剂后，CENP-E和CENP-F的异戊二酰化被克制。CENP-E和CENP-F的异戊二酰化受克制造成CENP与微管的结合减少。CENP与微管结合受克制造成细胞有丝分裂期凝集染色体与纺锤体的结合，从而引发细胞静止在G2/M期。基于上述成果，CENP-E和CENP-F被认为是FITs靶向治疗的核心靶点。但是，某些研究成果并未发现FTIs含有上述作用。3P13K/Akt通路用作FTIs细胞毒的核心靶点介导FTIs细胞毒的一种ras信号下游效应是抗凋亡P13K/Akt级联。Akt能直接克制凋亡或间接通过caspase-9和叉头转录家族组员克制细胞凋亡。上游ras的激活不仅能介导细胞生存，也能介导多个酪氨酸激酶信号，例如整合素FAK、多肽生长因子受体等。另外，这些下游分子还能介导ras调节多个肿瘤的成瘤性。多项研究已经证明黏附和生长因子信号通路能逃避FTIs介导的细胞凋亡作用。FTI-277在血清存在状态下能诱导某些人肿瘤细胞凋亡。Akt-2活化能阻断FTI诱导的细胞凋亡作用。这些研究表明在过分体现Akt-2能增进肿瘤细胞生存，FTIs通过克制P13K/Akt法基尼化诱导细胞凋亡。上述资料表明，FTIs的抗肿瘤作用不能归于K-ras、RhoB、CENP-E/CENP-F法基尼化的克制。FTIs的核心蛋白的靶点可能是H-ras或是与Akt/P13K信号通路有关蛋白。FTIs的抗肿瘤作用不依赖于单个蛋白，可能是通过多个环节发挥作用。现在，有关FTIs的细胞毒作用确实切机制尚未明了。F