胆囊切除术的手术配合1

腹腔镜下胆囊切除术的手术(shǒushù)配合手术室陈俊第一页，共五十页。解剖学胆囊位于(wèiyú)右季肋区，肝的下方胆囊窝内。胆囊外形类似梨形，由一个球状的末端，中间的体部逐渐变细自颈部和近端进入胆总管的胆囊管组成。分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈、胆囊管四部。胆囊约7cm长可容纳30-50ml胆汁。胆囊的远端部分呈现憩室样，外观称作Hartmann袋。胆囊管约2-4cm长，内含Heister螺旋瓣，可使胆汁顺畅地进入胆囊，但对其流出产生阻力。胆囊是由起自肝右动脉的胆囊动脉供血，胆囊的淋巴引流到靠近胆囊壶腹部于胆囊管交界处上方的胆囊管淋巴结。第二页，共五十页。解剖学

肝外胆管位于肝十二指肠韧带内，右肝管与左肝管汇合成总肝管。总肝管的长度因为受胆囊管和它汇合点的影响(yǐngxiǎng)故变异很大。胆总管穿过胰腺和十二指肠壁走行并在十二指肠壁内侧形成Vater乳头。胰管可能在Vater乳头处于胆总管公用一个出口或者在乳头处两管分别开口。胆总管的血液供应来自十二指肠后动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊和肝外胆管的静脉均回流到门静脉。胆总管和肝总管后方的淋巴结引流两处胆管的淋巴。由胆囊管、肝总管和肝的下缘为边界组成的Calot三角是胆囊切除术时确定重要结构的手术标志。第三页，共五十页。第四页，共五十页。第五页，共五十页。第六页，共五十页。第七页，共五十页。第八页，共五十页。急性(jíxìng)结石性胆囊炎发病机制：可能是因胆囊管或胆囊于胆囊管的结合部被结石或由结石引起的局部粘膜糜烂和严重性水肿造成梗阻所引起的。病理学：发炎的胆囊体积增大其浆膜表面充血并可有坏疽或坏死区。胆囊壁水肿和增厚，梗阻的结石通常填塞在胆囊壶腹部或胆囊管处。胆囊腔可有脓或血性胆汁。症状：胆囊区持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛发生于进餐之后疼痛部位位于右上腹、上腹或两者皆有。疼痛放射区也位于右侧并朝向右肩胛骨尖端周围。恶心呕吐是除腹痛外唯一有价值的其他症状。体格检查：约80%的胆囊炎病人表现(biǎoxiàn)为体温升高。右上腹、上腹正中或两处均有压痛，约半数病人在右上腹有肌紧张；1/4病人有反跳痛。深触诊右上腹时，可出现呼吸暂停的Murphy征。第九页，共五十页。实验室所见：85%病例中白细胞计数升高，半数(bànshù)病人的胆红素升高，1/3有血清淀粉酶升高。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，有时可见结石堵在胆囊的颈部。鉴别诊断：急性阑尾炎、穿孔性或穿透性十二指肠溃疡、急性或穿孔性胃溃疡及急性胰腺炎等。合并症：穿孔、胆囊周围脓肿和瘘。治疗:住院治疗选用有效的抗生素经典治疗是胆囊切除术急性(jíxìng)结石性胆囊炎第十页，共五十页。急性(jíxìng)结石性胆囊炎手术治疗可分为(fēnwéi)：开腹胆囊切除腹腔镜下胆囊切除第十一页，共五十页。第十二页，共五十页。微创的演变(yǎnbiàn)及概念演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代Halsted(1852~1922)：gentlesurgery(轻柔外科）提出手术原则(yuánzé):组织轻柔操作正确完全止血锐性解剖分离术野清晰干净避免大块结扎好的缝合材料

局限(júxiàn)的微创概念第十三页，共五十页。微创的演变(yǎnbiàn)及概念

现代微创概念:尽可能小的局部创伤尽可能好的内环境状态尽可能理想的手术效果尽可能短的康复时间(shíjiān)尽可能好的心理效应

整体化微创概念(gàiniàn)第十四页，共五十页。实施(shíshī)微创的条件微创观念和微创技术：两者缺一不可微创技术：外科操作技术的微创化外科操作器械的微创化微创的发展：依赖于观念的更新和器械的发展，是有创到无创的（理想(lǐxiǎng)）的过度

第十五页，共五十页。微创外科(wàikē)和外科(wàikē)微创化微创外科：常指将微型(wēixíng)摄象机和手术器械通过体壁小切口放入体内后实施手术

外科微创化：指手术过程中将创伤控制在最小程度,以降低创伤对全身的影响

第十六页，共五十页。微创外科是临床医学发展(fāzhǎn)的趋势微创是外科艺术的体现

Agoodsurgeonmusthaveaneagle’seye,alion’sheartandalady’shand共同特点：创伤小、失血少、恢复快、痛苦轻、疤痕小、住院时间(shíjiān)短等腹腔镜手术因其发展快、涉及多学科、多病种，是微创外科的代表第十七页，共五十页。腹腔镜在普外科领域的应用(yìngyòng)现状已被广泛接受(jiēshòu)的手术：胆道系统手术胃肠外科疾病手术脾脏手术部分肝脏手术尚未被广泛接受的手术：腹部闭合伤和急腹症手术肝癌、胰腺癌等手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术第十八页，共五十页。腹腔镜的发展史1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze报道(bàodào)使用气腹针1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹1938年Veress发明带弹簧穿刺针1960年KarlStorz发明冷光源1963年Semm设计了气腹机第十九页，共五十页。1966年制造出第一套Hopkins内镜1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术1987年Mouret首次展示(zhǎnshì)腹腔镜胆囊切除术录像1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术腹腔镜的发展史第二十页，共五十页。腹腔镜手术(shǒushù)的仪器设备及器械:

光学设备

腹部(fùbù)入路设备腹腔镜器械第二十一页，共五十页。

电子集成摄像机腹腔镜源于Hopkins1952年发明(fāmíng)的杆状透镜常用的是5mm和10mm两种冷光源机光源和光缆之间置有隔热玻璃氙气灯泡监视器录像机光学设备:第二十二页，共五十页。腹部(fùbù)入路设备:

气腹:气腹机压力检测器气瓶（CO2或其它）

套管穿刺针（有密封单项阀门）免气腹腹腔镜:腹壁提起装置(zhuāngzhì)套管穿刺针（不需要密封）第二十三页，共五十页。腹腔镜器械(qìxiè):

无创抓钳分离钳剪刀施夹钳(jiāqián)吸引冲洗器吻合器标本取出袋缝合线针持针器电刀

其他：超声刀、氩气刀等返回(fǎnhuí)第二十四页，共五十页。气腹(qìfù)的建立:直接穿刺法、开放法和闭合开放法(Hasson法)最安全，适合腹内粘连者闭合法应用(yìngyòng)最广泛，使用Veress针穿刺安全性相当高返回(fǎnhuí)第二十五页，共五十页。VeressNeedle返回(fǎnhuí)第二十六页，共五十页。电刀电凝器单极(dānjí)和双极两种单极电凝止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大双极电凝止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点电刀电凝:返回(fǎnhuí)第二十七页，共五十页。返回(fǎnhuí)第二十八页，共五十页。腹腔镜技术(jìshù)并发症:腹壁穿刺并发症:

大血管、网膜或系膜血管损伤内脏损伤气腹相关并发症:

皮下气肿和气体栓塞高碳酸血症和呼吸(hūxī)性酸中毒肩部疼痛下肢静脉淤血和血栓形成腹腔内脏器官缺血体温下降第二十九页，共五十页。

腹壁并发症:切口出血和腹壁血肿戳孔疝和感染腹壁坏死性筋膜炎其它：肿瘤种植传染病播散(bōsàn)术后肠梗阻腹腔内感染

腹腔镜技术(jìshù)并发症:第三十页，共五十页。腹腔镜胆囊(dǎnnáng)切除术:

（LaparascopicCholecystectomy，LC）Mouret1987年报道成功实施LC术与开腹胆囊切除术一样，已成为胆囊切除术的首选方法我国于1991年2月开展此项技术以来，已有近30万人接受(jiēshòu)了该项手术死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于2%胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术第三十一页，共五十页。LC的适应(shìyìng)证:有症状的胆囊结石有症状的非结石(jiéshí)性慢性胆囊炎有症状和有手术指征的胆囊隆起性病急性胆囊炎部分无症状胆囊结石第三十二页，共五十页。LC的禁忌证:伴有严重并发症的急性(jíxìng)胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎胆囊癌或可疑胆囊癌合并肝内外胆管结石合并胆肠内瘘第三十三页，共五十页。重度萎缩性胆囊炎严重(yánzhòng)肝硬化伴门静脉高压症全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良伴有出血性疾病、凝血功能障碍其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝LC的禁忌证:第三十四页，共五十页。手术技术(jìshù)操作:建立气腹：注入CO2气体维持压力在10-15mmHg（2.0kpa）在脐下做一小切口，插入10mm穿刺鞘并插入腹腔镜。再另做三个戳孔。经外侧戳孔抓住胆囊，并向前上方牵拉以分离于胆囊的粘连，应用锁骨(suǒgǔ)中线上肋缘下的戳孔插入另一抓钳，将胆囊壶腹部向右下方牵拉以暴露Calot三角内的结构。完全分离胆囊管与胆囊及胆囊管与胆总管之间的连接部后，用钛夹将胆囊管钳夹离断，再分离胆囊动脉及其分支并尽可能靠近胆囊处，将其钳夹离断。牵拉胆囊壶腹部并用电凝器切开腹膜和肝脏的附着处，将胆囊切除。将腹腔镜放在中上戳孔处，经脐孔处将胆囊取出。并对切除胆囊进行病理检查。第三十五页，共五十页。第三十六页，共五十页。第三十七页，共五十页。第三十八页，共五十页。第三十九页，共五十页。LC的并发症:

胆道损伤出血

邻近脏器损伤

感染

其它：腹腔(fùqiāng)脓肿、残留结石等下一页第四十页，共五十页。胆道并发症:胆瘘胆管狭窄胆管损伤(sǔnshāng)胆道残余结石返回(fǎnhuí)第四十一页，共五十页。出血:胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂胆囊床出血周围粘连组织或网膜血管出血腹壁戳孔出血穿刺(chuāncì)直接损伤血管返回(fǎnhuí)第四十二页，共五十页。脏器(zānɡqì)损伤:常见的受损脏器肝脏(gānzàng)、十二指肠球部、横结肠等返回(fǎnhuí)第四十三页，共五十页。感染:切口感染和腹腔内感染原因胆囊炎症明显术中胆囊破裂致胆汁(dǎnzhī)或胆石泄漏取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口胆瘘等返回(fǎnhuí)第四十四页，共五十页。其它(qítā)并发症:切口疝胆总管内钛夹游走结石遗漏(yílòu)腹腔内胆道出血假性动脉瘤肠梗阻等返回(fǎnhuí)第四十五页，共五十页。术后护理(hùlǐ):呕吐的观察：呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时(jíshí)清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎，同时要及时(jíshí)观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间。腹部体征的观察：观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等体征。对放置腹腔引流的患者，应固定好引流管，观察引流的量、性质、颜色，以及引流管是否通畅，切口处皮肤有无红肿，是否有渗出液。第四十六页，共五十页。术后护理(h