普外科诊疗操作规范

普通外科惯用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术【适应证】1．诊疗性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。2．大量腹水引发严重胸闷、气短者，适量放液以缓和症状。3．行人工气腹作为诊疗和治疗手段。4．腹腔内注射药品。【禁忌证】1．严重肠胀气。2．妊娠。3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操

作】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3．穿刺点的选择：（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时普通选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。（3）若行诊疗性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。5．作诊疗性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊疗，可行诊疗性腹腔灌洗，采用与诊疗性腹腔穿刺相似的穿刺办法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检查；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行渐渐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不适宜过多、过快，普通每次不超出3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。中心静脉压测量【适应证】1．测量中心静脉压。2．运用其进行输液或静脉高营养（TPN）。【禁忌证】1．出血素质。2．穿刺或切开部位感染。【操

作】1．颈内静脉插管术：（1）惯用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术以下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。（2）穿刺点首选右侧颈内静脉，由于右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈始终线。（3）拟定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一种20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。普通多用Seldinger导丝法。（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2．锁骨下静脉插管术：（1）病人仰卧，头低脚高15～30Trendelenburg氏位，头转向对侧。（2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。（3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它环节同颈内静脉穿刺。【并发症】1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。8．导管置入过深，进入右房或右室，引发心律紊乱。9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。【导管的管理及并发症防止】1．置管时的操作及对导管的护理应恪守无菌操作原则。2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时解决。3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸状况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。5．每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的体现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保存的时间长短同感染的发生率有亲密关系，在病情允许的状况下应尽早去除导管；普通留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。【中心静脉压的测定】1．经换能器监测仪测定。2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压办法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作对的，可测得精确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐步下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2OPEEP=1mmHg）。体表肿块穿刺取样活检术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【禁忌证】1．凝血机制障碍。2．非炎性肿块局部有感染。3．穿刺有可能损伤重要构造。【术前准备】1．穿刺部位皮肤准备。2．器械准备

消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本解决器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。【操

作】1．粗针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。（3）术者左手拇指和食指固定肿块。（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推动套管针使之达成或超出切割针尖端，两针一起重复旋转后拔出。（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。2．细针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。（3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范畴）多次。（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立刻用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术【适应证】1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。2．钡剂检查或手术治疗前的准备。3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。5．胃液检查。【禁忌证】1．严重的食道静脉曲张。2．腐蚀性胃炎。3．鼻腔阻塞。4．食管或贲门狭窄或梗阻。5．严重呼吸困难。【术前准备】1．训练病人插管时的配合动作，以确保插管顺利进行。2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3．检查胃管与否畅通，长度标记与否清晰。4．插管前先检查鼻腔通气状况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操

作】1．病人取坐位或卧位。2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相称于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3．检查胃管与否在胃内：（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表达已插入胃内。（2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表达胃管已插入胃内。（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现持续气泡且与呼吸相一致，表达误入气管内。4．证明胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术【适应证】1．多种因素引发上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。2．多种因素引发呼吸功效不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或防止血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。【术前准备】1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立刻插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操

作】1．体位：（1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。（2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。2．术野常规消毒。3．2％普鲁卡因加肾上腺素少量，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急状况下，可不予麻醉。4．切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部普通位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经惯用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。6．确认气管：（1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。（2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。（3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。7．切开气管，切开气管前，气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现激烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不适宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。8．插入套管，气管切开后，立刻用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，快速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立刻用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。9．切口解决：（1）分别检查气管前壁两侧切口缘与否内翻，特别是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。（2）认真检查伤口有无活动性出血，并予以妥善解决。（3）固定气管套管，系带打死结。（4）皮肤切口中端缝合1～2针。（5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。10．术后注意病人呼吸状况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作对应解决。静脉切开术【适应证】1．急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。2．需要长时间输液，预计静脉穿刺不能维持过久。3．作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。【禁忌证】1．下腔静脉及下肢静脉栓塞。2．切开部位有感染灶。【操

