肠造口并发症的预防与处理健康指导

肠造口并发症的预防与处理健康指导肠造口可能出现哪些并发症？肠造口术是治疗肠道疾病常施行的手术之一，肠造口术虽然可以挽救患者的生命，但由于肠造口术后并发症发生率高，如果护理不当，患者在生理、心理、社会上都会承受巨大的压力，生活质量也会受到很大影响。肠造口本身常见的并发症有肠造□出血、肠造口缺血性坏死、肠造口水肿、肠造口回缩、肠造口脱垂、肠造口狭窄、肠造口旁痿等，肠造口周围常见并发症有肠造口皮肤黏膜分离、肠造口旁疝、肠造口周围粪水性皮炎、肠造口周围过敏性皮炎等。何谓肠造口出血？肠造口出血一般发生在术后48h内，可表现为渗血或大量出血。渗血多源于静脉或毛细血管出血，更换造口袋时摩擦造口引起的少量出血即渗血，出血量较多时可能是肠系膜动脉结扎不牢或未结扎。术后化疗的患者，因化疗药物副作用引起凝血功能障碍，肠造口受到机械刺激时易出血不止。肠造口出血时应如何护理？肠造口黏膜因受到摩擦少量出血时，一般用棉球压迫可达到止血目的，也可用造口护肤粉喷撒止血。肠造口大量出血时应及过程中形成的纤维组织易收缩导致造口狭窄，应及时扩张造口防止造口狭窄。何谓肠造口旁疝？肠造口旁疝是常见的肠造口周围并发症之一，是指一部分大网膜或肠管经由筋膜缺损处积聚至皮下组织，疝的大小可由小突起至巨大包块不等，患者会有腹部坠胀不适感。疝囊扩张牵拉腹壁和造口皮肤时可出现腹部疼痛不适。肠造口旁疝影响美观，也增加贴造口袋的困难，严重的肠造口旁疝可引起肠梗阻。引起肠造口旁疝的原因：①造口区域筋膜缺损；②造口肠管与腹壁未能完全愈合；③多数患者术后进行放疗、化疗，影响愈合；④恶性肿瘤患者营养不良或伴有糖尿病、肥胖、大量腹水等因素影响愈合；⑤造口位置选择不恰当、腹壁筋膜切口过大和缝合技术欠佳等；⑥随着年龄增大，腹壁肌肉进一步萎缩；⑦引起腹内压升高的病理因素，如慢性咳嗽、排尿困难、慢性便秘、腹水等存在时，容易出现肠造口旁疝。如何预防和处理肠造口旁疝？预防：肥胖的患者应适当控制体重；术前伴有低蛋白血症、糖尿病或肝、肾功能不全的患者，易出现造口周围组织愈合不良,增加肠造口旁疝的发生概率，应及时对症支持治疗，预防切口感染；术后6〜8周避免腹内压增高的因素，如提重物、慢性咳嗽、用力排便等；可用腹带或弹力裤压迫造口周围腹壁；营养不良者注意加强营养。处理：对于易复性肠造口旁疝，使用医用造口腹带或者由收腹内裤制作的腹带。造口腹带是由具有弹性的白色宽松紧带、聚乙烯衬板、白色棉布、粘扣带、内径为8cm的聚乙烯造口圈做成的不同长度和宽度的腹带。内径8cm的造口圈位于粘扣带旁，上下居中，固定在聚乙烯衬板上，聚乙烯衬板外包裹白色棉布，使其具有一定的强度。造口腹带应注意在下床前佩戴，尽可能使肠造口旁疝完全还纳。造口腹带使用方法：先将造口袋从聚乙烯造口圈开口处拖出，再将腹带固定在腹壁上，和粘扣带牢固粘贴。起身后将造口袋拉平整，腹带的松紧度以不影响呼吸为原则。初次使用可略松一点，待适应后再逐渐加紧。如果腹带过紧、感觉胸闷时，可于平卧将腹带松动。因腹带对腹部的压迫作用，进食时及餐后lh内可暂时除去腹带，以减少不适感。夏天出汗较多时，可在造口腹带外围1条可吸汗的柔软棉布。造口腹带弹力变差时应及时更换。