医务科质量管理考核标准

医护技科室考核计分统计表科室分值医疗质量考核护理质量考核感控质量考核防保质量考核药事管理考核经营管理考核医德医风考核分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重临床医生50%10%10%10%10%10%临床护理35%25%10%10%10%10%功效科50%10%10%10%10%10%放射科50%10%10%10%10%10%检查科50%10%10%10%10%10%胃镜室25%10%25%10%10%10%10%供应室25%35%10%10%10%10%阐明：病理科、输血科、心电图纳入主管科室考核，校医考核由医务科按照门诊医生考核条款进展考核，医保、农合考核归入经营管理，科研科教管理列入年度评优评先X畴，不列入月度考核X畴。二、临床科室医疗质量考核原则〔一〕住院科室质量考核原则考核项目与分值考核办法与评分原则入院24小时内〔一〕普通病人解决1、普通病人住院30分钟内解决。与时打印医嘱并签名。无特殊因素：每一例未解决扣1分、不与时打印医嘱扣一分。〔二〕危重病人急救2、坚持“首诊负责制〞，对急、危、重病人即刻解决，绿色通道畅通，并与时向上级医师报告。未执行“首诊负责制〞扣3分。未即刻解决扣2分，未与时向上级〔主治医师以上〕医师报告扣2分。3、严格遵照危重患者急救制度的规定对危重病人进展与时解决。检查科室有无设立危重病人急救登记本，假设无，扣3分。急救病人未与时报科主任扣2分。〔三〕会诊制度4、疑难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊。未组织会诊，一例扣2分。〔四〕病历书写5、按规定时间完毕病历书写〔普通病人24小时内、初次病程统计8小时内完毕，急救统计在急救治疗后6小时内据实补记〕。未按规定时间完毕，发现一次每一例扣2分，急救统计未与时补记扣1分。6、病历书写完整规X，不得缺项。主诉描写精确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊疗、签名不得缺漏。主诉描写不精确、现病史重点不突出、与主诉不符各扣1分，每缺一项扣0.5分。7、病历书写严格按照病历书写规X进展书写，笔迹清晰，每页涂改3处以上或字数超出10个字应重写。病历书写不规X、笔迹不清晰，每例扣0.5分。二、入院三天后患者〔一〕常规诊疗8、确诊者按诊疗计划进展。未按诊疗计划进展，发现一次扣1分。9、未确诊者做进一步检查、会诊。未进展进一步检查或会诊，发现一次扣1分。10、24小时内完毕血、尿、便化验，并根据病情尽快完毕肝、肾功效和其它所需的专科检查。查开医嘱时间，遗漏一项扣0.5分11、其它有关检查与否完毕并准时向上级医师报告，对“危急值〞能与时解决并报告上级医师，病程统计与时、到位，各项申请单书写对的，异常成果在病历上有分析与解决意见。对“危急值〞未进展解决、未报告、未统计1例扣2分，对“危急值〞解决不与时或未报告1例扣1分，未统计1例扣0.5分。申请单书写不对的一次扣0.5分。〔三〕三级医师查房12、入院2天内有上级医师查房统计。2天内无上级医师查房统计，每例扣1分，每推迟一天加扣1分。13、查房内容详实。不详实一次扣1分〔查病程统计、现场检查〕。14、严格执行“三级医师查房制度〞，普通病人每七天主任医师〔副主任医师〕不得少于两次查房、主治医师每两天查房一次，住院医师每天不得少于两次查房〔无主任医师的科室科主任查房〕。急危重病人上级医师随时查看。各级医师每少一次查房扣1分。〔四〕病历书写15、入院3天内、术后三日内每天有日常病程统计。无病程统计每例扣1分，每推迟一天加扣1分。16、病危患者随时有病程统计，每天最少1次，统计时间具体到分钟。病重患者最少2天统计一次病程统计。病情稳定的患者最少3天统计一次病程统计。发现一次无病程统计扣1分。17、重大解决方法有上级医师的意见统计。无上级医师统计每例扣1分。18、重要用药与更改应有病程统计。无病程统计每例扣1分。19、特殊检查与异常检查报告单在病历上有分析与解决意见。无分析与解决意见，一次扣1分。20、住院过程中按规定时间与规定完毕下列各项医疗文献书写〔病危患者每天有病程统计，普通病人每3天有病程统计，病情变化或重要诊疗处置后有病程统计，术前小结，术后统计，麻醉医师术前巡视意见与术后病情观察统计，会诊统计，转科统计，转入统计，交班统计，接班统计，阶段小结，输血前后评价统计，输血同意书与多种诊疗方法征求家眷意见统计，特殊治疗统计，出院小结〕等等。患者出院小结统计重要内容完整，与住院病历统计内容一致，有责任医师签名。持续改良有成效，出院小结≥95%符合规X。缺一项统计扣1分/例，统计不与时每推迟1天加扣1分，统计不规X如统计不全、统计不精确、缺签名扣1分/例，代签名扣1分/例。出院小结符合率，每减少一种百分点扣1分。〔五〕疑难病例讨论、会诊制度21、必要时组织科内与院内会诊，会诊意见要有统计。无会诊统计，扣1分，急会诊超出10分钟，常规会诊未在48小时内完毕扣1分/例，会诊统计项目填写不全、病历择要过于简朴、会诊目的不明确、会诊意见过于简朴、笔迹潦草不清、缺签名扣0.5分/例。22、病危病人入院3天、其它病人入院7天未确诊应组织科内疑难病例讨论，入院2周未确诊应组织科间会诊或院外会诊。未在限定时间内组织会诊因此延误诊疗一例扣2分，每推迟一天加扣1分。〔六〕死亡病例讨论23、死亡病例1周内要有讨论，在病历上有总结性统计。无讨论每1例扣2分，无总结性统计每1例扣2分。〔七〕合理检查24、根据病情需要合理检查。检查不合理一次扣1分。〔九〕合理治疗25、按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规X、药品临床应用指南、临床途径，规X诊疗行为。严格专科专治〔医务科协调住院除外〕。3个月对临床途径进展一次总结、分析，并报医务科。未按照现行制度规X诊疗行为的，发现一次扣1分。未经许可收治它科病人发现一次扣1分。未执行医院临床途径实施方案扣3分。