等级医院评审文档准备-冯蕾

等级医院评审文档准备

新疆维吾尔自治区人民医院

冯蕾2012年10月15日等级医院评审资料介绍一等级医院评审资料的建立、整理、收集二等级医院评审申请资料的撰写三评审资料准备中存在的问题及建议四目录等级医院评审资料介绍一评审资料的内涵医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。评审资料（档案）的重要性评审资料（档案）管理晋级作为医院等级评审申报的必要条件。档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。档案资源为医院等级评审检查提供依据是评价医院各项活动的重要组成部分。1989年8月在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准1989年11月29日卫生部颁布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“事实求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”。评审资料的主要依据评审资料的主要依据2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.三级医院：2011年4月22日卫生部医管司发布【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号二级医院：2012年1月13日卫生部医管司发布【关于印发《二级综合医院评审标准2012年版》的通知（卫医管发〔2012〕2号评审资料基本标准和要求二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详实完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。医院评审资料体系初步框架：（1）资料体系从上到下分层为院级、处级、科级三个层面（2）每个层级资料包括多个维度、多个项目及内涵。评审资料体系构架以医院、处级、科级层面组织机构为基础，建立由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成的资料准备工作体系。1.医院迎评办负责院级层面资料的收集、分类、整理、组织；2.各职能处室负责处级层面的准备资料；3.科室或部门内审员负责科室或部门评审资料的组织工作。各级资料建设落实到人。评审资料体系构架院（迎评办）资料医院总体情况的各种资料处级资料科室资料医务部护理部

人力资源

科研教育

财务科

后勤保障

业务管理

质量管理行政管理

科研管理

医德医风教学管理评审资料体系构架医院评审资料纳入标准（1）评审资料内容完整，（2）提供的资料应真实可靠、形式丰富，（3）评审资料要层次清晰，系统整理。等级医院评审资料的建立、整理、收集二等级医院评审资料的建立对照标准解读条款：迎评办根据评审标准，分析每一个条款中的制度、职责、工作流程等：

已有的制度

尚需完善的制度统一思想全员部署：迎评办开展各小组交流汇报，统一工作方法，为各职能部门和临床医技科室提供可操作性强的，切实可行的资料清单，分解落实到相关科室。等级医院评审资料的建立落实有效持续改进：统一培训科室内审员各部门科室按照下发的清单收集、整理、自查、分析，保证资料完整、规范齐全。等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立评审资料文档的要求（一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。（三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。等级医院评审资料的建立（四）评审资料关键性要求：对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立统一的标准等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立统一标准等级医院评审资料的建立资料整理是一项繁杂的工作，按评审要求对迎评资料进行规范化、标准化整理。查阅了大量的档案管理方法，由内审员具体负责。在资料准备和管理的过程中，全程采用资料档案化管理。等级医院评审资料的收集整理为确保等级医院评审工作相关材料的齐全、完整、及时收集归档，坚持真实性、原始性、规范性的收集原则。评审结束后，凡是在等级医院评审工作中（迎检和检查阶段）产生的，有保存利用价值的各种形式的文字、图表、事物、声像等材料除留存在科室的资料外，将立卷的评审资料及时上交档案室收藏保存。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审查阅的资料（一）制度、指南、规范、操作常规、预案、记录

需进一步“健全和完善”（二）病历：组织人员检查（自评期间）。

死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点工作量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案。等级医院评审资料的收集整理等级医院评审资料的收集整理

各科室管理台账科室行政管理工作科室质量管理工作科室业务管理工作科教管理工作医德医风、服务管理工作等级医院评审资料的收集整理科室的日常工作台帐:(1)上级来文、下级来文及本单位文件;(2)工作计划、总结及科室工作职责、规章制度;(3)组织或参与的会议、学习、参观交流等活动,要求记录时间、地点、参加对象及内容;(4)简报、调查报告