【医学课件】疟疾

疟疾

Malaria【医学课件】疟疾概述俗称：冷热病，打摆子按蚊（Anopheles）叮咬传播的寄生虫病疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病临床特点反复发作间歇性寒战、高热、出大汗后缓解间日疟及卵形疟可出现复发恶性疟发热常不规则，病情较重，并可引起脑型疟等凶险发作【医学课件】疟疾病原学共有4种疟原虫间日疟原虫（Plasmodiumvivax）卵形疟原虫（P.ovale）三日疟原虫（P.malariae）恶性疟原虫（P.falciparum）【医学课件】疟疾疟原虫的生活史两宿主蚊子终末宿主——有性繁殖期人中间宿主——无性繁殖期人体内分两期肝细胞内：红细胞外期红细胞内：红细胞内期和配子体形成【医学课件】疟疾肝细胞内又称红细胞外期

子孢子裂殖体裂殖子假说：具有两种不同遗传型的子孢子速发型和迟发型子孢子速发型与初次临床发作有关迟发型子孢子约经6～11月休眠状态，才开始并完成裂体增殖，与复发有关三日疟及恶性疟无迟发型子孢子【医学课件】疟疾红细胞内（裂体增殖）红细胞内期裂殖子环状体滋养体成熟裂殖体（含裂殖子）裂殖子及代谢产物引起典型疟疾发作再侵犯未感染红细胞，开始新一轮繁殖配子体形成裂殖子

配子体RBC破裂增殖几代被吞噬消灭蚊蚊叮咬【医学课件】疟疾流行病学传染源

疟疾患者和带疟原虫者传播途径

传播媒介雌性按蚊，经叮咬人体传播少数：输入带有疟原虫的血液或经母婴传播人群易感性人对疟疾普遍易感感染后免疫力：有，但不持久各型疟疾之间无交叉免疫性【医学课件】疟疾流行特征

全球致死的寄生虫病

第一位地区性热带和亚热带，其次为温带流行区以间日疟为最广，恶性疟主要流行于热带我国主要以间日疟流行为主季节性热带地区

全年均可发病其他地区

夏秋季较多【医学课件】疟疾肝细胞内红细胞内繁殖红细胞破裂无症状反复发作性寒战、高热、大汗致热原释放出裂殖子和代谢产物发病机制（1）【医学课件】疟疾

发病机制（2）疟疾周期性发生的机制1.不同种类疟原虫侵犯不同期的红细胞（与病情严重程度相关）2.不同疟原虫在红细胞内的发育周期不一【医学课件】疟疾不同的疟原虫侵袭不同期的RBC间日疟、卵形疟侵袭年幼RBC，带疟原虫的RBC≥25000个/ml三日疟衰老RBC，带疟原虫的RBC≥10000个/ml恶性疟各年龄的RBC，贫血明显血中疟原虫量大，带疟原虫的RBC约100万个/ml【医学课件】疟疾

发病机制（3）脏器损害发生的机制

微血管病和堵塞-恶性疟原虫另有的特征，有助于解释它病情的严重性、致死病因。【医学课件】疟疾

发病机制（4）黑尿热的发生机制

大量被疟原虫寄生的红细胞在血管内裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者出现贫血、黄疸，甚至ARF，称为溶血尿毒综合征（黑尿热）。

也可由抗疟药物诱发。【医学课件】疟疾

发病机制（5）遗传因素在疟疾发病中的作用1.Duffy血液组群因子是间日疟原虫侵入所必需的一种红细胞抗原。对来自西非等的人群研究，红细胞表面Duffy抗原的缺乏可保护免受间日疟的感染。2.血红蛋白病可保护患者免受严重疟疾。α地中海贫血可以间接保护恶性疟原虫感染，但增加了对非致死性间日疟原虫感染的敏感性。【医学课件】疟疾