缺报一次临床途径扣2分。26、根据患者的病情评定，制订适宜的诊疗方案。根据病情、疗效适时调节诊疗方案。并分析调节因素和背景。上述诊疗活动由高年资主治医师以上负责评价与核准签字，并在病历中体现。未与时调节方案致贻误治疗时机一次扣1分，引发医患纠纷扣2分，并贯彻责任追究制度。无上级医师签字扣1分。27、按规定进展术前讨论，手术治疗按手术分级审批与手术常规操作，急诊手术与时报告上级医师或科主任，重大手术、新开展手术、重要脏器切除根据有关制度规定与时报告医务科审批。手术人员具有对应手术资质。(1)术前：分类告知书〔手术同意书、输血同意书等〕，认真填写并完善签名〔各级医师、病人与家眷〕，手术前讨论是确保手术质量的重要方法之一，必须按卫生厅的规定格式认真执行，非急诊手术应在术前完毕。术前手术标记规X，核对到位。三方共同核查患者身份〔##、性别、年纪〕、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(2)术中：手术必须按既定方案实施，规X操作，术中发现意外难点或疑点时，必须立刻报请上级医师或组织院内外专家会诊。术中因病情需要更改手术方案，须与家眷或代理人有效沟通。手术核对到位。(3)术后：24小时内由术者〔或第一助手〕书写手术统计，参加手术医师即时完毕术后初次病程统计。(4)严密观察病情变化，最大程度避免切口感染与并发症的发生，手术核对到位。手术离体组织〔肿瘤〕必须做病理学检查，明确术后诊疗，并统计。手术人员资质与手术级别不符每例扣2分。手术告知书缺项或不完善，每缺一项扣1分缺告知书一项扣2分。三、四级手术必须有术前讨论，缺术前讨论扣2分。术前未进展手术标记每例扣1分，术前、术中、术后未进展核对每例扣1分，核对不全每例扣1分。因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等扣10分，违反无菌操作扣5分/例。未与时报请上级医师或上级医师未与时妥善解决者扣5分。更改术式未与家眷或代理人有效沟通扣5分。未与时书写手术统计扣１分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分。切口感染率≧5%扣2分，发现非正常并发症的发生扣5分。重大手术未按程序审批者28、严格执行“临床输血审核制度〞与“危急值〞报告制度与流程。违规一次扣0.5分。29、特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗迈进展病例讨论，执行操作要有签字手续。违规一次扣1分。30、治愈者由责任主治或以上职称医师同意出院。31、缓和、好转者由责任主治或以上职称医师同意出院并继续门诊治疗。32、未愈者由科主任同意转院或出院。33、对于出院患者，经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，涉及在生活或工作中的考前须知等。违规一次扣0.5分。34、对住院时间超出30天的患者进展管理与评价，有明确管理规定。科室将住院时间超出30天的患者，作大查房重点，有评价分析统计。违规一次扣1分。35、疑难病例讨论、术前讨论统计本：对疑难病例讨论、中大手术术前讨论在统计本上作具体统计。科室无疑难病例讨论统计本扣2分，每缺一例讨论扣1分，参加疑难病例讨论每缺一级医师参加扣1分/例，缺有关科室人员参加扣1分/例，讨论统计未统计讲话人具体意见、讨论无总结意见、笔迹潦草不易识别、无统计医师签名扣1分/例。三、四级手术无术前讨论或术者未参加讨论的扣2分/例，术前讨论统计缺手术适应症或手术适应症描述笼统、无针对性扣1分/例，无手术风险评定或对风险预计局限性扣1分/例，无手术意外或并发症、合并症解决预案扣1分/例，无医师签名扣1分/例。36、急救统计本：急救危重病人，必须有上级医师参加，统计内容规X。无上级医师参加急救，每次扣2分，急救无统计每次扣2分，统计不全扣1分/次。37、死亡病例讨论统计本：死亡病例1周内要有讨论，并在统计本上作具体统计。科室无死亡病例讨论统计本扣2分，每缺一例扣2分/例，讨论统计未统计讲话人具体意见、对死亡因素分析局限性、无上级医师参加、讨论无总结意见、笔迹潦草难识别、缺签名每项扣1分/例。38、学习统计本：将业务学习、科内考试考核与政治学习作好统计，有签到。院例会传达有统计。科室业务学习每月不少于2次。无统计扣1分，统计不全扣０.５分。39、严格执行交接班制度，查值班、交接班本：危重病人应床边交接班，每天有交接班统计。未执行交接班制度，扣2分。无交接班统计本扣2分，内容简朴、重点不突出扣1分，危重病人未床旁交接扣2分/例，医护交班内容不符扣1分/例，统计项目填写不全扣1分/次，交接者未双签名扣1分/次。※40、病床使用率≥95%，入〔出〕院诊疗符合率≥95%，急危重症急救成功率≥80%，手术前后诊疗符合率≥95%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术切口感染率≤1%，成分输血比例≥95%，发生医疗争议、医疗事故造成医院赔偿。每一项指标每下降5%扣1分。有关重大医疗事故或纠纷，根据严重性扣罚，其中1~5万元医疗纠纷赔款扣3~5分，6~10万元扣6~8分，10万元以上扣10分。〔十〕质控41、由科主任、护士长与具有资质的人员构成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作统计。有合用的各项规章制度、岗位职责和有关技术规X、操作规程、诊疗规X。质量与安全管理小组推行职责，进展质量与安全管理培训与教育。定时自查、评定、分析、整治，有统计。无质控小组与有关制度扣2分。未进展自查、评定、分析、整治，扣1分。42、每月有一次全科医疗质量、医疗安全的检查与讨论，要体现质量控制的内容和方法，有统计。〔并于每月5号前将上月检查表交医务科〕不按规定检查讨论扣2分，无方法无统计扣1分。48、在诊疗活动中，严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。