急诊分诊技巧完整版

急诊分诊技巧分诊概述急诊常见疾病的分诊思路分诊时应综合考虑的问题主要内容3急诊病人特点数量多病种繁多病情危重变化迅速而多样分诊概念急诊分诊(

triage)是指对疾病种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流(stream)。含

义是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。分诊要解决的问题病情：轻重缓急——抢救区？流水？疾病：专科就诊——内科？外科？妇科……顺序：优先就诊治疗权秩序：非急症病人耐心等待,有序就诊急诊病人见到医生之前的安全是由分诊护士负责的病情分级标准（协和）分级范畴及处理

特征描述危及生命，如果未得到紧急的救治，病人可能死亡。呼吸心跳骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS＜9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖＜60mg/dL。Ι 危急 立即立即进入抢救室Ⅱ 危重 10分钟内立即监护重要生命体征，生命体征不稳定，有潜在生命危险状态如果未在到达后10分钟内得到救治，病人的情况会很严重或短时间内恶化或危及生命，或导致器官功能衰竭。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活动性出血。Ⅲ 紧急 30分钟内安排急诊流水优先诊治可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险。急性哮喘、剧烈腹痛、心，脑血管意外、严重骨折、腹痛持续36小时以上、开放性创伤、儿童高热有潜在危险性低紧急度护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。Ⅳ 不紧急 120分钟内安排急诊流水顺序就诊Ⅴ 非紧急 4-6小时内解释、观察不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。病人的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响病情分级标准（协和）分级范畴及处理

特征描述危及生命，如果未得到紧急的救治，病人可能死亡。呼吸心跳骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS＜9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖＜60mg/dL。Ι 危急 立即立即进入抢救室Ⅱ 危重 10分钟内立即监护重要生命体征，生命体征不稳定，有潜在生命危险状态如果未在到达后10分钟内得到救治，病人的情况会很严重或短时间内恶化或危及生命，或导致器官功能衰竭。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活动性出血。Ⅲ 紧急 30分钟内安排急诊流水优先诊治可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险。急性哮喘、剧烈腹痛、心，脑血管意外、严重骨折、腹痛持续36小时以上、开放性创伤、儿童高热有潜在危险性低紧急度护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。Ⅳ 不紧急 120分钟内安排急诊流水顺序就诊Ⅴ 非紧急 4-6小时内解释、观察不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。病人的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响急诊常见疾病的分诊思路分诊时应综合考虑的问题分诊概述主要内容急诊常见症状的分诊思路及鉴别胸痛（chest

pain）病 例患者 男性，55岁主诉：心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白出汗查体：T

37.4℃、R

24次/分、P

100次/分、BP140/80mmHg；化验：WBC

15×109/L。

拟诊：急性心肌梗死胸痛分诊实践操作——问诊思路诱

因部位持续时间胸痛性

质放射部位 对药物的反应既往史、伴随症状、已有的化验结果病情属Ⅰ级胸痛分诊实践操作——分诊思路胸痛面色苍白出汗病情分诊思路疾病分诊思路心前区压榨样疼痛向左肩及后背放射疼服硝酸甘油无效急性心肌梗死抢救室胸痛分诊实践操作——护理处理绝对卧床吸氧、监护建立静脉通道，抽血查心肌酶配合医生做心电图止痛口服药物介入准备心血管疾病胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋骨骨折皮下蜂窝织炎呼吸系统胸膜炎胸膜肿瘤自发性气胸肺炎血胸肺癌心绞痛心肌梗死心肌炎肺梗死急性心包炎夹层动脉瘤胸痛的原因胸痛，但伴随症状不同胸痛的性质和程度纵膈肿瘤食道炎肋间神经痛心绞痛心梗干性胸膜炎夹层动脉瘤气胸肺栓塞钝痛、隐痛烧灼痛针刺样痛或触电样痛压榨样或窒息感、恐惧、濒死感尖锐刺痛或撕裂痛撕裂样痛持续性刺痛，进行性加重剧烈刺痛，绞痛胸痛伴随症状与疾病伴有吞咽困难或咽下痛：返流性食管炎。伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、大面积肺栓塞。伴咯血：肺癌、肺梗死。急诊常见疾病的分诊思路及鉴别多发伤multiple