免疫性人体对疟原虫的免疫性

1.半免疫：感染疟原虫后会产生部分免疫反应，但此种免疫不能预防感染，蚊虫叮咬仍然可以发生原虫血症，但症状的严重性有限。这种部分保护在离开流行区后快速减弱。2.带虫免疫：获得部分免疫，但体内仍有低水平的原虫血症。

疟原虫逃避宿主免疫攻击机制包括：a.寄生部位；b.抗原变异和抗原多态性；c.改变宿主的免疫应答【医学课件】疟疾临床表现潜伏期（包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期）间日疟和卵形疟13～15天三日疟24～30天恶性疟7～12天症状

反复间歇发作体征

反复发作可有不同程度的贫血和脾肿大【医学课件】疟疾典型症状突发性寒战、高热和大量出汗寒战常持续20分钟～1小时发热体温迅速上升，通常可达40℃以上持续2～6小时伴头痛、全身酸痛、乏力大量出汗期间体温骤降，持续时间约为30分钟～1小时自觉明显好转，但常感乏力、口干【医学课件】疟疾间歇期特点两次发作之间有一定的间歇期早期病人的间歇期可不规则，但经数次发作后即逐渐变得规则不同疟原虫间歇长短不同，与红内期发育时间有关间日疟和卵形疟48小时（2天）三日疟72小时（3天）恶性疟36～48小时【医学课件】疟疾恶性疟起病急缓不一寒战可能不明显发热较高，热型不规则，常无明显间歇期体征有明显贫血和脾大可凶险发作（微血管堵塞）

-脑：脑型疟

-肾：溶血性尿毒综合征，亦称黑尿热

-肺：非心源性肺水肿

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肠道：腹痛【医学课件】疟疾脑型疟多见于恶性疟病情凶险，病死率较高表现为剧烈头痛、发热，不同程度的意识障碍其发生相关因素受感染的红细胞堵塞微血管低血糖细胞因子【医学课件】疟疾几种特殊类型疟疾输血后疟疾潜伏期较短，多为7～10天国内主要为间日疟，临床表现与蚊传疟疾相同母婴传播的疟疾较常于出生后1周左右发生 再燃（说明前期治疗不彻底，需要完善治疗方案）血液中残存的疟原虫引起，四种疟疾都有发生的可能多见于病愈后的1～4周，可多次出现【医学课件】疟疾几种特殊类型疟疾复发寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，只见于间日疟和卵形疟复发多见于病愈后的3～6个月输血后疟疾及母婴传播：不会复发注意：一般可以上次病情“痊愈”后8周内发作判断为再燃；8周后判断为复发。但无论再燃或复发，在处理原则上并无根本区别。【医学课件】疟疾诊断流行病学资料是否到过疟疾流行区近期有无输血史等临床表现间歇发作性寒战、高热、大汗，贫血和脾肿大间歇发作的周期

：有一定规律性但发病初期及恶性疟：常不规则脑型疟：可出现神志不清、抽搐和昏迷【医学课件】疟疾实验室检查血液的厚、薄涂片寻找疟原虫具有确定诊断及判断疟原虫密度的重要意义厚血涂片：提高检出率薄血涂片：能区分疟原虫的种类骨髓涂片的阳性率稍高于外周血液涂片【医学课件】疟疾其他实验室诊断方法检测特异性DNA聚合酶链反应灵敏度高，可达10个/毫升血以上免疫学方法：特异性抗原与特异性抗体如酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等具有方便、快速、敏感的特点抗体出现较晚，仅用于流行病学调查【医学课件】疟疾诊断注意：某些疟原虫携带者，可以因为有免疫而无症状。故血中检出疟原虫时，并不一定意味此次就诊疾病的临床表现就源自疟疾【医学课件】疟疾鉴别诊断应与多种发热性疾病相鉴别败血症、伤寒、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、恙虫病、胆道感染和尿路感染等脑型疟乙型脑炎、中毒型菌痢、散发病毒性脑炎等注重点流行病学资料及临床表现最重要的鉴别诊断依据是确定其病原体【医学课件】疟疾并发症1.黑尿热由于含虫红细胞首先溶解，故在发作期间不易在血中找到疟原虫。2.疟疾肾病抗原抗体复合物。在并无明显溶血及血红蛋白尿的情况下，出现肾损害，如蛋白尿、红细胞及管型等。主要见于三日疟，也见于恶性疟。【医学课件】疟疾治疗【医学课件】疟疾选药原则感染种类及密度感染虫种类是否为恶性疟疾