〔十一〕缺点管理43、建立医疗缺点登记制度。如有明显缺点，应于24小时内上报，发生医疗纠纷应与时上报〔有明显医疗缺点，但未引发医疗纠纷，与时主动报告并有统计不扣分〕。每月有医疗缺点改良方法。无制度扣1分，科内无登记本扣1分，上报不与时扣1分，无改良方法扣1分。※44、达成院方规定的科室平均住院日水平，并且有缩短平均住院日的具体方法。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等待时间的方法〔如患者预约检查、院内会诊、检查成果、手术前等〕。当月平均住院日多一天，扣1分。无缩短平均住院日具体方法扣1分。〔十二〕三基三严45、每年有一次根底理论、根本知识的考试或有一次根本技能的考核。务学习每月不少于2次。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不与格扣0.5分/人，未达标扣1分/人。〔十三〕病历管理46、出院病历于次月5号之前必须将上月出院患者病历上交病案室。借阅病案应办理借阅手续，一周内偿还，不得损坏、遗失。47、各临床科室每月对本科病历书写质量进展检查评价，甲级病历率≥90%，无丙级病历，并报医务科。出院病案归档不与时每延迟1天每1份扣1分，凡借阅病案未准时偿还，每份扣1分，遗失病案每份扣10分。每1个科室缺1次检查、评价扣1分。甲级病历率每减少一种百分点扣1分。出现丙级病历每份扣10分。48、每月填写对医技科室当月的评价表，并于每月5号前将上月评价表交医务科。不填写扣2分，上交不与时每推迟1天扣1分。〔十四〕教学、科研有健全的教学工作规章制度，做到有检查、有评价。年终考核无一项扣1分。〔二〕麻醉科质量考核原则考核内容考核办法与评分原则规章制度有麻醉手术科的工作制度和人员岗位职责，并严格执行各项工作制度和人员岗位职责。实施麻醉医师资格分级授权管理制度与规X，并贯彻到每一位麻醉医师，权限设立与其资格、能力相符。无超权限操作状况。有定时对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并贯彻。缺科室工作制度和人员职责扣5分，没执行科室工作制度和人员岗位职责每次扣1分。医疗常规4、有麻醉技术〔椎管内、全麻、臂纵、深静脉置管〕操作常规〔书面〕并严格按规X操作。必备技术操作常规缺一项扣1分，一次违章操作扣2分。三、值班、交接班制度5、值班人员随喊随到，必须在完本钱班内规定的工作才干下班。不按规定执行发现一次扣2分。四、访视制度6、对麻醉病人实施麻醉前访视、术后48小时随访，并有统计，危重或有麻醉并发症的病人应持续随访3天以上，直至病情稳定。抽查除局麻以外的手术病历，无访视与随访统计率≤50%扣3分，弄虚作假者扣10分/例，不与时访视扣2分/例。五、核对制度7、“做好术前三方核查〞查阅病历与现场检查，每发现少一次扣2分，。8、在诊疗活动中，严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。六、危急值报告制度9、严格执行“危急值〞报告制度与流程。未按规定执行一次扣2分。七、会诊制度10、急会诊随请随到，普通会诊24小时内完毕，院外〔内〕会诊由医务科安排。发现一次做不到扣1分，因会诊不与时延误急救一次扣5分，未经医务科同意私自外出会诊、手术者每次扣5分。八、应急方法11、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急方法。术前未检查器械扣2分，无应急方法文字统计扣5分。12、手术病人应由麻醉医师护送回病房，并向值班医护人员交待术后病人病情与观察事项。抽查手术病人状况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣2分。13、择期手术按规定时间准时进展麻醉，如麻醉准备工作不充足，最迟应在术前一天18:00之前告知手术医师与科室。根据反响信息，经核算，无端延长手术时间每30分钟扣1分〔如为手术科室责任扣手术科室的分〕。术前未与时告知一次扣5分。14、麻醉统计书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当，签名易认，日期明确。一项不符合规定扣1分。九、疑难病例讨论15、科主任每月组织一次临床病例或疑难麻醉病例讨论，并有统计可查。不按规定执行扣5分，无统计扣3分。十、沟通制度16、每季度与临床手术科室沟通一次，收集反响信息，并有统计可查。未按规定执行每缺少一科扣1分。十一、质控由科主任、护士长与具有资质的人员构成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。17.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规X、操作常规。18.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作统计。19、每月一次质量检查与全科讨论评价，并有书面统计。要体现质量控制的内容和方法。〔并于每月5号前将上月检查表交医务科〕无质控小组扣1分，无质量检查、科室评价、书面统计分别扣2分，无质量控制内容和方法扣4分。十二、缺点管理20、建立事故、过失登记制度，无重大医疗缺点与医疗事件发生〔如有发生，应于24小时内上报，发生医疗纠纷应与时上报〕。每月有对医疗缺点的改良方法。每发生一起明显医疗缺点未与时报告扣5分，无登记每例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或重要责任，造成较大经济损失加扣10分。有明显医疗缺点但未引发医疗纠纷，有登记，并与时报告不扣分。21、精确与时报送多种统计报表，规定数据真实、可靠，不得虚报。〔手术台次、全麻台次、持硬台次、麻醉不满意台次等〕每月10日报上月报表。漏报每项扣1分，每迟报1天加扣1分，数据不真实或虚报每项扣2分，填写不规X每份扣1分。22、多种登记本、统计本统计与时，内容完整。