第16节 机械通气的护理

机械通气的护理机械通气

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。

机械通气的原理正常生理呼吸经人工气道口进行正压加压产生吸气，呼气依靠肺及胸廓的弹性回缩

机械通气的目的

维持肺的通气功能改善肺气体交换功能减少呼吸肌负荷预防性机械通气经呼吸道给药进行治疗适应证

急、慢性呼吸衰竭心源性或非心源性肺水肿ARDS胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸呼吸中枢控制失调与呼吸功能相关的神经肌肉疾病

呼吸性酸碱平衡失调大手术后通气弥散功能障碍低氧血症（进行40~50%浓度的一般给氧后氧饱和度仍低于85%）用呼吸机进行呼吸道药物治疗适应证具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏需行机械通气的参考指标呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重呼吸衰竭或ARDS经治疗仍无改善者禁忌证1、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2、伴有肺大泡3、未经处理的气胸4、心梗继发呼吸衰竭5、呼吸道传染病6、大量胸腔积液7、支气管胸膜瘘8、血容量不足

呼吸机与病人的连接方式1面罩适用症：神志清楚，合作短时间使用呼吸机不宜使用者：昏迷、吞咽障碍、气道分泌多伴器官功能损害者优点：方便、无创缺点：耗氧大、易漏气；易产生面部不适；不利于口腔护理和吸痰；增加坏死腔；舌后缀是易造成通气量不足2气管插管1）经口插管：3气管切开适用：长期机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞缺点：创伤大，可发生切口出血或感染；操作复杂，不适用于紧急抢救；对护理要求高常见通气模式机械控制通气（ControlledMechanicalVentilation,CMV,C，IPPV）机械辅助通气（AssistedMechanicalVentilation,AMV,A，SIPPV）同步间歇指令通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）压力支持通气（PressureSupportVentilation,PSV）呼气末正压（PositiveExpiratoryEndPressure,PEEP）

常见通气模式压力调节容量控制（PRVC）适应性支持通气（ASV）成比例通气支持（AVS）持续气道正压（CPAP）反比通气双水平支持通气（Bi-level)SIGH机械控制通气概述：也称间歇正压通气（IPPV），潮气量、吸气时间及呼吸频率完全由呼吸机产生并控制，与病人的自主呼吸完全无关。优点：是可完全替代病人的自主呼吸，最大限度减少病人的自主呼吸负荷。缺点：是使用不当可出现废用性呼吸肌萎缩及有自主呼吸时易发生人机对抗。适用：用于没有自主呼吸的病人、呼吸中枢抑制病人、神经肌肉疾患病人、呼吸肌疲劳病人及麻醉过程中等。

机械辅助通气

概述：也称同步间歇正压通气（SIPPV），呼吸机对病人的自主吸气动作产生反应并施与同步性通气支持，潮气量由呼吸机控制，呼吸频率、吸呼比由病人控制。优点：是与CMV相比不易发生人机对抗及废用性肌萎缩，利于病人呼吸功能恢复。缺点：是若使用不当易发生通气过度（如自主呼吸频率增快、自主潮气量增加时）或不足（自主呼吸减弱或停止时）。适用：主要用于有自主呼吸且自主吸气可触发呼吸机送气的病人。

同步间歇指令通气概述：即自主呼吸+SIPPV：在自主呼吸的时候，呼吸机根据预设的参数给予病人间歇性通气支持。随病人自主呼吸功能的改善，可逐渐降低SIMV支持的频率及潮气量。优点：在于（1）保证病人通气量；（2）降低气道平均压力，减少气压伤；（3）锻炼呼吸肌肌力，减少呼吸肌负荷；（4）减少镇静剂、肌松剂使用；（5）使通气/血流比更合适；（6）促进脱机。缺点：在于若使用不当或病人病情突然发生变化（自主呼吸减弱或停止），可出现通气不足、缺氧、CO2潴留及呼吸肌疲劳。