恶性疟疾感染即使无并发器官损害也建议应用两类药联合治疗，以免产生耐药原虫密度大小病情轻重来自流行地区类别是否来自耐药流行区局部地区的耐药类型当地可供使用的药物【医学课件】疟疾药物分类及选用（1）

喹啉衍生物

包括氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹，奎宁、卤泛群、伯氨喹等大多针对红细胞内期，用作控制症状氯喹：目前非耐药疟疾的首选药物伯氨喹杀灭肝细胞内期及配子体，是目前唯一的预防复发和传播的药物【医学课件】疟疾药物分类及选用（2）青蒿素及其衍生物该药作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。其吸收特快，起效快，很适用于凶险疟疾的抢救。其中青蒿琥酯抗疟疗效显著不良反应轻而少耐药率很低，已在世界范围内广泛应用尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者的治疗【医学课件】疟疾药物分类及选用（3）抗叶酸类药物

通过抑制疟原虫DNA合成中的叶酸合成酶类而起作用，主要用作联合治疗如磺胺多辛，乙胺嘧啶核蛋白合成抑制药物

四环素、多西环素、克林霉素抑制疟原虫核蛋白合成通常与快速起效的抗疟药合用（如奎宁）或作为预防用药【医学课件】疟疾药物分类及选用方法（4）抗疟药：又可根据其作用环节分杀灭红细胞内疟原虫的药物杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物在抗疟病原治疗时需分别应用这两类药物首先用一种杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物，如青蒿琥酯或氯喹等作G-6PD活性检测，若结果正常伯氨喹：杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子，防止复发或传播【医学课件】疟疾耐药疟原虫感染者抗疟治疗首选

效果好、不良反应轻、价廉，孕妇及儿童中安全青蒿琥酯：我国甲氟喹：欧美无青蒿琥酯国家耐氯喹疟疾应采用联合用药治疗甲氟喹加磺胺多辛，蒿甲醚加卤泛群，青蒿琥酯加本芴醇，乙胺嘧啶加磺胺多辛、咯萘啶加乙胺嘧啶等对耐氯喹恶性疟疾可选用青蒿素类联合甲氟喹联合青蒿琥酯奎宁联合多西环素或克林霉素【医学课件】疟疾脑型疟疾的病原治疗可选用以下四种青蒿琥酯氯喹：可用于敏感疟原虫株感染的治疗奎宁：用于耐氯喹疟原虫株感染患者滴注过快可导致心律紊乱、低血压，甚至死亡磷酸咯萘啶国内最常应用：青蒿琥酯先静脉注射剂型神志恢复正常时，可改为口服【医学课件】疟疾妊娠妇女疟疾的抗疟治疗妊娠妇女特殊性对疟疾易感易发展为重症可导致流产或先天性感染妊娠早期氯喹敏感者选用氯喹耐氯喹或恶性疟感染者：奎宁联合克林霉素妊娠中晚期青蒿琥酯联合克林霉素或奎宁联合克林霉素【医学课件】疟疾对症及支持治疗脑型疟常出现脑水肿与昏迷脱水治疗监测血糖，以及时发现和纠正低血糖改善微血管

低分子右旋糖酐或加用血管扩张剂己酮可可碱高热者可加对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药超高热可短期应用肾上腺皮质激素【医学课件】疟疾预防12

切断传播途径消灭按蚊