〔疑难病例讨论本、与病房沟通统计本、质控与缺点管理统计本、随访记录表〕检查病历与登记本、统计本，每发现缺少一项扣1分。23、三基三严：每年有一次根底理论、根本知识的考试或有一次根本技能的考核。务学习每月不少于2次。麻醉医师定时〔最少每年〕承受继续教育知识更新。并且继续教育达标率≥95%。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不与格扣2分/人，未达标扣1分/人。继续教育达标率每减少一种点扣2分。〔三〕急诊科质量考核原则考核内容考核办法与评分原则一、规章制度1、有急诊科的工作制度和人员岗位职责，并严格执行各项工作制度和人员岗位职责。有统一规X的急诊〔含急救〕服务流程。有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原那么上不超出72小时的规定〔急救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长〕。对急诊留观时间超出24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。有关医师知晓与履职，与时妥善处。缺科室工作制度和人员职责，缺少一项扣4分，没执行科室工作制度和人员岗位职责每次扣1分。二、医疗常规2、有诊疗常规，并严格执行。违反诊疗常规每次扣1分，造成不良后果扣5分。三、值班、交接班制度3、值班人员坚守岗位，必须在完本钱班内规定的工作才干交班，要坚持当面交班，并做好交班统计。根据反响信息，经核算或查阅交接班统计本，不按规定执行发现一次扣1分。四、首诊负责制4、严格执行首诊负责制，医务人员能熟知并执行，不得推诿病人。未按规定执行，发现一次扣1分。五、严格执行“核对制度〞5、在诊疗活动中，严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。6、严格执行“危急值〞报告制度与流程。未按规定执行一次楼2分。六、病历书写7、健全急诊日志。急诊病人必须书写急诊病历，书写符合规X。检查日志，缺登一次扣1分，检查发现未书写病历一人次扣2分，发现一人次书写不符合规X扣1分。8、急诊患者、留观患者、急救患者都有完整的符合规X的急诊病历，统计急诊救治的全过程。急诊留观病人原那么上不超出72小时。有急诊病历质量评价的统计，评价成果纳入医师、护士个人的技能评价。查留观病人登记本无留观病历每人扣2分，抽查留观病例，发现一例超时留观且未报告医务科〔中毒病人除外〕扣5分。无病历质量评价统计扣2分。七、绿色通道管理8、急诊急救病人到院后立刻进展急救，手术“绿色通道〞畅通，需紧急手术者30分钟内做好术前准备〔中大手术直接送手术室〕。未与时处置一例扣5分，抽查急诊需紧急手术的病例2例，查看与否准时做好术前准备，如有耽搁时间造成不良后果的一例扣5分。八、院前急救9、“120〞通讯畅通，急救车出车与时〔接到出诊呼喊５分钟内出诊〕。出诊车内应配备多种急救设备〔涉及担架、输液设施、复苏囊、喉镜、气管插管设备以与多种急救用药〕。随时有备用救护车，车况良好。病人接入医院后接诊医师与护士应与有关科室医师与护士认真交接病人状况并双签名。120一线人员必须在值班室候命、随时准备出诊。急救中心车辆一律不能挪作私用、他用。转诊病人须先报医务科备案，并推行签字确认手续，状况紧急的报告后获得口头同意即可转诊，1日内补办签字确认手续。无人接警或故障〔接警员未与时发现者〕，当事人每次扣3分，５分钟没准时出诊扣1分，无备用救护车1次扣1分，5公里10分钟达成现场，做不到一次扣1分，因车况不好延误病人救治或致病人转诊者1次扣5分，车上装备不齐全、不完好、不合用扣2分，120医师跨科送诊病人1例扣3分，一线人员不在岗者1人1次扣5分。转诊病人未与时报告医务科并获得同意扣5分/次，未与时补签字扣1分/例。八、危重病人急救10、急救多种危重急症有急救统计和登记，危重病人急诊急救成功率≥80%。死亡病例一周内讨论。无登记每一人次扣1分，经急救生命延长不不大于12小时为成功，每下降1%扣2分。死亡病例不与时讨论扣5分。11、医院对需要紧急急救的急危重症患者，可实施先急救后付费的制度与程序。对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持,能贯彻到位。推诿一例扣5分。12、急救病人诊疗处置〔气道、静脉穿剌、呼吸机〕在10分钟内完毕。急救病人的诊疗处置不能在10分钟内完毕扣3分，每迟延1分钟加扣1分，必要时报告科主任与医院总值班。13、合理用药，药品比例控制在规定X围。贯彻《处方管理办法》，实施按药品通用名开处方，符合规X，处方合格率≥90%。药品比例每上升1%扣1分，发现一例不合理用药扣2分。发现一X不合格处方扣1分，合格率每下降1%扣1分。14、主动收治符合住院条件的病人住院，根据我院科室实际按专科收病人住院。发现一例符合条件不收治的扣5分。未按专科收治每一人次扣2分。15、仪器设备与药品配备符合《急诊科建设与管理指南〔试行〕》的根本原则。急救设备“五机〞、“四包〞齐全、完好、合用。〔五机：呼吸机、心电图机、除颤仪、洗胃机、吸痰器，四包：静脉切开包、气管切开包、清创包、导尿包〕。有呼吸、心跳停止的应急方法。急救设备有应急补充方案，确保在5分钟内到位。一种机器不完好、不合用扣1分，不纯熟操作一人扣2分。无应急方法文字统计扣1分。急救设备补充5分钟内不能到位扣2分。16、化验、检查申请单书写规X〔规定项目填写齐全，项目与标本相符，有初步诊疗，笔迹清晰，签名易识别〕。项目、诊疗填写不齐每缺一项扣1分，项目与标本不符扣2分，签名不能辩认扣2分/次。九、传染病报告17、对法定传染病规定与时报告，漏报率为0。未按规定执行，迟报扣1分/例，漏报发现一人次扣4分。十、质控18、由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作统计。有各项规章制度、岗位职责和有关技术规X、操作规程，确保医疗服务质量。