高血压和冠心病以及心力衰竭的关系以及基本用药

高血压与心力衰竭流行病学高血压是导致心力衰竭的常见病因之一-60%~80%心衰患者有高血压-弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；控制高血压使新发心衰的危险降低50%老年高血压患者降压获益与风险高血压靶器官损害的根本原因是血管的病变高血压的病理生理改变

高血压引起心脏结构和功能的改变通过两条途径直接后负荷增加的作用间接通过神经体液，交感神经和RAS系统的激活结局左室肥厚左房增大：左室舒张末压增加使左房增大心肌缺血心力衰竭高血压在向心力衰竭发展过程中，LVH是重要的环节高血压心梗LVH心力衰竭心脏病死亡从舒张功能不全到收缩功能不全是高血压性心力衰竭的主要病理生理过程高血压心衰的机制血流动力学异常

高血压导致左室舒张期充盈压增高，心搏量下降，继而左房压升高，肺毛压升高，出现肺淤血。当右室、右房扩大时，出现体循环淤血神经内分泌系统激活以下介质在心力衰竭患者中显著升高

-血浆去甲肾上腺素

-肾素活性

-血管紧张素II

-利钠肽（ANP，BNP）

-内皮素-1水平高血压性心衰的临床过程及特点高血压患者在出现心力衰竭症状前已存在LVH，LVH与舒张功能障碍密切相关舒张性心力衰竭是收缩功能正常的情况下，心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环瘀血的一种综合征，约占充血性心力衰竭的40％左右高血压引起舒张性与收缩性心衰的比例为53%：39.4％高血压是导致舒张性心衰的最常见疾病之一（53%~60%）有高血压病的舒张性心衰患者中，女性>男性高血压性舒张性心力衰竭的特点

心肌显著增厚左室内径正常而心房增大左心室射血分数（EF）正常左心室充盈压减低、肺静脉压升高临床出现夜间平卧位胸闷、呼吸困难及肺部啰音心导管检查：肺毛压及心室舒张末压增加舒张性心力衰竭的诊断诊断标准（欧洲心脏病学会）充血性心衰的症状或体征左室收缩功能正常或轻度异常:EF≥45％左室松弛、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据-E／A比值-血浆脑钠素（BNP）浓度：Lubien等舒张功能障碍BNP(286±31)pg／ml，心功能正常(33±3)pg/ml。证明收缩功能正常患者的血浆BNP浓度升高有助于诊断舒张功能障碍Zile等：只要有心衰的症状和体征、EF>50％可以在缺乏舒张功能检测的情况下确定舒张性心力衰竭的诊断左室舒张功能异常的评价

超声心动图及多普勒超声EF>45%二尖瓣血流：E/A<1肺静脉血流：正常肺静脉可记录到正向的收缩期和舒张期血流速度PVs和PVd。在舒张晚期记录到心房逆向的PVa

二尖瓣环组织多普勒：舒张期心肌运动速度E’（舒张早期速度

）和A’（舒张晚期速度

）（E’/A’<1）心电图：左室肥厚，心肌缺血、心肌梗死或房颤心律

血浆BNP和NT-proBNP正常值：BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pg/ml胸片：肺淤血，肺水肿。心脏大小正常或略扩大

心导管高血压患者出现收缩心衰时，往往并存舒张性心衰心脏射血功能减退高血压心力衰竭的诊断仍用心功能分级标准评定高血压收缩性心力衰竭的特点高血压并发心力衰竭的治疗已从经典的“强心、利尿、扩血管”传统观点向以神经内分泌拮抗剂为中心的观点转化高血压伴心力衰竭的治疗控制血压高血压合并慢性心衰的一般治疗急性心衰的治疗要点心力衰竭的分期和治疗原则A期心衰高危但无器质性心脏病或心衰症状B期器质性心脏病但无心衰症状C期器质性心脏病且既往或目前有心衰症状D期需要特殊干预治疗的难治性心衰目标-治疗高血压鼓励戒烟治疗脂质紊乱远动药物-对于血管疾病或DM,选择合适的患者使用ACEI/ARB目标-A期所有治疗措施在合适的患者使用ACEI/ARB

在合适的患者使用BB机械辅助装置

ICD目标-A和B期所有治疗措施控制盐摄入常规用药：利尿剂、ACEI、BB

在合适的患者使用醛固酮阻滞剂、ARB、洋地黄、硝酸异山梨酯目标-ABC期所有治疗措施终末期关怀可选择晚期病房治疗其他治疗措施：心脏移植、持续性正性肌力药物、持续机械性辅助、实验性外科如患者有-高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖或使用心脏毒性药物的患者发生心衰症状器质性心脏病如患者有-既往MI

