动脉血气分析与呼吸机使用

血气分析和酸碱平衡

BloodGasAnalysisandAcid-BaseBalance

了解血气分析标本采集方法熟悉各项指标的临床意义掌握酸碱平衡的判断方法掌握呼吸衰竭的判断方法目标要求王淑珍，女，68岁，H1921852008-11-30病史：反复咳嗽、咳痰40年，复发2-3个月，胸闷、夜间不能平卧1周体征：神志清，球结膜水肿，唇紫苷，颈静脉怒张，HR112/分,双肺底湿罗音，双下肢水肿.病例1：PH7.359Na+134.2mmol/LPaO245.2mmHgK+3.22mmol/LPaCO2110.1mmHgCl¯76.5mmol/LSaO265%Hb13.9g/LBUN2.1mmol/L(2.9-8.3)BE29mmol/LCRE38

mol/L(40-100)HCO3–52.6mmol/LTCO266mmol/LAngap2.3mmol/L

缓冲系统、呼吸系统、肾脏

一、机体酸碱调解系统－

酸是指能释放H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等酸碱质子HClCl+H+碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等酸、碱的概念

定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力。

全血中缓冲对：、（主要）血浆中缓冲对：（主要）缓冲系统323COHHCO-HHbKHb323COHHCO-肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定

肺与酸碱平衡

延髓呼吸中枢肺呼吸速度排出CO2

PH稳定反馈

肾脏主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值肾与酸碱平衡二、血气标本采集

血气分析仪三、血气分析的常用指标(10个)PO2

PCO2pH[H+][HCO3—]BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG1.PaO2——动脉血氧分压血液中物理溶解的氧分子所产生的压力反映机体的氧合状态明确有无缺氧及缺氧程度

正常值：80－100mmHg；呼吸衰竭：＜60mmHg判断呼吸衰竭及类型

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg＋PaCO2＞50mmHg血红蛋白氧解离曲线（ODC）

宁酸勿碱判断缺氧程度判断呼吸衰竭类型

PaO2下降原因：肺泡通气不足

弥散功能下降V/Q比例失调

右-左分流吸入气的氧分压下降指肺泡氧分压与动脉氧分压差之差

P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=(PB-PH2O)

FiO2反映换气功能正常值：15-20mmHg，最大≯

30mmHg

PaCO2R2.P(A-a)O2——肺泡-动脉氧压差3.STA（SaO2）—动脉血氧饱和度指动脉血氧含量与氧容量的百分比值动脉血中X100%反映动脉血氧与Hb结合的程度体内运送氧的主要形式正常值：95~98%（0.95~0.98)总HBHBO24.PaCO2——动脉血二氧化碳分压物理溶解于血液中CO2产生的压力判断肺泡的通气状态，PaCO235～45mmHg判断有无呼吸性酸碱失衡呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg呼吸性硷中毒：PaCO2<35mmHg判断呼吸衰竭的类型(Ⅰ、Ⅱ型)判断代谢性酸碱失衡的代偿反应5.pH——血液酸碱度氢离子浓度的负对数,代表血液中氢离子浓度[H+]反映机体的酸碱平衡状态与HCO3-/H2CO3(20/1)比值变化相关正常值：7.35-7.45

＜7.35酸中毒;＞7.45碱中毒安全范围：7.30～

7.52PH与[H+]呈负相关6.[HCO3—]——碳酸氢根离子指实际条件下所测血浆中HCO3—含量机体中最重要的碱判断代谢性酸碱平衡紊乱指标，受呼吸因素影响正常值：男22~26mmol/L；女20~24mmol/L↓代谢性酸中毒

↑代谢性碱中毒7.SB——标准碳酸氢盐在37oC，Hb100%氧合，PaCO2为40mmHg的标准条件下，测得血浆碳酸氢盐的含量反映酸碱平衡中的代谢因素,不受呼吸因素影响正常值：22-26mmol/L代谢性酸中毒时↓代谢性碱中毒时↑

8.AB——实际碳酸氢盐AB：受呼吸因素影响22－27mmol/LSB：细胞外液碱剩余22－26mmol/L呼吸性碱中毒：AB＜SB呼吸性酸中毒：AB＞SB代谢性酸碱失衡：AB＝SB9.BE——碱剩余（超碱）标准状态下将全血滴定至pH7.40时所需强酸或强碱的量判断酸碱平衡中代谢因素的指标反映血中碱增多或缺失的具体程度正常值：±3mmol/L

AG：指血清中阳离子与阴离子之差AG＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-）AG↑＝HCO3-↓正常值：8~16mmol/L;＞30mmol肯定酸中毒判断高AG代谢性酸中毒判断正常AG代谢性酸中毒判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒

9.阴离子隙(AG)四.酸碱失调判断依据PH、PCO2、

[HCO3—]、BE二大规律三个推论预计代偿公式结合临床判断二大规律HCO3-

、PaCO2

同向代偿性原发失衡变化>代偿变化三大推论HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡PH由原发改变决定原发失衡预计代偿公式代偿极限呼吸性酸中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.07±1.530mmol/L慢性△HCO3-=△PCO2×0.35±5.5845mmol/L呼吸性碱中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.2±2.530mmol/L慢性△HCO3-=△PCO2×0.5±2.545mmol/L代谢性酸中毒PCO2=HCO3-×1.5±210mmHg代谢性碱中毒△

PCO2=△

HCO3-×0.9±1.555mmHg预计代偿公式五、酸碱平衡紊乱原因、类型及代偿酸中毒碱中

毒呼吸道阻塞支气管肺炎COPD癔症性通气过度机械性过度通气颅内压升高1.呼吸性酸碱失衡原因酸碱中毒中毒H+排泄受损H+产生过多HCO3-丢失呕吐使H+丢失碱摄入钾丢失2.代谢性酸碱失衡原因3.酸碱失衡类型及血气特点

原发性失衡代偿反应PHpCO2（呼吸性酸中毒）

HCO3—

pCO2（呼吸性碱中毒）HCO3—

HCO3—（代谢性酸中毒）pCO2

HCO3—（代谢性碱中毒）pCO2①原发性酸碱失衡及代偿反应②混合性酸碱失衡类型及判断呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

PaCO2↑，SBC、BE↓，pH↓↓呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

PaCO2↓SBC、BE↑，pH↑↑呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

PaCO2↑，SBC、BE↑，pH可升高或正常代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

PaCO2↓、SBC、BE↓，pH↑③三重酸碱紊乱

呼吸性酸中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

PaCO2↑,AB、SB、BB↑,BE负值↑,Cl-↓,AG↑,PH多↓呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

PaCO2↓，AB、SB、BB↑，AG↑,PH多↓六、血气分析的临床应用诊断呼吸衰竭的类型及程度判断酸碱失衡原发改变or代偿：PH由原发改变决定例1:

pH7.34、PCO228mmHg、HCO3-15mmol/L例2:pH7.47、PCO220mmHg、HCO3-14mmol/L例3:pH7.35、PCO260mmHg、HCO3-32mmol/L例4:pH7.45、PCO248mmHg、HCO3-32mmol/L

单纯性or混合性酸碱失衡PCO2↑伴HCO3-↓:

呼酸并代酸例:pH7.22、PCO250mmHg、HCO3-20mmol/LPCO2↓伴HCO3-↑：呼碱并代碱例:

pH7.57、PCO232mmHg、HCO3-28mmol/LPCO2、HCO3-明显异常而pH正常,可能有

混合性酸碱失衡PH7.359Na+134.2mmol/LPaO245.2mmHgK+3.22mmol/LPaCO2110.1mmHgCl¯76.5mmol/LSaO265%

Hb139g/LBUN2.1mmol/L(2.9-8.3)BE29mmol/LCRE38

mol/L(40-100)HCO3–52.6mmol/LTCO266mmol/LAngap2.3mmol/LⅡ型呼吸衰竭呼酸＋代碱（完全代偿）诊断：病例1：女，68，COPD

（2008－11－30）病例2：女，68，脑梗（2009－2－24）PH7.259Na+125.2mmol/LPaO277.0mmHgK+3.31mmol/LPaCO246.5mmHgCl¯124mmol/LSaO293.4%TCO221.8mmol/LBE-6.6mmol/LHCO3act

20.4mmol/LHCO3std19.0mmol/L低氧血症代酸＋呼碱（失代偿）小结呼吸衰竭判断依据PO2、PCO2判断酸碱失衡牢记三个电极熟悉常用指标掌握二大规律

应用三大推论结合临床判断预计代偿公式

机械通气中酸碱失衡的判断及处理一、动脉血气分析作用

可以判断呼吸功能酸碱失衡

动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标

根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型

标准为海平面平静呼吸空气条件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

(一)判断呼吸功能3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可计算氧合指数，其公式为

氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭

鼻导管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指数=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭举例

1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性碱中毒(RespiratoryAlkalosis)代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)代谢性碱中毒(MetabolicAlkalosis)

(二)判断酸碱失衡2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代碱(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼碱并代酸(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼碱并代碱(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis)

(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸

代碱并高AG代酸

代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡（呼酸＋代碱＋高AG代酸）

呼碱型三重酸碱失衡（呼碱＋代碱＋高AG代酸）通气功能障碍为主的疾病

COPD等换气功能障碍为主的疾病

ARDS等需强化气道管理者

外科手术麻醉和术后管理需要等二、机械通气的应用指征（1）意识障碍（2）呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失

（3）PaO250mmHg（4）PaCO2进行性升高，PH下降（5）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势应用时机可参考以下条件三、机械通气治疗中常见酸碱失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸碱中毒