急诊科全部员工熟悉并恪守规章制度，推行岗位职责。无质控小组扣3分。各项规章制度缺少一项扣3分。现场抽查值班医护人员岗位职责，一人不明确扣2分。19、每月一次质量检查与全科讨论评价，并有书面统计。要体现质量控制的内容和方法。〔并于每月5号前将上月检查表交医务科〕。无质量检查、无科室讨论评价、书面统计分别扣2分，无质量控制内容和方法扣5分。十一、缺点管理20、建立事故、过失登记制度。无重大医疗缺点与医疗事件发生。如有发生，应规定时限上报，发生医疗纠纷应与时上报。每发生一起明显医疗缺点未与时报告、无登记每例扣1分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或重要责任，造成较大经济损失加扣5分。有明显医疗缺点但未引发医疗纠纷，有登记，并与时报告不扣分。21、多种登记本统计与时，内容完整〔交接班本、危重病人急救统计本、门诊日志本、学习统计本、疑难死亡病例讨论本〕。检查病历与登记本，每缺少一种统计本扣2分，填写内容每缺少一项扣1分。十二、三基三严22、每年有一次根底理论、根本知识的考试或有一次根本技能的考核。科主任每月组织一次急救与根本技能培训与考核，有统计，对于考核不合格人员上报医务科，实施离岗培训。业务学习每月不少于2次。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不与格扣2分/人，未达标扣1分/人。科主任未每月组织急救与根本技能培训扣5分。考核不合格人员未上报，每人次扣2分。无业务学习统计，扣2分。23、每月填写医技科室评价表，并于5日前上交医疗质量控制办公室备查。未按规定填报一次扣2分。〔四〕门诊各科室质量考核原则考核内容考核办法与评分原则一、组织纪律1、不迟到、早退、串岗、离岗。无端迟到、早退每次扣0.5分；私自串岗、离岗扣1分。2、服从领导工作安排。私自限号、停诊，不报告有关职能部门，一次扣2分。不服从领导工作安排，每次扣1分。3、仪表端庄，装着整洁，佩戴上岗证。着装不整洁、不佩戴上岗证每次扣1分。4、互相尊重，团结协作，同事关系融洽。有不团结现象，影响门诊工作每次扣5分。二、规章制度和工作质量5、严格执行《诊疗技术操作常规》不严格执行诊疗技术操作常规，造成医疗纠纷每次扣5分。6、严格执行《门诊病历书写规X》不按规X书写门诊病历，抽查发现不合格一份一次扣0.5分。7、严格执行《传染病报告制度》不认真执行传染病报告制度，发现一次扣1分。8、严格执行《专科门诊制度与监管办法》不严格执行专科门诊制度，发现一次按监管办法解决，并扣1分。9、严格执行门诊会诊制度。未按制度执行发现一次扣1分10、严格执行门诊病人回绝住院签字制度。未按制度执行发现一次扣1分11、严格执行门诊首诊负责制度与“危急值〞报告制度与流程未按制度执行发现一次扣1分12、在诊疗活动中，严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。三、服务质量13、严格执行首诊、首问负责制。不严格执行首诊、首问负责制，推诿病人，发现一次扣2分。14、严格执行医院“服务承诺〞有关内容。不严格执行医院“服务承诺〞有关内容，发现一次扣1分。15、端正门诊服务态度，认真推行门诊服务工作岗位职责。不认真推行门诊服务工作岗位职责，因服务问题被患者或家眷投诉，经查实一次扣5分。16、构建和谐医患关系，病人问卷调查满意率≥90%。病人问卷调查满意率下降1%，扣0.1分。四、科室管理17、科室合理安排门诊工作人力。因科室人力安排不合理影响门诊正常开展，一次扣2分。18、科室加强对本科室门诊工作人力的监管，确保门诊工作的正常开展。因科室对本科室门诊工作人员监管不力，影响门诊工作的开展，发现一次扣2分。19、与时传达医院与职能科室有关门诊工作的有关批示精神。不与时传达医院与职能科室有关门诊工作的有关批示精神，影响专科门诊工作的开展，每次扣2分。20、爱惜门诊诊室公共财产。不爱惜门诊诊室公共财产，无端造成损坏的，除科室照价赔付外，每次扣1分。21、认真解决好科室间的关系，构建团结、和谐、协作团体。发现科室间不团结现象，发现一次扣5分。22、各科室有年度门诊工作计划，涉及质量控制内容和方法。无计划扣2分，无质量控制内容和方法扣2分。五、其它每月各科室向金沙县中医院微信公众平台投稿1篇文章。查看资料，缺一次扣1分〔五〕血液透析质量考核原则考核内容考核办法与评分原则一、依法执业1、工作人员应具有对应资质。一人资质不符合规定扣1分。二、质量管理〔一〕水解决管理2、参考美国AAMI的透析用水原则，每月应测定一次细菌数量和/或内毒素含量。3、水解决系统定时维护和保养。4、废液排入污水解决系统。定时对反渗机和供水管路进展消毒和冲洗。每月未测定细菌数量和/或内毒素含量扣4分，缺水解决系统定时维护和保养统计扣5分。废液解决系统不完善，无统计扣5分。〔二〕透析液管理5、透析液溶质浓度实时监测，和细菌培养每月测定一次并登记归档。透析液溶质浓度和细菌培养未进展测定每次扣4分，未统计归档扣2分。〔三〕消毒隔离7、严格辨别清洁区与污染区。8、工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进人透析治疗区和治疗室。患者应换鞋后进入透析区。9、工作人员、患者通道每月进展空气、物体外表和医务人员的手培养1次。10、医生和护士对患者进展有创性诊疗或治疗操作时，戴一次性手套，对不同患者进展操作，更换手套。11、有传染病患者必须转专科医院透析。12、透析器、透析管路一次性使用。清洁区与污染区未分开扣4分，未按规定更衣与换鞋扣1分/人次，未按规定进展消毒隔离解决扣2分/次。每月未进展空气、物体、手培养每缺一项扣2分，未与时更换手套扣1分/人次，传染病患者未转诊扣5分/人次。工作人员本身安全防护一项未执行扣1分。透析器、透析管路未一次性用扣5分/次。〔四〕规章制度13、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化原则操作规程》开展血液透析质量与有关工作，建立合理、规X的血液透析治疗流程。