左室重构包括LVH和低EF

无症状性瓣膜病静息时发生难治性心衰症状如患者有-已知的器质性心脏病呼吸困难、疲劳和运动耐劳下降如患者有-尽管采用强化药物治疗但静息状态时仍有明显心衰症状（如反复住院或没有特殊干预不能安全出院患者）一般治疗去除诱发因素监测体重调整生活方式限钠、限水、营养和饮食、休息和适度运动心理和精神治疗ACC/AHA推荐的心衰治疗常规药物利尿剂RAAS系统抑制剂-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-血管紧张素受体阻滞剂（ARB）-醛固酮拮抗剂

β-受体阻滞剂洋地黄治疗室性心律失常和预防猝死利尿剂所有心衰患者有液体潴留的均应给予利尿剂利尿剂需最早应用。应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用长期服用利尿剂应严密观察不良反应如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺利尿剂利尿剂从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d,，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整剂量的指标RAAS系统抑制剂

ACEI及ARB可预防LVH及心肌纤维化，使舒张和收缩功能均得到改善ACEI-ACEI需终身应用，除非有禁忌证或不能耐受-ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用-ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用无相互不良作用，对CHD患者利大于弊RAAS系统抑制剂ARB-不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗-常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB-ARB的各种药物均可考虑使用，坎地沙坦和缬沙坦证实降低死亡率和病残率的有关证据较为明确目前尚无充分证据表明ARB优于ACEI或ARB与ACEI联合应用的价值。ACEI仍然为治疗慢性充血性心力衰竭的首选药物β受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰，均需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始。每2～4周剂量加倍清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征β受体阻滞剂应用时需注意监测①低血压②液体潴留和心衰恶化③心动过缓和房室阻滞醛固酮受体拮抗剂随机螺内酯评价研究（RALES）-在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯或eplerenone），加强对RAAS通路的阻断作用，对重度心力衰竭患者有益。并用β受体阻滞剂者受益更显著适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8（女性）～221.0（男性）μmol/L（2.0～2.5mg/dl）以下，血钾低于5.0mmol/L一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，最好加用襻利尿剂，观察血K+变化与ACEI合用时，应注意减少螺内酯剂量，观察血K+变化地高辛应用目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，适用于已应用ACEI(ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更有效地高辛不主张早期应用，不推荐应用于NYHAⅠ级患者。急性心衰并非地高辛应用指征，除非并有快速室率的AF地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量神经内分泌抑制剂的联合应用β阻滞剂+ACEI优于任一单用（SlovD，CIBISII）β阻滞剂+ARB

优于单用β阻滞剂（Val-HeFT，CHARM）ACEI+ARB优于单用ACEI(Val-HeFT，CHARM;ALIANT？)β阻滞剂+他汀类优于任一单用（AJC，2004）β阻滞剂+螺内脂优于单用β阻滞剂（RALES,EPHESUSInvestigators）ACEI+螺内脂优于单用ACEI（RALES）ARB+ACEI+醛固酮拮抗剂不宜β阻滞剂+ACEI+ARB

-×Val-HeFT

-√CHARM，VaLIANT高血压合并急性左心衰竭很危险的急危症。当因某种因素使血压急速升高或显著持续升高时，极易发生急性左心衰竭，成为高血压死亡的主要原因。患者在血压持续较高水平或血压急速升高时出现急性肺水肿。

临床上，凡是血压很高特别是突然血压升高，出现呼吸困难、心跳加快时，应立即想到合并左心衰竭，必须紧急处理

治疗高血压合并急性左心衰竭的关键是选用有效的快速降压药，把血压在短时间内（数分钟至1小时内）降至安全范围，使衰竭的心脏功能得到最大程度的改善与恢复必须注意，降压的目标是“安全”范围而不是“正常”！应根据靶器官的损害和功能程度，决定血压降到什么程度为安全水平。切记不能追求单纯快速降压，一定要全面考虑患者病情

****实践证明，迅速将血压降到安全水平比使用强心剂更为重要、有效！！快速利尿吸氧吗啡AHF血管扩张剂正性肌力药急性心力衰竭的治疗要点高血压所致的心力衰竭可以发生急性左心衰竭或肺水肿，同时伴血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，尽快降低血压十分关键。静脉应用血管扩张剂可能达到满意的效果