对于嵌顿性肠造口旁疝，即平卧时肠管不能还纳或者出现明显的腹痛，应立即就医。何谓肠造口周围粪水性皮炎？肠造口周围粪水性皮炎是肠造口周围皮肤常见的并发症之一，可引起造口周围皮肤红肿、疼痛，甚至糜烂、溃疡，属于化学刺激性皮炎，主要是由于偏碱性的肠道消化液长时间刺激所致。发生肠造口周围粪水性皮炎的常见原因有：造口选择位置不佳，如腹部凹凸不平的皱褶处；造口护理不当；造口袋裁剪过大，或者清洁不彻底、粘贴不牢等。如何预防和处理肠造口周围粪水性皮炎？预防：①术前造口定位、恰当的造口高度及合适的造口产品都可起到一定的预防作用；②佩戴造口袋之前，保证皮肤的清洁、干燥，以免底盘粘贴不牢固导致排泄物渗漏；③正确测量造口大小，造口底盘大小裁剪合适，较测量值大1〜2nll11,即可避免裁剪过大导致造口排泄物浸渍局部皮肤；④更换造口袋后用手掌温捂底盘3〜5min,可增加底盘粘胶柔软度和黏性，使底盘粘贴更牢固；⑤合理使用造口辅助用品，若造口周围皮肤不平整，可用防漏膏填平皮肤皱褶或凹陷处，然后贴造口袋以减少渗漏的发生。处理：发生肠造口周围粪水性皮炎时，应先使用温开水或生理盐水清洁皮肤，待干，将造口粉撒在皮肤发红或破溃的地方，也可贴透明敷贴保护皮肤，尽量避免粪便污染造口粉覆盖区域。更换造口袋要及时，如感觉粘贴造口袋的皮肤有瘙痒感，应及时更换造口袋，此时虽然没有明显的渗漏，但是皮肤已经受到刺激。何谓肠造口周围过敏性皮炎？肠造口周围过敏性皮炎的特点是接触造□底盘的皮肤出现均匀较一致的红疹，常因对造口底盘粘贴部分过敏所致，表现为接触造口底盘的部位发红或温热，反应剧烈时出现皮肤红斑或水疱，患者自觉瘙痒或有烧灼感。还可表现为造口周围有一圈红斑,多因对防漏膏过敏，因为防漏膏含酒精成分，部分人对酒精过敏。如何预防和护理肠造口周围过敏性皮炎？预防：怀疑造口底盘过敏者，可剪一小片造口底盘，贴于患者耳后皮肤，观察24h,若出现过敏症状，则应更换其他种类造口袋。处理：更换造口用品。过敏处可使用造口粉进行局部护理。可外涂类固醇药物，涂药lOmin后清洗干净，再贴造口袋，或者清洁造口周围皮肤后，先贴一层水胶体敷料，再将造口袋贴在水胶体敷料上，不直接接触造口周围皮肤。若情况未见好转或过敏严重，则需到皮肤科诊治。何谓肠造口周围皮肤放射性损伤？放疗可引起小血管损伤、表皮变薄、皮肤弹性纤维受损、皮肤发红，然后出现色素沉着、纤维化、肥厚但弹性小。放疗后皮肤易受损，且愈合速度慢。如何预防和护理肠造口周围皮肤放射性损伤？预防：接受放疗时，将铅板覆盖在肠造口处，将喜疗妥药膏涂抹在照射野皮肤上以预防放射性损伤。处理：在放射性损伤的急性期应避免接触油脂类和有机溶剂,去除造口袋及清洁造口周围皮肤时动作轻柔，避免造成皮肤二次损伤，尽量减少更换造口袋的次数。肠造口周围皮肤已破溃时，可用藻酸盐敷料覆盖切口，再用透明敷贴等粘贴，最后粘贴造口袋。何谓肠造口周围皮肤真菌感染？造口周围皮肤出现脓疱及红斑，皮肤奇痒无比，这些症状表明造口周围皮肤出现真菌感染。排泄物渗入底盘的缝隙中，导致真菌在温暖、湿润的环境繁殖，其中最常见的是白色念珠菌。白色念珠菌是胃肠道中的正常菌群，免疫力低下、口服抗生素或造口底盘容易渗漏时易在周围皮肤过度生长。诊断皮肤真菌感染，除了临床症状，还可用皮肤刮除法，染色后于高倍显微镜下观察，或用琼脂培养基培养后进行确诊。