有岗位职责，有关人员知晓其履职规定。对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进展监测、分析和反响，提出控制方法。建立消毒隔离管理制度、交接班制度、血液透析统计和资料保管制度、新患者初次血液透析前作HCV，HBV实验室检查制度、HCV，HBV阳性血液透析患者登记制度、工作人员学习培训制度、会诊制度、疑难病人讨论制度、签字制度、病例追踪制度、核对制度、值班交接班制度并贯彻，工作人员体检制度、血液透析设备保养维修清洗制度并贯彻。14、执行医院感染管理的有关制度与流程。15、由科主任、护士长等有关人员构成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作统计。未建立有关制度与岗位职责，缺一项扣1分，对有关制度、岗位职责、技术规X、操作规程的贯彻状况进展检查，未贯彻执行扣1分/人次。无质控小组扣5分。16、在诊疗活动中，严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。〔五〕病历统计17、每个血透病人建立血液透析操作统计和病程统计，按病历书写规X书写病程统计。有血液透析患者接诊、登记有关制度，实施患者实名制管理。透析病历涉及初次病历、透析统计、化验统计、用药统计等。病历书写规X，有培训与教育。缺统计扣4分/份，未按规定统计酌情扣0、5~5分/份。病历书写不规X扣1分/处。四、科室管理18、科内成立质量控制小组，每月对科内质量进展自查并有统计。〔于每月5号前将上月检查表在科内归档以备检查〕。19、建立医疗纠纷、医疗缺点登记。避免重大医疗缺点或医疗纠纷发生。如有发生应与时上报。20、有危重病人急救预案，有必备的急救设备和药品。21、每季度与各临床科室、医技科室沟通一次，收集反响信息并有统计可查。22、“三基三严〞：每年有一次根底理论、根本知识的考试或根本技能考核。23、患者对科室的满意调查≥90%。无医疗纠纷、医疗缺点统计本扣4分，医疗纠纷、医疗缺点未与时上报扣5分，漏记1例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故或医疗缺点并负完全责任或重要责任，造成较大经济损失扣5分。有明显医疗缺点但未引发医疗纠纷，有登记，并与时报告不扣分，无危重病人急救预案扣2分，无必备的急救设备和药品扣2分，有设备但保养不到位扣1分，未按照规定执行沟通制度，缺1次扣1，有沟通无统计每科扣1分，分院级三基考试考核不与格扣2分/人，未达标扣1分/人，满意度每下降1%扣1分〔六〕治未病科质量考核原则考核内容考核办法与评分原则1、制订中医体质辨识、体检工作计划，定时做好工作总结。无计划扣10分，未按计划组织实施扣2分，未与时对六个月、年度工作进展总结，缺一项扣1分。2、纯熟掌握中医体质辨识的有关内容，定时培训全院职工中医体质辨识有关知识，在全院职工心中树立“治未病〞理念。每月最少培训一次，少一次扣2分。3、每七天向主管副院长报告工作1次，有统计。少一次扣1分。4、做好中医体质辨识系统的维护工作，确保系统的正常使用。系统出现故障影响科室工作的开展，每次扣5分。5、负责中医体质辨识宣传资料收集、制作，做好中医体质辨识的宣传。未按规定时间制作、更新宣传资料扣2分。6、定时组织开展“中医体质辨识〞有关义诊工作。每月最少跟基层指导科一起下乡义诊两次，少一次扣3分。7、做好全县居民中医体质辨识数据库，协调各部门组织每年一次的中医体质辨识普查工作。每年年终考核，未完毕工作计划，取消评优资格，并在当月考核中扣除10分8、对居民中医体质辨识成果进展与时精确的数据录入，确保数据库数据的精确性。数据录入不与时扣1分/次，录入不精确扣0.5分/次。8、根据中医体质辨识成果，对患者进展用药指导。用药指导不到位一次扣1分9、做好体检工作。1、提前2天以上，做好团体体检前准备工作〔理解体检单位、人数、体检项目、健康服务需求，提前填好有关资料，拟定工作人员调配方案，检查体检设备设施状态〕，告知须协同工作部门。无体检前工作安排统计，扣2分，资料不全，缺一项扣1分，未提前2天告知到有关科室扣1分。2、热情接待来检者，工作认真负责，耐心答疑。如有投诉，10分钟内介入现场调查，未介入扣5分，每延迟5分钟，扣1分，30分钟内予以回复，未做到，每延迟5分钟扣1分。3、体检完毕后七天内为受检人群收集检查成果，建立健康档案，保管各项检查资料，并向单位领导或受检人反响体检成果。对成果异常者采用对应健康干预方法。每延迟一天收集资料，扣2分，资料不全，每少一份成果扣1分，未建立健康档案每人次扣1分，健康档案信息不全，缺一项扣1分，未与时反响体检信息，每延迟一天扣1分，未对成果异常者采用干预方法，扣2分/人次。4、要经常与体检单位保持联系，提供必要的健康咨询。无长久联系，扣2分。10、科室人员分工明确，团结协作，与时总结工作经验，优化工作流程。1、科内管理制度健全，人员分工与职责明确。制度不全，缺一项扣1分，有制度，一项未贯彻，扣1分。2、未与时总结工作经验，优化工作流程，提高体检服务质量，无有关统计，扣1分。11、恪守医院各项规章制度，严守劳动纪律。优化服务态度与工作环境，服务投诉零发生。发生患者投诉事件，一次扣2分。12、完毕领导交办的各项任务，配合其它职能部门完毕需本部门协作的工作。完毕领导交办各项任务，配合其它部门完毕需本部门协作的工作。回绝承受任务，扣5分，未在限定时间内完毕，每延迟1天扣1分，应付了事，不能保质保量完毕，每项有关工作扣2分，顶撞上级，态度恶劣，扣10分。五、医技科室质量考核原则〔一〕放射科考核原则考核内容考核办法与评分原则一、依法执业1、全部签发诊疗报告的医师均为对应专业的执业医师。签发报告医师资质不符合规定，每份报告扣1分。二、服务水平2、普通放射和CT24小时有医师值班，提供24×7天急诊服务。3、急诊30分钟内出报告，平诊两小时内出报告。不能提供24小时服务扣5分。出报告时间不符扣3分/次。