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卫生院新药引进审核登记表受理编号：受理日期:年月日新药基本信息药品通用名：药品商品名：剂型给药途径规格包装（大/中/小）批准文号：质量标准编号：药品类别：中成药□西药□麻精□试剂□其它（）医保类别：农保□医保□甲类□乙类□基药□非基药□中标价：零售价：日均费用：主要组分：作用与用途：用法用量及疗程：储存条件：药品生产商信息企业名称：地址：药品生产许可证有□无□证书编号GMP证书有□无□证书编号药品销售商信息配送企业名称1药品经营许可证有□无□配送企业名称2药品经营许可证有□无□申请新药理由（请着重描述药品主要特点及在用品种比较的优势）药学及医学理由：政策性理由：经济学理由：以上由销售单位提供和填写相同或类似品种品名规格剂型零售价日均费用生产企业是否淘汰申购科室意见药剂科意见

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