作】1．病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。2．皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。3．以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.5～2cm；用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1～2cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水），排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液与否畅通，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，避免拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。脓肿切开引流术【适应证】1．浅表脓肿已有明显波动。2．深部脓肿经穿刺证明有脓液。3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其它特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。【操

作】1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。2．浅部脓肿：（1）普通不用麻醉。（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最佳达脓腔边沿。（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。3．深部脓肿：（1）先适宜有效地麻醉。（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，达成脓腔后，将其充足打开，并以手指伸入脓腔内检查。（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按次序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术【适应证】1．急性胃扩张。2．胃、十二指肠穿孔。3．腹部较大型手术后。4．机械性及麻痹性肠梗阻。【术前准备】1．检查胃、十二指肠引流管与否畅通。2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器替代。3．其它用品同“胃插管术”。

【操

作】1．病人取坐位或卧位。2．按常规办法插胃管，插入深度依病情而定。3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。（王

东

余小舫）清创缝合术【适应证】8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员普通状况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不适宜一期缝合，仅将伤口周边皮肤擦净，消毒周边皮肤后，敞开引流。【术前准备】1．全方面检查伤员，如有休克，先急救，待休克好转后争取时间进行清创。2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予解决。如四肢开放性损伤，应注意与否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊疗。3．应用止痛和术前镇静药品。4．如伤口较大，污染严重，应防止性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。【麻

醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术环节】1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周边皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2．清理伤口：（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。（2）对浅层伤口，可将伤口周边不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（涉及皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表达已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适宜扩大切口和切开筋膜，解决较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（4）犹如时有粉碎性骨折，应尽量保存骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予去除。（5）浅部贯穿伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一种。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3．修复伤口：（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超出12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7后来，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1．伤口清洗是清创术的重要环节，必须重复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱惜和保存存活的组织。3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后解决】1．根据全身状况输液或输血。2．合理应用抗生素，避免伤口感染，促使炎症消退。3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4．抬高患肢，促使血液回流。5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧与否适宜，伤口有无出血等。6．普通应根据引流物状况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查因素，进行解决。8．定时换药，准时拆线。换

药

术【适应证】1．术后无菌伤口，如无特殊反映，3～5天后第一次换药。2．感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。【准备工作】1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；理解病人的伤口状况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2．物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个（放污染敷料），镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。3．让病人采用舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作环节】1．用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引发创面出血。2．用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周边的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周边皮肤的棉球沾洗创面。严格避免将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，如果需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干某些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。3．分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范畴，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5．普通无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05％新洁尔灭，0.02％醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02％高锰酸钾湿敷。6．最后，覆盖无菌纱布（普通为8层），用胶布或绷带固定。【注意事项】严格恪守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供应或自己洗手后再取。多种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立刻放入污物盘或污物桶内。其它物品放回指定位置。1．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。3．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。4．伤口长久不愈者，应检查因素，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目与否对的。拆

线

法【适应证】1．无菌手术切口，局部及全身无异常体现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部4～5天；下腹部、会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；关节处可延长些，减张缝合14天。2．伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【禁忌证】下列状况，应延迟拆线：1．重贫血、消瘦、轻恶病质者；2．严重水、电解质紊乱尚未纠正者；3．老年患者及幼儿；4．咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。【准备工作】同换药术，同时准备拆线剪刀一把。【操作环节】1．理解切口状况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。2．取下敷料，对的鉴定愈合状况。（1）甲级：即切口部位无不良反映的一期愈合。（2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周边炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。（3）丙级：切口完全裂开或化脓。3．拆线：（1）切口甲级愈合：

1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周边皮肤，范畴5～6cm；

2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少量，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；