三、质量管理〔一〕制度3、建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并贯彻，在每次科主任例会上收集临床意见，整治方法到位。集体阅片、病例讨论制度缺1项扣2分，1项制度未贯彻扣3分，每缺一次会议扣2分，整治方法不到位扣2分。4、严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。5、有“危急值〞项目表，有关人员知晓本部门“危急值〞项目与内容，能够有效识别和确认“危急值〞。接获危急值报告的医护人员应完整、精确统计患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，与时向经治或值班医师报告，并做好统计。无“危急值〞项目表，扣3分。现场抽查本部门人员，一人次不知晓扣3分。统计不完善扣3分。6、建立质量管理组织与工作制度，科室每月进展一次科内质量自查〔于每月5号前将上月检查表在科内归档以备检查〕，并召开一次质量控制会议，参加全省质量控制会议。质量自查扣5分，缺席全省7、明确各类检查质量评价原则。缺一种质量评价原则扣2分。缺一类质量控制流程扣2分，未执行流程扣5分。9、普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT甲片率≥95%，废片率≤1%，图像质量符合规定。一种甲片率每减少1个百分点扣1分，一种废片率每增加1个百分点扣1分。科室有紧急意外急救预案，有必要的紧急意外急救用的药品器材。急救用的药品器材应急状态完好，科室人员能纯熟使用急救用的药品器材和紧急意外急救预案流程无紧急预案、紧急器材扣2分。一人对有关急救知识不熟悉每项次扣2分。11、急救绿色通道畅通。急救绿色通道不畅通扣5分。(二)报告书写12、建立影像诊疗报告审核制度，诊疗报告由主治以上〔含主治〕医师审签(非正常工作时间除外)，报告与时，报告单书写规X、精确、笔迹清晰，符合专业格式，无漏诊、误诊、过诊，无病变部位错误，并提供打印报告。缺制度扣10分，未按规定审签扣1分，一份报告单书写不规X扣1分，有漏诊、误诊、过诊与部位错误每份报告扣1分，急诊CT、X线检查报告超出30分钟扣1分/X。〔三〕介入治疗13、建立并严格执行介入室工作制度，建立并严格执行介入诊疗技术规X。制度或规X每缺一项扣1分，制度、规X不贯彻扣2分，介入治疗适应症、禁忌症把握不好每例扣1分，介入治疗不规X每例扣4分，介入病历书写不规X每份扣1分，导管导丝重复使用全扣，内置耗材病历中未贴标签每份扣1分。〔四〕防护14、定时对放射诊疗设备与其有关设备进展检测、校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关原则与规定〔每年对放射设备进展放射性能、计量检测1次、放射环境评价1次〕。放射警示标记醒目，X线投照工作人员和受检者放射防护方法有效、安全；放射工作人员必须承受放射防护培训，定时进展个人计量监测〔每季度一次〕，定时健康体检〔每1~2年1次〕。机房、设备未检测或检测未达标以与人员未培训各扣1分，放射工作人员未按规定进展体检扣1分，无射线有害标记或医患无射线防护方法各扣1分。〔五〕人员规定15、放射诊疗医师有医师##、注册证与对应岗位上岗证。放射技术人员本专业或者临床专业中专以上学历，对应岗位上岗证。无医师执照单独发报告，扣5分，缺少对应证书一项扣1分。四、科室管理16、定时按规定完毕«放射诊疗许可证»、«辐射安全许可证»的审核校验工作；有质控计划，科主任是质量控制与改良的第一负责人。有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。有质量控制有关的规章制度、岗位职责、技术规X、操作常规。有医疗安全〔不良〕事件报告。有医疗过失事故的防X方法与报告、检查、处置规X和流程。有科内设备的日常维护与保养，发现问题与时报修。未准时校验扣1分，缺少一项制度、流程、预案扣3分。无计划扣2分，未按规定执行沟通制度，每缺1科次扣1分，有沟通无统计，每缺1科次扣1分，设备但保养不到位扣3分，未与时报修扣1分。17、建立医疗纠纷、医疗缺点登记。避免重大医疗缺点或医疗纠纷发生。如有发生应与时上报。无医疗纠纷、医疗缺点统计本扣2分，医疗纠纷、医疗缺点未与时上报扣5分，漏记1例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故或医疗缺点并负完全责任或重要责任，造成较大经济损失扣10分。有明显医疗缺点但未引发医疗纠纷，有登记，并与时报告不扣分。18、沟通制度。每季度与门诊各科、临床科室沟通一次，收集反响信息，并有统计可查。无统计扣2分。19、“三基三严〞：每年有一次根底理论、根本知识的考试或根本技能考核。院级三基考试考核不与格扣2分/人，有一人次不合格扣1分。20、临床对科室的满意调查≥90%，患者对科室的满意调查≥90%满意度减少一种百分点扣1分。21、贯彻设备使用登记制度，购进金额≥50万每月对所用设备进展本钱效益分析一次。每月无分析扣1分。〔二〕功效科考核原则1、B超室考核原则考核内容考核办法与评分原则一、依法执业1、全部签发诊疗报告的医师均为对应专业的执业医师。签发报告医师资质不符合规定，每份报告扣1分。二、服务水平2、提供每天24小时服务和床旁服务。不能提供24小时服务扣5分。三、质量管理3、彩超诊疗阳性率不不大于70%。4、建立健全并贯彻会诊制度、疑难病人讨论制度、签字制度、值班交接班制度、病例追踪制度与核对制度。5、检查报告单内容完整、真实，医学术语精确，报告与时、精确，报告医师签全名。6、严禁开展非医学目的胎儿性别鉴定。彩超诊疗阳性率低于70%，每减少1%扣1分，未建立并贯彻有关制度扣2分/项，报告单不规X扣1分/X，超出30分钟发报告扣1分/X，发现有进展超声非法胎儿性别鉴定的36分全扣，并进展责任追究。7、严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。