第七章全科医学中的预防保健服务

全科医学中的预防保健服务

预防保健服务的概述人类与疾病斗争过程掌握了治病、防病、养生的知识，进而形成了预防科学体系。世界及我国古代疾病预防新中国成立后，党和政府一直把“预防为主”作为卫生事业发展的总方针。因此我国的卫生事业得到飞速发展，急性传染病的流行得到有效的控制。随着经济的发展，生活水平提高，饮食结构改变，平均寿命的延长，现今横行于世的疾病多是非传染性慢性疾病。代表疾病：高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病等。特点：病程长、治愈低、病因杂、多因素、危害重、费用大、无特效、可预防。危害：死亡率高（心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、意外死亡）、致瘫致残。对于慢性病来说更加体现预防的价值。全科医生立足于社区，为社区居民提供连续性、综合性、协调性和个体化的预防保健服务方面具有许多独特的优势，并树立了崭新的预防医学概念。第一节全科医生在预防保健中的优势全科医生与专科医生相比较有很多的优势：1、在专业性质上：知识面广，提供全方位服务。全科医生是既掌握临床知识又懂预防医学保健知识，他们有很强的社会工作能力，能做多方面的社会人际协调工作。2、在服务时间和地理位置上：全科医生提供的是全方位、全天候的服务。立足于社区，直接面向社区居民，同居民接触机会多、相处时间长，病人就诊、咨询、治疗都可以不受时间的限制，而综合性大医院一名医生往往在十分钟内就结束诊疗过程，医生和病处于一种陌生状态。全科医生可以随时随地为社区居民提供服务。3、在服务内容和服务方式上：全科医生提供的是人性化服务，全科医生是社区居民的朋友。同时又开展全方位、立体式的服务，即“六位一体服务”。服务对象有不同的年龄、性别和病种；服务内容包括生理、心理、社会等各方面；服务范围包括个人、家庭、社区。4、在服务特点上：全科医生是“从生到死”、“疾病各阶段”的全过程服，服务时间之长、服务范围广、服务项目多是其他医学专业和医务人员所无法比拟的。第二节临床预防服务一、概念：是通过在临床医疗卫生服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对无症状“患者”和健康者实施的具体预防措施，是在临床环境下一级预防和二级预防的结合。强调注意纠正人们的不良行为和生活方式，早期诊断及治疗，推行临床与预防一体化的卫生服务，其工作的主要目的是维护和促进健康，以及减少导致疾患的危险因素。急性传染病预防与慢性病预防的比较急性传染病慢性病病因有特异的生物学病因病因不明确，与多种因素有关病因预防特异性预防有效，直接效果明显、迅速、可测量综合性的预防措施有效，直接效果不明确，需要长明间评价、观察发病机制单纯、容易阻断复杂、不容易阻断传播多具有传染性，人群预防的效果、效益极佳，以公共卫生人员和政府的责任为主无传染性，人群预防的效果不突出，以个人预防为主，以个人的责任为主医生的作用不突出医生的作用最重要，只有将防治相结合，预防才会有更好的效果和效益预后后遗症少而单纯，需要单一的躯体功能康复多器官、多系统损害，多方面创伤，需要连续性、综合性的康复二、临床预防的特征

①以临床医务工作者为主体②防治相结合的医疗卫生服务③主要针对慢性病④综合性的预防一级+二级个人+家庭+社区生物+心理+社会⑤个人与群体相结合个人主动负责三、临床预防的内容1、一级预防又称病因预防，①针对机体的临床预防内容：增强机体抵抗力，戒除不良嗜好，预防接种，体检。②针对环境的预防内容：对生物因素、物理因素、化学因素作好预防工作，对遗传致病因素的预防，加强优生优育和围产期的保健工作，防止近亲结婚或不恰当婚配。③针对社会致病因素的临床预防内容。对心理致病因素的预防，不良心理因素可以引起许多疾病，如高血压、溃疡病等。（病因预防，阻止发病，最有效）2、二级预防又称“三早”预防，即早期发现、早期诊断、早期治疗，它是疾病初期采取的预防措施。对于传染病，“三早”预防就是加强管理，严格疫情报告，密切观注病原体携带者。对于慢性病，“三早”预防的根本方法是作好宣传和提高医务人员的诊断、治疗水平。通过普查、筛查和周期性健康检查以及群众的自我检查，及早发现疾病初期患者，并使之得到及时合理的治疗。（疾病初期预防）3、三级预防又称康复治疗，是对疾病后期阶段的预防措施，此时机体对疾病已失去协调代偿能力，可能出现伤残或死亡的结局。此时应采取对症治疗，减少痛苦延长寿命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进健康。（康复治疗，针对疾病后期）