高血压所致急性心力衰竭高血压所致急性心衰急性心衰病情较轻，可在24-48h逐渐降压。病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2-6h降至160/100-110mmHg，24-48h内使血压逐渐降至正常优先考虑静脉给药硝酸甘油、硝普钠呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效乌拉地尔（如压宁定）适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率增加而不能耐受的患者血管扩张剂的应用（硝酸酯类）硝酸酯类降低前负荷，不增加心肌氧耗量硝酸甘油静脉滴注起始剂量为5-10ug/min，可递增至100-200ug/min硝酸异山梨酯静脉滴注剂量为1-10mg/h需严密监测血压一般应使平均动脉压下降10mmHg或以上血管扩张剂的应用（硝普钠）降低前后负荷，改善肺淤血，降低心肌氧耗静脉滴注剂量从15-25ug/min开始逐渐加量至50-250ug/min

必须严密监测血压，根据血压调整适合的维持量ACS患者硝酸酯类优于硝普钠硝普钠更适宜重度心衰伴高血压、重度二尖瓣反流患者长期输注、肾功能不全患者会导致硫氰酸盐中毒注意避光血管扩张剂（乌拉地尔，压宁定）苯唑嗪取代的尿嘧啶，具有外周和中枢双重降压作用-外周：阻断突触后a1受体，使血管扩张，减低外周阻力。也有较弱的突触前a2阻断作用，阻断儿茶酚胺的收缩血管作用

-中枢：激动5羟色胺-1A（5HT-1a）受体，降低心血管中枢的交感反馈调节降血压同时，不会引起反射性心动过速不影响糖、脂肪代谢，不影响肾功能重组人脑利钠肽（新活素，rBNP）与内源性的脑利钠肽相同的氨基酸排序，空间结构和生物活性。2001年FDA批准用于治疗急性失代偿性心力衰竭BNP是含32个氨基酸的多肽，主要来源于心室，其分泌水平与心室内容量和压力负荷状态相关，是机体在心脏功能受损时分泌的对抗性调节激素。通过与RAAS内皮质素-1和SNS等生理性拮抗和抑制作用维持心功能和体液平衡。心衰时，血管神经激素系统和保钠储水系统的过度激活，最终掩盖了内源性利钠肽心脏保护的代偿作用。2005年4月我国SFDA正式批准上市扩张血管，利尿、排钠、降低前后负荷负荷剂量1.5μg/kg静脉冲击后，以0.0075μg/kg/min速度连续静脉滴注，连续静滴24-48h与利尿剂相比，可迅速缓解呼吸困难半衰期较硝酸甘油和硝普钠长重组人脑利钠肽（新活素，rBNP）血管扩张剂的应用酚妥拉明0.3mg/min

静脉滴注扩张小血管，降低外周阻力，降低心脏前后负荷。作为纠纠正心衰的辅助药物正性肌力药物的应用磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药物，包括β肾上腺素激动剂多巴胺、多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制剂米力农多巴酚丁胺2ug/min/Kg起步

（由于慢性心衰急性加重的患者多半已在使用β受体阻滞剂，因而更适于应用磷酸二酯酶抑制）多巴胺

＜3ug/min/Kg（肾作用）

3-5ug/min/Kg（正性肌力作用）

＞5ug/min/Kg（血管加压作用）正性肌力药物的应用磷酸二酯酶抑制剂：米力农可先给予25-75ug/Kg，10-20miniv，继以0.375-0.75ug/min/Kg静脉滴注

洋地黄：主要使用于房颤合并快速心室率诱发的慢性心衰急性发作

西地兰：可尽快控制心室率，缓解症状血液超滤具有很好的滤水效果，甚至在血压偏低的患者也能应用。但用到超滤治疗的患者通常是很终末期的阶段，如不规律进行超滤，患者会很快出现水钠潴留。超滤治疗对死亡率的影响并不明确高血压伴单纯性舒张性心力衰竭的治疗治疗原则针对原发疾病控制血压、逆转LVH和心肌纤维化减轻病因、控制血压、改善心肌缺血利尿剂+静脉扩张剂（硝酸脂，血管扩张剂不能逆转左室肥厚）调整心率及心律

