细菌学检验结果解读及与临床的沟通

细菌学检验结果解读及与临床的沟通蚌埠第三人民医院检验科姚晓玲.临床细菌学检验的主要义务细菌鉴定——细菌感染性疾病确实诊——医院和社区感染细菌学检测药敏实验——指点感染性疾病的个体化治疗——细菌耐药趋势报告，指点阅历治疗

.细菌培育结果解读

及与临床沟通.一、血和无菌体液培育无菌体液〔血、脑脊液、关节液、胸腹腔积液等〕培育临床意义大，提倡多送标本。—现行的指南规定，对于疑心血流感染的患者，在30min内至少在不同部位取2套血培育，每套包括需氧氧培育和厌氧培育。最低要求：双瓶血培育容易遭到皮肤定植菌的污染——无菌操作疑心导管相关性血流感染应按相应标本采集要求留取标本。

.二、痰培育细菌培育的局限性—引起下呼吸道感染的病原体很多，能普通人工培育的病原菌较少痰培育影响要素—痰的质量；白细胞吞噬、粘液包裹；正常菌群污染建议—只需当疑心细菌感染时〔大量新产生的脓痰〕才做痰培育，并指点患者咳出深部痰—同时做血培育和痰涂片.三、粪便培育普通粪便培育的意义：仅挑选培育沙门和志贺菌、弧菌〔夏秋季节、沿海地域〕关注抗生素相关性腹泻：—住院3天后或运用抗生素过程中出现的腹泻—缘由：抗生素的运用破坏了肠道菌群的正常生态平衡，导致某些细菌〔难辨梭菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等〕异常繁衍，并引起相应病症—检测：毒素检测、血平板培育、菌群分析.四、女性生殖道标本细菌培育不常规做普通细菌培育—女性生殖道感染主要病原菌有：细菌性〔阴道加德纳菌、厌氧菌〕、滴虫性、真菌性、淋病性、非淋病性〔支原体、衣原体〕根据临床初步诊断选择相应检查方法—细菌性阴道病：镜检线索细胞、检测唾液酸酶—滴虫性阴道病：镜检察看虫体运动—真菌性阴道病：白带镜检真菌孢子和菌丝—淋病：淋病奈瑟菌培育—支原体、衣原体：培育、抗原检测