健康促进

特异性预防早期诊断，及时治疗防止病残康复

三级预防划分为5个层次第三节临床预防方法内容：病人健康教育预防接种筛查和个案发现周期性健康检查健康危险因素评价与干预一、病人健康教育定义：通过传播医学知识，改变和影响人们的认识态度和价值观念，建立正确的健康意识和良好的心理状态，提高自我保健意识，改变不良生活行为，预防疾病发生，从而促进健康。目的：为病人提供健康信息，改变病人不正确的健康信念模式和错误的疾病因果观念，使病人采取有益健康的行为。

（二）病人健康教育的要求

一般性要求：以一级预防和二级预防为主。特殊要求：个性化健康教育（三）病人健康教育的步骤制定合理的健康教育方案。确定病人健康教育的重点。制定和实施健康教育的措施。（四）病人健康教育内容疾病的性质及其发生发展的规律疾病因果关系、健康观和健康信念模式疾病的预防、治疗、保健和康复药物的治疗作用、副作用等有关知识、病人的责任、义务、就医行为、遵医行为健康危害因素的作用、后果和控制各种资源的作用和利用社会、伦理学问题。全科医生常用几种健康教育内容

膳食指导运动指导

保持理想体重保持心情愉快避免饮酒过量戒烟

膳食指导：

①食物多样，谷类为主

②多吃蔬菜、水果和薯类

③每天吃牛奶、豆类或其制品

④鱼、禽、瘦肉适量，少吃肥肉和荤油

⑤吃动两平衡，保持适当体重

⑥吃清淡、少盐的膳食

⑦饮酒应限量，忌酗酒

⑧吃清洁卫生不变质的食物运动指导循序渐进，逐渐增加强度、延长时间锻炼前做好准备活动，结束后有舒展动作，放松肌肉，根据个体选择适当的锻炼项目持之以恒定期检查身体，观察锻炼效果（五）病人健康教育的方法为病人提供有资料、图片、或影像与病人直接会谈、交流安排有类似经历、有相同问题的人参与讨论，必要时可让病人的家人参与讨论让病人参与有关的活动二、预防接种定义：指用特异性抗原或抗体合机体获得对疾病的特定免疫力。通过预防接种提高机体免疫水平，预防疾病的发生，从而达到免疫预防的目的。包括应急接种和计划接种。

自动免疫：注射抗原，

被动免疫：直接给人注射抗毒素血清、免疫球蛋白及转移因子等，

应急接种

计划性接种

按规定的免疫程序，按计划对应接种的人群进行预防接种，以提高人群的免疫水平，从而达到控制传染病以及消灭传染病的目的。

最有效、最可行的特异性初级预防措施。活疫苗

死疫苗

活疫苗

优点：持续时间长

缺点：人体免疫力低下时，恢复原来的毒性

易受外来感染不稳定，易失活受到母体抗体影响失活

死疫苗

优点：易于保存。

缺点：反复接种才能维持有效的抗体水平只能产生体液免疫

导致过敏反应

免疫程序

①疫苗的种类②初次接种的月龄③接种剂量④接种的次数、时间间隔⑤加强免疫

计划免疫

“四苗防六病”

城市儿童出生后1月内建卡农村在出生后2月内建卡婴儿在12个月内完成基础免疫

我国儿童计划免疫程序

月龄接种疫苗出生后24小时内乙肝疫苗（第一次）出生后24小时卡介苗（初免）1月龄乙肝疫苗（第二次）2月龄（第一次）百白破混合制剂、脊灰质疫苗3-4月龄（第二次）百白破混合制剂、脊灰质疫苗4-5月龄（第三次）百白破混合制剂、脊灰质疫苗6月龄乙肝疫苗（第三次）8-12月龄麻疹减毒疫苗

预防接种反应①一般反应局部炎症反应和体温升高②异常反应晕厥、过敏性休克③其他反应④接种事故

三、筛查一概念、目的、分类★

筛检运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康的人群中，发现那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。▲诊断指临床上医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息、资料，经过整理加工后对病人病情的基本认识和判断。筛查≠诊断★

筛查目的1实现“三早”2发现高危人群3了解疾病的自然史4进行疾病监测筛查类型按对象范围分整群筛查选择性筛查按项目数量分单项筛查多项筛查按目的划分治疗性筛查预防性筛查意义有明显的健康状况危害因素存在，但无症状或任何不适，对其进行健康教育，改善不良的生活方式和行为，促进个人健康。已有异常指标出现，介无明显症状和不适感，筛检可起到早诊断作用。健康危害长期存在，特殊情况下出现轻微症状，可起到早诊断、早治疗。原则：

