高血压诊治经验与实践

高血压诊治的进展与实践

内容提要概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会心脑肾损害和心血管疾病不同原因各种疾病高血压

HYPERTENSIONOLOGY(1993)

高血压的研究有100余年的历程，我们认识到高血压是心血管病的主要危险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。除了高血压以外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等也是心血管病的主要危险因素；根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病，对病人进行危险度分层并决定治疗。概述三大高血压治疗指南的精神

和循证医学证据

心血管疾病的危险因素

用于危险性分层的危险因素

收缩压和舒张压的水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>220mg/dl（TC>250mg/dl或LDH>150mg/dl或HDL<40-48mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁,女<65岁)腹部肥胖C-反应蛋白≥1mg/dl1999年我国高血压的定义和分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg）理想血压<120 <80正常血压<130<85正常高限血压130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯性收缩期高血压≥140<90亚组:临界收缩期高血压140-149<902003年欧洲高血压协会--欧洲心脏协会高血压治疗指南血压分级

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg）理想血压<120 <80正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯性收缩期高血压≥140<90

1999年我国高血压

危险程度分层

血压

其它危险因素和病史1级2级3级Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或高危高危极高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ心血管疾病极高危极高危极高危收缩压： 105195 105195 105195 105195 105195胆固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸烟: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +010020030040050060070080046210459708326每千人8年发病可能性多重危险因素与心血管危险具有里程碑意义的抗高血压药物

心、脑、肾保护的循证医学证据StrokeriskreductioninPROGRESS0-10-20-30-40-50-60-70RelativeRiskReduction(%)TotalstrokeIschemicstrokeHemorrhagicstrokeFatalstroke-28-24-50-16PROGRESSBoschJ,etal.BMJ.Inpress.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.AIPRI:BaselinePrognosticFactorsandReductionofRiskforProgressiveRenalInsufficiencywithACEI≤1gm>1to<3gm≥3gm24-HrUrineProteinExcretion>45ml/min≤45ml/minCreatinineClearance71%46%31%53%66%MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945.ALLHAT研究入选标准基于目前治疗状况和测量的血压未治疗患者:根据JNCV未考虑糖尿病治疗目标接受治疗患者:撤掉入选前所服的降压药物不会导致危险血压年龄≥55岁轻中度高血压：140–180/90–110mmHg至少有下列一种心血管疾病或危险因素：陈旧心梗或脑卒中血管重建术史其它已知的动脉粥样硬化性心血管疾病2型糖尿病吸烟低HDL-C左室肥厚随访住院终点：研究者的报告，死亡证明及出院总结死亡终点：临床报告、数据库（医学救护中心、退伍军人事务部、国家死亡检索、社会安全部）及死亡证明心梗和脑卒中终点的审核:

随机抽取10%发生心梗或脑卒中患者的详细资料（主要终点符合率为90%）100%心电图在中心实验室阅读015014514013513012345609085807570123456随访(年)随访(年)平均收缩压平均收缩压mmHgmmHg氯噻酮氨氯地平赖诺谱利

随访期间每年收缩压和舒张压的情况与氯噻酮组相比，氨氯地平组收缩压高0.8mmHg(P=0.03)，赖诺普利组高2mmHg(P<0.001)；氨氯地平组舒张压低0.8mmHg(P<0.001)。赖诺普利在老年人收缩压较氯噻酮组高3mmHg，在黑人高4mmHg。0201684123456事件发生时间（年）氯噻酮氨氯地平赖诺谱利各治疗组主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）无显著差异712氯噻酮氨氯地平赖诺谱利有风险病人数15255904890541447785768535138208218812313102784377111136268246662634038703832295618781770209215195累积事件率（%）总死亡率

氯噻酮氨氯地平赖诺普利15255904890541493388478853145648654861214077839183181248074427382718543124304352321012121428217144有风险病人数目1氯噻酮氨氯地平赖诺普利2345651015202507累积事件发生率事件发生时间（率）30脑卒中

1氯噻酮赖诺普利氨氯地平2345624681007累积事件发生率事件发生时间（率）氯噻酮氨氯地平赖诺普利15255904890541451586178543139348271817213309794977841157069376765638538453891321718131828567506949有风险病人数目冠心病联合终点1氯噻酮氨氯地平赖诺普利2345610203007累积事件发生率事件发生时间（率）氯噻酮氨氯地平赖诺普利15255904890541421184288347133207940778912415742272641058763576207580435123461269816721622187142170有风险病人数目心血管病联合终点1氯噻酮氨氯地平赖诺普利2345610305007累积事件发生率事件发生时间（率）氯噻酮氨氯地平赖诺普利1525590489054137528118796212594745172591151768376631964357245560516730493011236214111375288153139有风险病人数目2040心力衰竭（次要终点的组成部分）1氯噻酮氨氯地平赖诺普利23456391507累积事件发生率事件发生时间（率）氯噻酮氨氯地平赖诺普利15255904890541452885358496138988185809613224780176891151167856698636937753789301617801837384210313有风险病人数目612住院和致死性心力衰竭1氯噻酮氨氯地平赖诺普利23456391507累积事件发生率事件发生时间（率）氯噻酮氨氯地平赖诺普利15255904890541455685798538139628251816913312788477801160668666768644338333895313018211894396216322有风险病人数目612正是由于许多临床试验的证实引导了指南的修订，在2003年最新颁布的二大指南中体现了这个问题！2003年欧洲高血压协会—欧洲心脏协会

高血压治疗指南危险度分层

其它危险因素和病史正常高值1级2级3级

无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危≥3个危险因素或中危高危高危高危极高危靶器官损害或糖尿病心血管疾病高危极高危极高危极高危极高危JNC7血压的分类

收缩压舒张压初始药物治疗(mmHg)(mmHg)无强适应症有强适应症+正常<120和〈80无使用降压药指征根据强适应症选药高血压前期120-139或80-891期高血压140-159或90-99多数考虑用塞嗪类据强适应症选药 利尿剂；可考虑若需要可选用其他降压ACEI、ARB、B药（利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、CCBARB、B受体阻滞剂、或联合使用CCB）2期高血压≥160≥100多数需2种药联合根据强适应症选药，若使用（通常为噻嗪需要可选用其他降压药类利尿剂+ACEI或（利尿剂、ACEI、ARBARB或B受体阻制剂、B受体阻制剂、CCB）或CCB）

内容提要概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会高血压诊断的具体内容①确定高血压(强调多测血压)②查找分析高血压原因③发现心血管危险因素簇④评价心脑肾结构和功能情况

临床表现高血压分五大类症状①高血压本身的症状②继发性高血压各原发疾病的症状③靶器官损害和心血管疾病的症状④心血管危险因素簇的症状⑤其它