3）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；

4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超出10针以上，张力较大，可分次间断拆线；

5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。（2）切口乙级愈合：缝线周边炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。（3）切口丙级愈合：拆线后应充足引流或作二期缝合。【注意事项】1．严格执行无菌外科操作，操作轻柔。2．不同组织、不同年纪或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，因此认真观察创口和对的判断愈合状况是拆线的先决条件。必要时可拆除1～2针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）【适应证】1．梗阻性黄疸。2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。【禁忌证】1．对碘剂过敏者。2．有出血倾向者。【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。2．碘过敏实验。3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。4．消除病人的恐惧心理，获得病人合作。5．检查前30分钟予以镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。【穿刺用品和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。2．注射器。3．造影剂：惯用泛影葡胺，普通稀释至25％浓度左右。4．局部麻醉药品。5．皮肤消毒用品，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。【方

法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证明造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证明套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步进一步，尽量使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，避免术后脱出。如需长久引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。【术后解决】1．术后卧床24小时。2．禁食，监测血压、脉搏12小时。3．注意观察腹部状况。4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。经皮内镜胃造瘘术（PEG）经皮内镜胃造瘘术是完全胃肠道营养的治疗方法之一。【适应证】1．大手术后不能进食，而消化功效已恢复者。2．晚期肿瘤不适宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。3．神经、精神性厌食、拒食。4．消化道瘘、胆瘘、胰瘘。5．BⅡ胃切除术后可行输出袢空肠造瘘。【禁忌证】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．出血素质。3．大量腹水。4．消化道梗阻。【术前准备】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．备穿刺针及造瘘导管。3．普鲁卡因过敏实验。【操

作】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．选择腹壁皮肤穿刺点，多用左上腹，可见透光区。消毒皮肤，穿刺到胃（肠）腔，置造瘘管并固定。3．在十二指肠镜直视下，将造瘘导管先端送入十二指肠（空肠远端）内。【术后解决】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．术后第二天开始滴注营养液，要素饮食。开始用量要小，浓度宜低，后来逐日增加热卡。3．若嫌造瘘导管细，可于术后1周更换粗大导管。4．保护导管及周边皮肤。逆行胰胆管造影术（ERCP）【适应证】1．肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及多种因素的胆管狭窄。2．肝内胆管梗阻：如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。3．胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。4．不明因素的黄疸。5．不明因素的上腹剧痛。【禁忌证】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．碘过敏者。3．胰腺炎急性发作4周内。4．BⅡ胃切除术后。【术前准备】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．碘过敏实验。3．备造影导管及造影剂。4．术前用药为：度冷丁50～75mg及654-220mg肌注。【操

作】1．纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、快速，达十二指肠球部时，顺时钟向旋转镜身90～180°，再插入4～5cm即达降部，旋回镜身，可见乳头。2．乳头普通位于十二指肠降部内侧中段或中上段，为二分之一球型隆起的粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这是寻找乳头的重要原则。3．找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂，观察导管位置，根据临床需要，选择性显影胆管或/和胰管。普通插管深度2cm左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影，不可插管太深，插管方向与乳头垂直，易获胰管显影，导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不适宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。4．检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，认真识别，乳头插管困难，可旋转镜身，调节旋钮或变化病人体位后再插。乳头插管应争取在15分钟内完毕，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因。摄片效果不佳者，可使病人头低位，追加造影剂，退出内镜，再次摄片。5．退镜时认真观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。【术后解决】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．观察体温、呼吸、血压及腹部体征。3．查血象及血、尿淀粉酶。4．发现异常及时解决并与检查者联系。内镜鼻胆导管引流术（ENBD）【适应证】1．胆总管下段梗阻并发ACST。2．肝外阻塞性黄疸（良性及恶性）的术前准备（减黄及减压）。3．恶性胆道梗阻的姑息性治疗。4．EST术后溶石治疗。5．ERCP、EST及胆道取虫、取石术后防止并发症。6．经鼻胆导管造影。【禁忌证】同逆行胰胆管造影术。【术前准备】1．同逆行胰胆管造影术。2．备引流导管及置管装置。【操