8、有“危急值〞项目表，有关人员知晓本部门“危急值〞项目与内容，能够有效识别和确认“危急值〞。接获危急值报告的医护人员应完整、精确统计患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，与时向经治或值班医师报告，并做好统计。无“危急值〞项目表，扣3分。现场抽查本部门人员，一人次不知晓扣3分。统计不完善扣3分。四、科室管理8、科内成立质量控制小组，每月对科内质量进展自查并有统计〔于每月5号前将上月检查表在科内归档以备检查〕；有专人负责科内设备的日常维护与保养，发现问题与时报设备科维修。9、建立医疗纠纷、医疗缺点登记。避免重大医疗缺点或医疗纠纷发生。如有发生应与时上报。10、有危重病人急救预案，有必备的急救设备和药品，急救设备和药品应急状态完好，科室人员能纯熟应用。11、沟通制度。每季度与门诊各科、临床科室沟通一次，收集反响信息，并有统计可查。12、“三基三严〞：每年有一次根底理论、根本知识的考试或根本技能考核。13、临床对科室的满意调查≥90%。患者对科室的满意调查≥90%无质控组织和专人负责扣2分，未进展质量自查扣5分，不按规定书写质控统计扣2分，无质量整治反响扣3分。无医疗纠纷、医疗缺点统计本扣2分，医疗纠纷、医疗缺点未与时上报扣5分，漏记1例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故或医疗缺点并负完全责任或重要责任，造成较大经济损失扣10分。有明显医疗缺点但未引发医疗纠纷，有登记，并与时报告不扣分，无危重病人急救预案扣2分，无必备的急救设备和药品扣2分，设备保养不到位扣1分，未按规定执行沟通制度，每缺1科次扣1分，有沟通无统计，每缺1科次扣1分，院级三基考试考核不与格扣2分/人，未达标扣1分/人，满意度每下降1%扣1分。14、≥50万元的设备每月进展本钱效益分析一次。未进展分析一次，扣1分。2、心电、脑电室考核原则考核内容考核办法与评分原则一、依法执业1、全部签发诊疗报告的医师均为对应专业的执业医师。签发报告的医师不符合规定的，每份报告扣1分二、服务水平2．能提供12导联同时心电图检查，满足临床诊疗需要。3、脑电图机安装合理、运转正常，操作规X，开展项目与水平能满足临床需要4、提供每天24小时心电检查服务与床旁服务。不能提供12导联同时心电图检查，扣1分，设备不能正常运转每台次扣1分，工作人员操作不规X每次扣1分，不能提供24小时心电检查服务和床旁服务每天次扣1分，脑电图安装不合理扣1分，5、设备无维护保养扣1分。三、质量管理5、建立健全并贯彻会诊制度、疑难病人讨论制度、签字制度、病例追踪制度、核对制度、值班交接班制度与心电图、脑电图操作原则。6、检查报告单内容完整、真实，医学术语精确，报告与时、精确，报告医师签全名。每缺一项制度份扣1分，未按制度执行每项扣2分，报告单不规X扣1分/份。7、在诊疗活动中，严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。8、≥50万元的设备每月进展本钱效益分析一次,并报分管领导。未进展分析并上报一次，扣1分。〔三〕检查科考核原则一、检查工作质量考核考核内容考核办法与评分原则一、依法执业1、全部检测项目与全部仪器设备都有原则化操作规程(SOP)。2、建立健全并贯彻检查科工作制度。发现缺一份SOP文献扣1分，每缺一项制度份扣1分，未按制度执行每项次扣2分。二、服务水平3、能提供24小时服务。4、有急诊检查项目表与危急值报告制度。5、三大常规急症检查报告时间不大于30分钟，其它项目不大于二小时，急症报告时间具体到分钟。不能提供24小时急诊服务每天扣1分，无急诊检查项目表扣1分，出具报告时间不与时每项每次扣2分。三、质量管理〔一〕报告单质量6、报告书写规X，检测原始资料齐全。7、微生物预报告制度贯彻。8、科室有专门人员定时自查、反响、整治。检查报告合格率≥95%。报告书写不规X一份扣2分，检测原始资料与成果报告无法核对，一处扣5分，微生物预报告制度一次不贯彻扣5分。检查报告合格率每减少一种百分点扣1分。〔二〕质量确保9、按规定参加省临床检查中心室间质评且成绩合格，项目齐全。10、科室质量管理组织健全，室内质控方法全方面贯彻，每月进展一次科室质量管理教育，整治方法贯彻。〔并于每月5号前将上月检查表在科内归档以备检查〕11、重视分析前质量确保体系，每月开展与临床科室质量互控。科室间质评少一项扣2分，不合格每项扣2分，质量管理组织不健全扣1分，室内质控方法未贯彻每项次扣2分，无科室质量管理教育制度扣1分，缺质量管理教育活动统计每次扣2分，无科内质量评价扣1分，评价后无整治方法扣1分，整治方法不贯彻每项次扣2分。3、标本签收制度不贯彻每次扣2分，12、在诊疗活动中，严格执行“核对制度〞，最少同时使用##、年纪两项等项目核对患者身份，确保对对的的患者实施对的的操作。未按规定执行扣2分/次。13、有“危急值〞项目表，有关人员知晓本部门“危急值〞项目与内容，能够有效识别和确认“危急值〞。.接获危急值报告的医护人员应完整、精确统计患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，与时向经治或值班医师报告，并做好统计。未贯彻“危急值〞报告制度，扣3分。无“危急值〞项目表，扣3分。现场抽查本部门人员，一人次不知晓扣3分。统计不完善扣3分。〔三〕仪器试剂14、全部仪器都有标记，有校验资料，强制检定的仪器有合格书，试剂耗材有“三证〞，有关试剂有“批检合格证〞，无过期失效试剂，保存条件符合规定。发现一种仪器无标记或无校验、鉴定资料扣2分，发现一种试剂无有关证件扣2分，发现过期试剂扣3分，保存条件不符合扣2分。〔四〕比对实验15、不同仪器或办法开展同一项目检查有比对实验资料。无不同仪器比对资料一处扣2分。〔五〕生物安全16、严格执行生物安全工作制度和实验室操作规程，有实验标本和菌〔毒〕种管理规定，废物解决符合规定规定。制度、规程、规定不全，缺1项扣2分，废物解决不符合规定扣3分。〔六〕临床检查项目满足临床需