trauma或

polytrauma初步评估次级评估持续评估2分钟生命体征快速检查从头到足发现伤情处理伤者评估：三段评估5分钟一次始终贯穿评估时间发现伤情处理初部评估－－是否存在致命性问题A＝Airway（畅通气道保护颈椎）B＝BreathingC＝CirculaltionD＝DisabilityE＝Exposure呼吸评估观察呼吸运动，5~10秒有无呼吸异常呼吸呼吸频率

＞10次,

＜24次呼吸困难濒死呼吸如果有重伤、失血过多：高流量吸氧循环评估脉搏：桡动脉大动脉：颈、股5~10秒皮肤：颜色、温度、湿度毛细血管回流征有无致命性出血：控制出血早期意识水平InitialLevelof

Consciousness–

保证颈椎稳定Cervical-spine

stabilizationAlertRespondstoVerbal

stimuliRespondstoPainUnresponsiveAVPU意识评估快速创伤检查头：颅底征颈：气管居中？颈静脉怒张？颈后压痛胸：伤口？呼吸对称？反常呼吸？腹：异物、脏器外露、膨隆、肌紧张骨盆：挤压分离试验四肢：运动、感觉、动脉搏动次级评估完整病史体格检查所有生命体征之再次评估适当的时机辅检询问病史——“AMPLE”法则A：过敏史(Allergies)：有无对药物或食物过敏M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications)P：过去病史及怀孕(Past

illness/Pregnancy)L：上一餐何时进食(Last

meal)和食物内容。E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments)以及受伤机制。检查--CRASHPLANC=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)A．病史和损制了解损伤过程的病史明确损伤机制B．头面部评估头面有否撕裂、挫伤、面色瞳孔意识水平检查耳、口腔（出血、脑脊液）C．颈部评估检查颈椎有无压痛，畸形、肿胀气管移位颈静脉怒张皮下气肿D．胸部评估胸部是否挫伤胸廓呼吸运动是否对称反常呼吸（链枷胸）检查有无压痛、骨擦音、皮下气肿叩诊 高清音——气胸浊 音——血胸听诊 两肺呼吸音：是否对称、有无湿罗音心音：遥远发现：张力性气胸、大量血胸、心包填塞、开放性气胸E．腹部评估腹部有否挫伤膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张叩诊：移动性浊音听诊：肠鸣音F．骨盆评估骨盆挤压试验、分离试验不稳定并发症G．四肢评估清醒病人：先询问、活动，再检查畸形、肿胀——夹板固定骨擦音活动情况，感觉注意：闭合性股骨骨折失血量可达1000mlH．脊椎评估有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪39外伤病人的分诊脑外科：眉弓至头后发迹（颅骨骨折、头皮撕脱伤、脑震荡、脑挫伤）眼科：眼内外眦之间，眉弓至下眼脸耳鼻喉科：鼻骨、鼻腔、耳廓、耳道、喉异物、自缢环状软骨塌陷者口腔科：颌面部外伤、（包括下颌）、下颌关节脱位，牙齿、舌头40普外科：颈部、腹部外伤、肝、脾破裂、肠破裂、动物咬伤（除特殊部位）胸外科：血气胸、肋骨骨折、心脏破裂泌尿科：肾损伤、膀胱损伤、输尿管断裂、尿道断裂骨科：四肢外伤（包括肌腱血管损伤）、四肢骨折、骨盆骨折、脊柱损伤持续评估贯穿始终分诊概述急诊常见疾病的分诊思路分诊时应综合考虑的问题主要内容分诊时应综合考虑的问题医方：各区域的工作状态、人员配备、分诊人员业务水平患方：年龄、职业“沟通技巧”运用得体