一般肠造口患者不易出现造口周围皮肤真菌感染，特殊患者如放疗、化疗的患者、长期应用免疫抑制剂者、有糖尿病等基础性疾病患者，机体抵抗力低下，其发生真菌感染的概率较大。如何预防和处理肠造口周围皮肤真菌感染？预防：为预防肠造口周围皮肤真菌感染，应正确评估造口底盘是否选择适当，以免造□周围皮肤受到排泄物刺激。造口底盘渗漏时应立即更换。处理：当出现真菌感染时，选用2%碳酸氢钠溶液清洁局部皮肤，局部应用抗真菌类药物如克霉嗖乳膏，2〜3次/天，也可取得良好效果。同时加强患者营养、合理护理等也具有重要意义。何谓肠造口周围毛囊炎？肠造口周围毛囊炎，顾名思义就是肠造口周围毛囊发炎，主要是由于皮肤准备欠缺，上造口底盘之前未剪平造口周围毛发,不小心损伤造口周围的毛囊所致。临床表现为造口周围毛囊处出现红疹，严重时毛囊出现脓疱。如何预防和处理肠造口周围毛囊炎？预防：造口周围皮肤有毛发时，用剪刀或剃须刀轻轻将其剪平，避免损伤皮肤的毛囊。除去造口袋时，一手按压皮肤，一手轻柔去除造口底盘，若粘贴过紧不易去除，可使用粘胶祛除剂后再揭除。避免使用太多防漏膏，以免清除时造成毛囊损伤。处理：对于轻度肠造口周围毛囊炎，清活皮肤后喷撒造口护肤粉，使用皮肤保护膜，再粘贴造口袋即可。若毛囊出现脓疱,应考虑是否有真菌或金黄色葡萄球菌感染，遵医嘱使用抗生素。何谓肠造口周围静脉曲张？肠造口周围静脉曲张较少见，是指门静脉压力过高，腹壁静脉交通支开放，造成腹部微血管静脉曲张，临床上表现为肠造口周围皮肤呈现紫蓝色、皮肤变薄。曲张的静脉易受损伤出血，患者常因小血管破裂出血而就医。并发肠造口周围静脉曲张时护理上要注意什么？对伴肝脏疾病的患者，应保肝治疗。硬化剂注射治疗对肠造口周围静脉曲张可有较好效果。并发肠造口周围静脉曲张时不可使用较硬的两件式造口袋，应选择柔软的一件式造口袋；裁剪造口底盘时应用手指将裁剪好的造口底盘内圈抹平。揭除造口袋及清洗造口周围皮肤时，动作应轻柔。轻微出血时可按压出血点、用硝酸银点灼或使用纱布按压止血，出血严重时则需手术止血。时查出出血原因，密切观察患者生命体征变化等，遵医嘱及时应用止血药物并输血、补液。造口周围皮肤与黏膜结合处大量出血时需拆除出血处皮肤与黏膜处缝线，找到出血动脉，结扎或电凝止血。肝硬化门脉高压患者皮肤与黏膜结合处可能存在静脉曲张,若破裂出血后果严重，甚至危及生命。可采用局部压迫、结扎或局部注射硬化剂止血。何谓肠造口缺血性坏死？肠造口缺血性坏死是造口术后早期严重的并发症，一般发生在术后24〜48h。造口黏膜由淡红色逐渐变为暗红色、紫色，甚至变成黑色，有臭味；肠造口坏死区域达到腹壁筋膜下时，肠内容物可渗入腹腔，患者可出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现。导致肠造口缺血性坏死的原因有哪些？多由于肠管游离不充分，肠管或系膜拖出时张力过大，扭曲或压迫肠系膜血管导致供血不足，过分修剪肠系膜破坏边缘动脉而影响肠造口血液循环，或因造口太小或缝合过紧而影响肠壁血供，以及双腔造口支撑管压迫边缘动脉等。肠造口缺血时应如何处理?正常的造口黏膜颜色为深红或粉红色，犹如口腔黏膜，术后初期应选用透明造口袋，以便于观察造口血液循环情况。