.细菌药敏结果解读

及与临床沟通.抗菌药物运用之难点种类繁多作用的靶点是细菌经过患者发扬作用抗菌药物的运用是临床最困难的用药决策之一.人体抗菌药物致病菌吸收分布代谢排泄不良反响耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病学药理学微生物学.细菌与抗菌药物耐药〔Resistance〕表示测试菌不能被在体内感染部位能够到达的抗菌药物浓度所抑制，临床治疗无效。天然耐药性获得性耐药敏感〔Susceptible〕表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后在体内到达的血药浓度所抑制或杀灭。敏感性不同〔MIC不同〕.细菌与抗菌药物中介〔Intermediate)提示该细菌对常规用药体液或组织中的药物浓度的反响率低于敏感株。但在一些药物生理浓集部位(如尿液中的喹诺酮类)或加大用药剂量(如β-内酰胺类)能够有效。缓冲区：防止操作的系统误差呵斥艰苦结果的断定错误。.关于细菌药敏他应该知道什么天然耐药的抗菌药物〔一定无效〕可以选择的抗菌药物〔能够有效〕细菌药敏实验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏实验结果？.葡萄球菌主要耐药机制葡萄球菌天然耐药抗菌药物及获得性耐药氨曲南、萘啶酸多粘菌素头孢他啶青霉素耐药，约95%耐甲氧西林葡萄球菌，约40%~80%对一切β内酰胺类药物耐药，对喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类交叉耐药万古霉素耐药，非常稀有.葡萄球菌感染抗菌药物合理运用苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感MSS耐药MRS苯唑西林、奈夫西林一代头孢、克林霉素轻、中度感染根据药敏：选择磺胺或多西环素±利福平重度感染万古霉素或替考拉宁±利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁、达福普丁、达托霉素等.链球菌感染及抗菌药物运用链球菌天然耐药青霉素很少耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌素低程度氨基糖苷类普通感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素＋庆大霉素或青霉素＋克林霉素或万古霉素青霉素过敏：根据药敏实验结果选择红霉素、克林霉素等.肺炎链球菌感染及抗菌药物运用肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药10％～40％首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素万古霉素，利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类.肠球菌感染及抗菌药物运用肠球菌天然耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌素除青霉素和氨苄西林之外的青霉素类和头孢菌素类，克林霉素，磺胺低程度氨基糖苷青霉素S青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素青霉素R粪肠约20％，屎肠80-90%万古霉素＋庆大霉素〔根据药敏结果〕万古R0%~5%试用利奈唑胺＋〔氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素〕.肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理运用肠杆菌科细菌天然耐药抗菌药物及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢类：三代头孢40～70％氨基糖苷类：阿米卡星10～20％，庆大霉素40～70％喹喏酮类：70～80％碳青霉烯类：稀有头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：50～70％.肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理运用大肠肺克变形非产ESBL产ESBL30％～70％普通感染：二代、三代头孢±氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢对β内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂2021年CLSI修正了药敏实验规范可以根据药敏实验选择三代头孢.肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理运用肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌天然耐药产诱导型AmpC酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟±氟喹诺酮.常见非发酵菌的耐药特征非发酵菌天然耐药〔共同特征〕一代、二代头孢〔唑啉、孟多、呋辛〕头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺不动杆菌头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感.常见非发酵菌感染与抗菌药物合理运用非发酵菌铜绿假单胞菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：庆大霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，普通结合用药不动杆菌亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星嗜麦芽窄食单胞菌TMP/SMZ，替卡西林/克拉维酸，环丙沙星，可结合运用.泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌对抗假单胞菌青霉素〔替卡西林、哌拉西林〕，抗假单胞菌氨基糖苷〔庆大霉素、妥布霉素〕，抗假单胞菌三代头孢〔头孢哌酮、头孢他啶〕和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药。能够有效的药物多粘菌素B〔E〕米诺环素，多西环素替加环素〔铜绿假单胞菌耐药〕大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC，选择结合用药

.警惕：产碳青霉烯酶〔KPC〕细菌KPCs可使一切β-内酰胺类抗生素失活，包括一切青霉素类，头孢类，单环β-内酰胺类，复合制剂,碳青霉烯类死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加环素(可添加一种氨基糖苷类药物)进展治疗可产KPC的细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌.葡萄球菌药敏实验试验药物作用试验药物作用青霉素敏感，推测对所有β内酰胺类敏感利奈唑胺罕见耐药苯唑西林或头孢西丁耐药，判断为MRSA，推测对β内酰胺类均耐药（包括青霉素、头孢及碳青霉烯类）奎奴普丁/达福普丁罕见耐药红霉素敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药达托霉素罕见耐药庆大霉素耐药，推测对所有氨基糖苷类耐药万古霉素罕见耐药复方磺胺敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药利福平联合用药左氧氟沙星耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药呋喃妥因尿路感染四环素敏感，推测对四环素类是否敏感氯霉素克林霉素.药敏实验可以提供哪些信息药物种类的选择〔天然耐药的抗菌药物不做药敏实验〕检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测实验抗菌药物的敏感性.回答几个临床问题1、我们想用的药物在药敏实验中没有做？能够是天然耐药能够是药物的敏感性被其他药物所预告.2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药物较少回答几个临床问题.CLSI药敏建议不动杆菌属洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌氨苄西林/舒巴坦甲氧苄啶/磺胺甲噁唑甲氧苄啶/磺胺甲噁唑头孢他啶环丙沙星左氧氟沙星亚胺培南美罗培南庆大霉素妥布霉素阿米卡星头孢他啶头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸氯霉素氯霉素左氧氟沙星左氧氟沙星头孢吡肟美罗培南米诺环素头孢噻肟头孢曲松米诺环素替卡西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸.回答几个临床问题3、能否能将所用的药都做药敏实验？没有必要：经过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有能够：不是一切药物都可以做药敏实验〔需求药物在体外稳定，需求有操作规范和解释规范〕.回答几个临床问题4、在药敏实验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC结合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，假设需求，可以与细菌室协商，进展检测.回答几个临床问题5、培育阳性的细菌都需求用抗菌药物治疗吗？不是的培育阳性≠感染，能够为污染〔血培育〕，能够为定植〔痰培育〕任何结果必需结合临床情况进展评价〔很重要〕感染部位的清创、引流、换药比运用抗菌药物