β受体阻滞剂

+非二氢吡啶类钙拮抗剂松弛肥厚心肌

钙拮抗剂逆转LVH、心肌纤维化

ACEI（ARB）+醛固酮拮抗剂地高辛疗效不清。对老年合并左室肥厚患者可能有害。只适用于舒张期心衰伴房颤的患者高血压与冠心病高血压是冠心病重要的危险因素之一。60-70%冠心病患者有高血压病史。高血压患者患冠心病的危险是血压正常者的2-5倍，高血压长期未治疗者50％死于冠心病高血压与冠心病严重程度之间存在剂量-反应关系，即血压水平越高，冠脉病变程度越重，相应的冠心病事件发生率也越高高血压最佳治疗（HOT）试验结果表明，降压治疗使平均血压达到138.5／82.6mmHg，主要心血管病事件死亡危险性明显降低，降压可使冠心病的发生率降低15％高血压时有血管重构，动脉壁增厚，硬度增加，动脉壁平滑肌细胞增生和肥大，胶原蛋白和弹性硬蛋白在动脉中沉积，结缔组织增生，血管内皮功能不全，交感神经和RAS系统激活，血管舒张物质减少、阻力增加。血管壁张力增加时有内膜损伤，脂质、单核细胞进入血管内皮，氧化应激、氧自由基生成增加，炎症、细胞因子和黏附分子激活，平滑肌细胞增殖和迁移，启动动脉粥样硬化斑块的形成与进展高血压促进动脉粥样硬化的发生和发展高血压合并冠心病的二级预防A：Aspirin；ACEIB：βBlocker；BloodPressureControlC：Cholesterollowing；CigarettequittingD：Diabetescontrol；DietE：Exercise；Education血压达标值高血压伴冠心病患者血压控制更严格，强调达到目标血压目标血压-<140/90mmHg-合并糖尿病或肾病<130/80mmHg-老年及老年单纯收缩期高血压者，收缩期压<150mmHg高血压合并冠心病患者降压药物选择降压药物种类利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对合并冠心病的高血压患者，降压治疗的益处来自血压降低本身，降压以外作用减少心血管病事件依然缺乏证据高血压合并冠心病患者降压药物选择HP+稳定型心绞痛首选β受体阻滞剂、CCBHP+急性冠状动脉综合征首选β受体阻滞剂、ACEI或ARBHP+急性心肌梗死后首选ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，可有益于延缓和改善心梗后心室重塑，纠正心功能不全在高血压合并各种冠心病的患者中，β受体阻滞剂与ACEI具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低，多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂，才能有效控制血压，控制心绞痛症状有证据显示部分CCB，如氨氯地平等可以预防心肌梗死的发生，改善预后β受体阻滞剂在高血压伴冠心病患者治疗中益处通过减慢心室率及负性肌力作用，降低动脉血压，减少心肌耗氧量，改善心肌的血供降低作用于冠状动脉粥样斑块上的机械应力，减弱局部血管的弹性回缩效应，防止斑块破裂，降低ACS发生率及死亡率广谱抗心律失常作用，减少恶性心律失常及猝死发生。延缓及清除动脉粥样硬化斑块β受体阻滞剂

β受体阻滞剂有多种心脏保护作用，尤其对缺血性心脏病的治疗具有重要作用劳力型心绞痛、多数不稳定性心绞痛病人合并有高血压时，如无禁忌症，应选用β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂既是抗高血压药物，又是抗心绞痛药物。合理应用可降低不稳定性心绞痛恶化为急性心肌梗死的危险

β受体阻滞剂是心肌梗死二级预防的重要药物，可减少梗死后病人再梗死和猝死的危险，降低总死亡率。心肌梗死后如仍有高血压，应考虑β受体阻滞剂β受体阻滞剂ACEI（或ARB）在高血压伴冠心病患者中的益处改善及恢复血管内皮功能，抑制神经激素的激活，扩张血管，降低血压调节内源性纤溶，防止血栓形成防止心脏重塑，改善心脏功能，抗动脉粥样硬化ACEI（ARB）

ACEI（ARB）：目前评价它作为抗高血压药物的研究多用的是临床替代指标，使用它作为抗高血压治疗可否对冠心病患者有优于利尿剂或β-受体阻滞剂的效果仍有待研究心肌梗死后左室射血分数明显下降或有充血性心力衰竭临床症状的病人如仍有高血压，应首先选用ACEI（ARB），但应联合使用β-受体阻滞剂ACEI（ARB）CCB在高血压伴冠心病患者的益处降压疗效及降压幅度较其他降压药强，长期治疗血压达标率高除扩张冠状动脉