作】1．同逆行胰胆管造影术。2．插管要深，退镜留置导管，并经鼻腔引出。3．以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内，胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。【术后解决】1．同逆行胰胆管造影术。2．固定好导管，接引流瓶，观察引流量及胆汁性状。3．冲洗胆道，胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术【适应证】胆道蛔虫症诊疗确立者。【禁忌证】BⅡ式胃切除术后或其它因素妨碍十二指肠镜插入者。【术前准备】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．备取虫套、取石网。3．术前肌注度冷丁50～75mg，654-220mg。4．查Bus或ERC理解蛔虫位置及数量。【操

作】1．同逆行胰胆管造影术。2．重复经乳头插入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端与否相吻，以理解取虫与否完整。3．取虫后（或取虫失败）可留置鼻胆导管，以备引流、冲洗、造影及药品溶解蛔虫残骸。【术后解决】1．同逆行胰胆管造影术。2．驱虫治疗，防止复发。（王成友）纤维胆道镜检查术【适应证】1．胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变（术中胆道镜）；2．胆管T型管引流术后4～6周，经腹壁窦道解决胆道残存结石或狭窄（术后胆道镜）；3．已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（经皮胆道镜）；4．已作Oddis括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查（经口胆道镜）。【

禁忌证】1．急性胆道感染。2．急性肝机能损害。【术前准备】1．纤维胆道镜及配件消毒。2．术中胆道镜于完毕胆道管切开检查时。3．术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。4．经皮胆道镜检查需在PTCD术后4～6周。5．经口胆道镜检查需在EPT术后2周以上、或经腹手术4周以上。【操

作】1．纤维胆道镜检查应循腔进镜，全方面观察。2．纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。3．良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。4．疑恶性肿瘤则行病理活检。【术后解决】1．术中纤维胆道镜检查，术后解决同剖腹手术。2．保持胆道引流畅通。3．观察腹痛、黄疸变化。4．必要时投以抗生素，防治胆道感染。Oddi’s括约肌压力测定术经内镜直接测定Oddi's括约肌压力是诊疗乳头括约肌及胆胰功效性疾病的唯一办法，可同时测定十二指肠压、乳头括约肌压及胆胰管压力。【适应证】1．Oddi's括约肌功效紊乱。2．胆道术后综合征。3．缩窄性乳头炎。4．胆总管下端狭窄。5．慢性胆管炎。6．慢性胰腺炎。7．胆道蛔虫症。8．EST术后，验证乳头括约肌切开与否完全。【禁忌证】同逆行胰胆管造影。【术前准备】1．同逆行胰胆管造影术。2．备测压导管、测压计及连接装置。3．术前禁用解痉剂及吗啡类药品，以免影响压力测定的精确性。【操

作】1．同逆行胰胆管造影术。2．乳头插管前，先测定十二指肠压。3．乳头插管，边插管边测压，寻找压力高峰（乳头括约肌压）部位，插管深度为0.5～1.0cm。4．深插管，测定胆道压力。5．可同时作ERCP、EST、及胆道内取虫、取石等检查和治疗。乳头括约肌切开术（ESPT、EST）【适应证】1．肝外胆管结石，特别是残存结石。2．胆总管下端狭窄（良性及恶性）。3．胆总管下端梗阻并发ACST者。4．胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。5．十二指肠乳头旁瘘。6．慢性胰腺炎，特别是胆源性胰腺炎。【禁忌证】1．同逆行胰胆管造影术。2．出血性疾病或凝血机制障碍者。3．结石>3cm。4．胆总管下端狭窄段>3cm或高位狭窄。【术前准备】1．器械准备：（1）ERCP器械。（2）乳头切开刀（铲）。（3）取石网篮。（4）高频电源（连接办法同胃镜下息肉电切术）。2．药品准备：（1）同逆行胰胆管造影术。（2）止血剂（局部应用）：

1）止血水：生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg加止血敏500mg。2）孟氏液。3．病人准备：（1）同逆行胰胆管造影术。（2）查BPC、PT。【操

作】1．同逆行胰胆管造影术。2．插入乳头切开刀，调节刀刃方位，对准时钟11°方向，刀刃部分外露。3．检查导线连接，排除十二指肠内积液、积气，勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部。4．脚踏电源开关，间断通入高频电流，时间1～3秒/