〔更加重要〕改善患者全身情况〔非常重要〕：器官功能支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等.回答几个临床问题6、药敏实验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏实验只能预测体内治疗效果，并不等同；普通来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。能够不是真正的致病菌〔污染或定植菌〕细菌本身要素〔如诱导耐药、生物被膜〕感染部位与药代动力学要素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏实验药物中有些药物单独运用无效，但可以与其他药物结合用药药物剂型及生物利用度〔纯品、商品〕.回答几个临床问题6、药敏实验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌本身要素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI提示，以下细菌3天内即可开展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分别细菌做药敏实验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗铜绿假单胞菌——一切抗菌药物治疗葡萄球菌属——喹诺酮类治疗.回答几个临床问题6、药敏实验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？感染部位与药代动力学要素药敏实验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。.药动学药效学给药方案剂量时间组织体液感染部位药理毒理抗菌作用抗菌药物在体内的过程.CLSI建议“警告〞：对分别于CSF中的细菌，以下抗菌药物不作为选择药物进展常规报告，由于用这些药物治疗某些微生物〔本文件中表2A-2L中所包括细菌〕引起的感染能够是无效的：仅经过口服途径给药的药物第一和第二代头孢菌素〔除头孢呋辛注射剂外〕克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类.回答几个临床问题6、药敏实验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌的MIC值较高，接近中介或耐药给药剂量和用药方式不正确.根据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性继续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC.MIC=2μg/mlCmax/MIC浓度依赖型抗菌药物选用方案12hr24hr.MIC=2μg/ml峰浓度T＞MIC12hr24hr时间依赖型抗菌药物选用方案.PK/PD参数AUC/MICCmax/MICT＞MIC浓度时间CmaxCmax/MICAUCAUC/MICMICT＞MICMIC.抗生素药效学与药代动力学关系研讨抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B.回答几个临床问题6、药敏实验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？药敏实验药物中有些药物单独运用无效，但可以与其他药物结合用药链球菌、肠球菌——氨基糖苷敏感利福平敏感Rx:利福平不能单独用于抗菌治疗.回答几个临床问题6、药敏实验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？药物剂型及生物利用度〔纯品、商品〕药敏实验检测的是纯品，临床运用的是商品万古霉素敏感＝稳可信＝来可信＝万刻林＝万迅均有效吗？.我院的药敏报告单—G+球菌金黄色葡萄球菌抗菌药物MIC敏感度抗菌药物MIC敏感度青霉素>0.12R左氧氟沙星>4R苯唑西林>2R诺氟沙星>8R红霉素>4R米诺环素4<MIC<8I克林霉素>2R呋喃妥因≤32S复方新诺明≤2S替考拉宁≤8S庆大霉素>8R夫西地酸≤2S利福平>2R喹奴/达福普丁≤1S四环素>8R头孢唑林64R万古霉素≤4S氨苄西林0.5R.我院的药敏报告单—G-肠杆菌科大肠埃希菌菌落计数：>10万cfu/ml.抗菌药物MIC敏感度抗菌药物MIC敏感度阿米卡星8S阿莫西林>32R庆大霉素≤1S阿莫西林/棒酸>32R头孢呋辛>64R哌拉西林>128R头孢噻肟>128R哌拉西林/他唑巴坦>128R头孢他啶32R替卡西林>128R头孢吡肟>64R替卡西林/棒酸>128R亚胺培南≤1S美洛培南≤1S环丙沙星>8R氧氟沙星>16R复方新诺明≤2S