造口黏膜呈暗红或紫色时，若造口未开始排便，可用生理盐水纱布覆盖,生物频谱仪每天两次、每次30min局部照射；若造口已开始排便,用一件式造口袋，且裁剪造口袋时内圈应比平时稍大。造口变黑时，如坏死肠管范围小，仅限于系膜缘且不超过造口周径的1/4,深度不足2cm,可给予非手术治疗，如肠外补充营养、应用抗生素、造口周围皮肤给予皮肤保护剂，待边界清楚后再切除坏死组织。但是如果坏死区域在腹壁筋膜下，肠内容物可渗入腹腔，此时应及时手术，经腹切除坏死肠管，重建造口。何谓肠造口水肿？肠造口水肿一般发生在术后早期，表现为造口肿胀、紧绷、半透明、淡粉红色。常见原因有造口处腹壁开口过小，或者支撑管压力过大、患者营养不良、低蛋白血症，或者腹带过紧、造口袋裁剪过小等，造成肠造口的静脉回流障碍，从而导致肠造口水肿。如何预防和处理肠造口水肿？术后早期应定期监测患者营养水平，若白蛋白小于35g/L,应及时进行肠外营养，输注氨基酸、脂肪乳等营养液，必要时输注白蛋白，以利于造口水肿的消退。若患者可以经口进食，则可摄入高蛋白食物，如鱼汤、牛奶等。裁剪造口袋时应比造口稍大，避免压迫肿胀的造口而阻碍血液循环。使用腹带时避免压迫肠造口。轻微肠造口水肿一般不必处理，1周左右可自行消失。严重水肿时可用3%〜10%氯化钠或50%硫酸镁湿敷。何谓肠造口回缩？肠造口回缩指造口内陷低于腹壁皮肤，好发于回肠造口，术后早期及出院后均可发生。肠造口回缩易引起排泄物渗漏，导致造口周围粪水性皮炎，增加护理的难度。肠造□回缩的主要原因是牵出造口部肠段长度过短、张力过高，肥胖或肠系膜过短。造□周围瘢痕组织增生隆起或造口周围皮肤充血水肿也易引起肠造口回缩。支撑管拔出过早或造口与周围腹壁缝合不牢也是肠造口回缩常见的原因。如何处理肠造□回缩？术后早期发生肠造□回缩时，应仔细检查造口周围缝线是否脱落，造口肠管是否张力过大，造口皮肤黏膜有无分离。肠造口回缩时，宜使用凸面底盘配合腰带，凸面底盘加压于肠造口周围皮肤，使造口基底部膨出有助于排泄物的收集；造口皮肤黏膜分离时，可使用造口护肤粉和皮肤保护膜或湿性愈合敷料进行处理;过度肥胖者应适当减轻体重。严重的肠造口回缩则需要手术治疗。何谓肠造口脱垂？肠造口脱垂是指肠管由造口内向外翻出来，脱垂的肠管可达20cm。多发生在术后2〜7个月，以横结肠造口的发生率最高。轻者表现为造口黏膜水肿，呈环形脱出，重者表现为外突性肠套叠引起造口水肿、出血、溃疡等，脱垂肠管嵌顿可并发肠梗阻及肠坏死。常见原因有肠管固定不牢、腹壁肌层开口过大、腹内压剧增或腹部肌肉薄弱。如何预防和处理肠造口脱垂？手术前，若患者有慢性肺部疾病，指导患者戒烟、进行呼吸功能锻炼，预防术后肺部感染引起频繁咳嗽，导致腹内压增加。肠造口脱垂时，选择合适尺寸的造口袋以容纳脱出的肠管，最好选用大型号一件式造口袋。因两件式造口袋底盘较硬易损伤脱垂的肠管。务必以脱出肠管的最大直径为准裁剪造口底盘，以免套袋时损伤肠管。轻度脱垂者指导患者平躺放松，医护人员戴上手套，用生理盐水纱布敷盖，缓慢地将脱垂的肠管回纳腹腔内。用弹性绷带对肠造口稍加压，防止再次脱垂。严重脱垂者可能需要切除脱垂的肠段，重新做肠造口。拌式造口脱垂时，回纳后用奶嘴塞住造口，固定于造口底盘上。