压力支持通气概述：即在自主呼吸时，病人吸气一开始，呼吸机即予一恒定压力帮助病人吸气，以克服气道阻力及扩张肺。优点：为减少病人吸气做功，利于呼吸肌疲劳的恢复及呼吸功能锻炼。缺点：为若支持压力调节不当或胸肺顺应性发生改变等，可出现通气过度、通气不足和缺氧。适用：用于完全自主呼吸的病人。呼气末正压概述：即在利用呼吸机进行通气支持时，通过呼气活瓣在呼气末使气道保持一定的正压，以（1）防止肺泡早期闭合；（2）减少肺内渗出；（3）增加功能残气量，利于氧合；（4）呼气末小气道开放，利于CO2排出。适用；常用于常规给氧无效的低氧血症（如ARDS）；肺炎、肺水肿；COPD病人；大手术后预防、治疗肺不张。严重心功能不全、低血容量、气胸等病人禁忌使用。常用参数调节潮气量—5~8ml/kg（成人）吸气时间—0.8~1.20s呼吸频率—12~15次/分吸气压力—12~20cmH2O峰速—20~60L/分平坮时间—呼吸周期的10%触发灵敏度—-1~-2cmH2O或1~3L/SI/E—1：1~4高压报警限—PIP+10cmH2O低压报警限—MAP-（5~10）cmH2O常用参数调节呼气灵敏百分比—10%压力上升斜率——50%湿化气体温度——32~35℃PEEP——3~5cmH2O基础气流流速——6~8L/min常用参数调节1吸入氧分数（FiO2）：21%~100%，当大于50%时，应警惕中毒。2潮气量（Vt）选择较小的Vt（8~10ml），配合呼吸频率,保证一定的分钟通气量（MV）MV=Vt*RR3呼吸频率：配合Vt保证足够的MV，控制性低通气目的——降低气压伤或容积伤方法高碳酸血症的问题肺开放策略主要针对ARDSP—V曲线的意义低拐点与高拐点实施使用步骤选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液连接电源连接气源打开主机开关调节通气支持模式及相应的各种参数使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常给病人带机使用呼吸机30~60分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。

呼吸机常见报警原因及处理气源报警电源报警高压报警低压报警高容量报警低容量报警人机对抗电源报警原因主要为停电或电源插头脱落、电源掉闸，处理上应立即将呼吸机与病人断开并行人工通气支持，同时修复电源。

气源报警原因主要为：1．

压缩氧气或空气压力低。2．

FiO2分析错误。处理上应立即将呼吸机与病人断开，给病人行人工通气支持，同时调整或更换气源，或校对FiO2分析仪。高容量报警1．病人高热、疼痛、烦躁、缺氧等引起呼吸频率增快或潮气量增加；2．呼吸机触发灵敏度、潮气量、支持频率、分钟通气量等设置不当。报警的识别及处理（一）压力过高原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、设置不当处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等压力过低管路脱落或漏气、压缩机、氧气源低容量报警

1．呼吸机管道脱落、漏气。2．套囊破裂、充气不足或未充气。3．呼吸机辅助通气不足（潮气量、支持频率、触发灵敏度等设置不当）。4．自主呼吸减弱时。报警的识别及处理（二）通气量降低原因：接口松脱、管道漏气、气囊破裂或充气不足、自主呼吸减弱、呼吸机故障处理：排除原因、对症处理通气量过高过度通气、设置不当高压报警

人工气道呼吸机管道呼吸参数调节病人本身问题低压报警呼吸机管道脱落或连接不紧密套囊充气不足或未充气呼吸机管道破裂套囊漏气低压报警限设置不当病人吸气太强，吸气负压太大设置潮气量太小

人机对抗

控制呼吸下自主呼吸增强。病人高热、抽搐、疼痛、体位不适或不合作。病人出现心肺功能改变、缺氧加重。气管插管过深。人工气道固定不好或受牵拉刺激病人。人工气道不畅（呼吸道分泌物潴留）。人工气道漏气。呼吸机同步性能差或触发灵敏度调节不当或失灵。呼吸机参数设置不当（如VT太低或太高，PeakFlow太大或太小等）。

机械通气并发症

通气不足呼吸性碱中毒——通气过度肺损伤——气压伤氧中毒——心血管抑制呼吸系统感染——肺部感染观察及护理1．中枢神经系统神智、瞳孔、知觉、神经反射、运动功能。2．皮肤变化潮红、多汗提示二氧化碳潴留；苍白、湿冷提示低血压、休克、代