①危害当地人群的重大公共卫生问题②方法简便、易操作、价格低、灵敏度特异度较好。③较高的筛检效益和临床使用价值④疾病具有较长的可识别的潜伏期筛检试验诊断试验

筛检与诊断示意图

筛检阴性（未患某病）

筛检阳性（病人或可疑病人）

诊断阴性（未患某病）

病人

治疗、转诊、会诊

定期随访高血压筛查例子1、筛查结果异常2、筛查结果血压异常进一步诊断血常规、生化、尿常规、心电图、胸片、心脏超声、肾脏B超等辅助检查。3、高血压治疗方案4、高血压药物治疗、转诊、随访

乳腺癌筛查案例体检乳腺癌？？？一系列的筛检与诊断试验案例体检钼钯X线摄片乳腺癌？？？一系列的筛检与诊断试验案例FNA检测体检钼钯X线摄片乳腺癌？？？一系列的筛检与诊断试验穿刺抽吸术（细针）手术活检

案例FNA检测体检钼钯X线摄片乳腺癌？？？一系列的筛检与诊断试验手术活检治疗案例FNA检测体检钼钯X线摄片一系列的筛检与诊断试验随访一名55岁妇女患乳腺癌概率的估计01001360204080640.3患乳腺癌的概率（%）钼钯X线异常FNA检测阳性乳房触诊正常若乳房触诊发现乳腺肿块，则患乳腺癌的概率为20-40%

若FNA检测阴性，则99%的把握可排除乳腺癌乳腺癌的治疗方案手术治疗、化疗、放疗、激素治疗、家庭护理、合理营养等。随访乳房检查、骨盆检查、肝功能检查、钼靶摄片高血压筛检异常筛查结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访根据诊断标准为异常全血计数、血清学检查、尿液分析、心电图、心超胸片、肾图检查等低盐饮食、控制能量摄入、戒酒、适度的锻炼、控制体重、异常结构的手术治疗、药物治疗等定期血压测量、适当的医嘱和治疗、控制药物不良反应糖尿病筛检异常筛查结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访空腹血糖升高空腹血糖检测、葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白检测、血清肌酐检测、尿液分析、甲状腺功能试验、心电图检查糖尿病饮食计划适当锻炼药物治疗胰岛素体检，空腹血糖糖化血红蛋白尿液分析肌酐清除率自我监测血糖尿糖尿酮测定高胆固醇血症筛检异常筛查结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访总胆固醇异常或低密度脂蛋白升高或高密度脂蛋白降低总胆固醇等指标复查、脂蛋白的分析非药物治疗、低脂肪、低能量饮食、适当锻炼、减肥、药物治疗制定饮食计划、适度锻炼、体重控制、定期体检、控制药物不良反应无症状性冠状动脉疾病筛检异常筛查结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访心电图改变提示静止性心肌缺血心电图监测、运动试验、心肌灌注扫描（负荷）、心超、冠状动脉造影检查抗心绞痛药物治疗、冠状动脉再通术、生活行为调节心电图检查、心肌灌注扫描（负荷）乳腺癌筛检异常筛查结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访临床检查、胸部X线检查、乳腺自我检查、钼靶扫描胸片、B超、CT、活检冷冻切片、细针穿刺细胞学检查、综合放大或点压钼靶检查、肝功能检查乳房部分切除、乳房腋窝淋巴结切除、化疗、放疗、激素治疗、家庭护理、合理营养乳房检查、骨盆检查、肝功能检查、钼靶摄片宫颈癌筛检异常筛查结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访上皮细胞异常，如不典型增生、宫颈上皮细胞内肿瘤、原位癌，腺细胞异常，强腺癌、鳞状上细胞癌，巴氏Ⅲ-Ⅳ级阴道镜检查、宫颈内膜刮宫、宫颈针刺、活检、诊断性宫颈切除、内腊取样、环形电外科切除局部切除、冷冻法、环形电外科切除、子宫切除术、CO2激光疗法、家庭护理、合理营养巴氏试验、阴道镜检查肺结核筛检异常筛查结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访结核菌素皮会试验再度强阳性结核菌培养、药敏试验、胸片、痰细胞检查药物治疗、雷米封、利福平等直接观察疗效定期检查、临床监督淋病筛检异常筛查结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访淋球菌阳性快速血浆反应素试验（+），性病实验室检查（+）、HIV检查、衣原体筛查抗生素治疗、治疗期间严禁性生活，通知要、检查和治疗性伴侣及儿童父母（病人为儿童）、通知卫生防疫机构临床监护（二）个案发现是对就诊病人实施的一种检查、测验或问卷形式的调查，而病人是因其主病来就诊的，其目的是发