对于无法经手还纳者，需手术治疗，通过手术将脱出的肠管还纳入腹腔，必要时可能需要重新建立造口。解除引起腹内压增高的因素，如慢性咳嗽、打喷嚏、用力排便或负重等。何谓肠造口狭窄？肠造口狭窄表现为造口开口过小或指检时手指难以进入肠管，俗称“箍指”。多见于单腔造口，常导致肠内容物排空不畅。乙状结肠造口狭窄时常出现粪便变细或腹痛等不全性肠梗阻症状。常见原因有手术时造□腹壁开口过小，造口周围瘢痕挛缩或肉芽组织增生，局部肿瘤复发压迫肠管等。如何预防和处理肠造口狭窄？为预防肠造口瘢痕挛缩、肠造口狭窄，结肠造口术后7〜10天切口愈合良好即可扩张造口，由医生、护士或家属戴上干净的橡胶手套或指套，用液体石蜡或食用油润滑手指后轻轻插入造口,停留3〜5min,阻力较大时不可强行插入，依次用小指、无名指和中指扩张造口。扩张造口前务必剪短手指甲，以免损伤肠管。术后3个月内，每天扩张造口1次，每次3〜5niin。最好每天固定时间扩张造口，因扩张造口可刺激肠蠕动，利于养成规律排便的习惯。造口发生狭窄时每天两次扩张造口，每次lOmin,若情况改善改为食指扩张造口，忌用玻璃棒、不锈钢棒等锐器扩张造口。宜摄入香蕉、木瓜、柑橘、番薯叶等润肠的食物，以保持大便通畅。何谓肠造口旁痿?肠造口旁痿较为少见。常常由于造口手术时外翻缝合肠壁与皮肤、造口用具压迫外翻膨出边缘致压力性坏死，或扩张造口时用力不当，造成肠壁破裂等。肠造口旁痿也可继发于肠造口缺血性坏死。营养不良、腹部切口感染、糖尿病等因素也会造成肠造口旁疼。临床表现为粪便从造痿管的侧壁流出，引起造疹旁局部感染，皮肤黏膜分离或脓肿形成，增加造口护理难度，也给患者带来很大的痛苦。如何护理肠造口旁疹？若造口皮肤黏膜分离的切口内有粪水，需清洗切口后判断粪水是从造口流出后倒流入皮肤黏膜分离创面，还是从肠造口旁痿口流入造口周围组织形成局部感染，引起皮肤黏膜分离。若痿口在腹壁平面以上，可使用防漏膏，防止粪水刺激造口周围皮肤。如痿口在腹壁表面以下靠近皮肤，可使用凸面底盘加腰带，以使凸面底盘加压于肠造口周围皮肤，使造口基底部膨出，使疹口位于腹壁皮肤以上。这样从痿口流出的粪水便可流入造口袋内，减少了粪水对皮肤黏膜分离创面的刺激。若媛口位置较深，由造口插入肛管持续负压引流排泄物，避免排泄物溢出疼口刺激周围组织，保持造口、痿管周围清洁。痰口闭合后去除肛管，根据创面情况选用相应的敷料如藻酸盐敷料、泡沫敷料处理切口。创面愈合后尽早行造口指检，及时排除肠造口狭窄情况，并开始扩张造口。何谓肠造口肉芽肿？肠造口肉芽肿为黏膜增生突起的良性组织，通常发生于黏膜与皮肤接触处，或多或少地围绕造口边缘生长。多发生于肠造口术后早期，是结肠造口常见的并发症，多与缝线或造口底盘刺激造口边缘有关。或是由于底盘裁剪大小、摩擦造口黏膜引起。如何预防和处理肠造口肉芽肿？预防：拆除缝线后应仔细检查缝线是否清除干净，正确测量造口大小，造口底盘比造口大2mHi左右，避免造口底盘摩擦造口边缘导致肉芽组织增生。处理：发生肠造口肉芽肿后，较小的肉芽肿可用硝酸银点灼，一般3天1次，肉芽组织先变白后转黑，最后坏死脱落。较大的肉芽肿可能需要电灼治疗。如肉芽组织反复增生，并且增生较大，应取小块肉芽组织做病理检查。何谓肠造口皮