私人信息、偏好异质与保险筹资偏好异质性视角下基本医疗保险筹资机制研究

私人信息、偏好异质与保险筹资偏好异质性视角下基本医疗保险筹资机制研究

一、强制性医疗保险的“选择性”供给信息不对称导致竞争保险公司市场的竞争力丧失。实施强制保险将有助于改善社会关系，提高保险市场效率（rontschildandstiglitz，1976；mortiglitz，1977）。但是最近的一些理论与实证研究表明,如果同时还存在较强的保险偏好异质性,强制性保险的福利效果是不确定的。Feldstein(2005)等最早指出,如果个体不仅拥有其风险的私人信息,且个体风险偏好也存在异质性时,强制性保险并不一定会改善社会福利。此时,强制保险虽然降低了逆向选择导致的效率损失,但是因为无法满足消费者异质的保险偏好,从而产生新的消费者福利损失。所以,强制保险只有在消费者具有同质的偏好时才能改善社会福利。而已经被不少文献证实的偏好异质性的存在(FinkelsteinandMcGarry2006,CohenandEinav2007,Fangetal.2008)意味着强制性保险的福利效果可能是不确定的。保险筹资机制设计需要综合考虑逆向选择与异质性偏好的影响:如果自愿性太强,就会导致严重的逆向选择问题,而如果强制性太强,则难以满足异质偏好。此时,需要在强制性的保险体系中创造出一定的“自愿”选择空间,最优的保险制度应该是“强制”与“自愿”的有机结合。但是目前,不论是在强制与半强制性社会保险中,个体对医疗保险的选择受到很大的限制。即使是在私人医疗保险体系为主的美国,大部分的职工通过雇主获得医疗保险,但是一旦雇员接受雇主提供的医疗保险之后,他们对医疗保险计划的选择通常只能局限于雇主提供的非常有限的“菜单”1。我国的社会医疗保险体系中,不论是职工医保,还是新农合与居民医保,实质上参保者的选择是非常有限的。一旦参保,几乎都享受相同的医疗报销待遇2。所以,不论是私人保险市场还是强制性社会保险体系中都存在消费者选择空间不足导致的福利损失。那么,在强制性的框架下,是否可以通过增加消费者可选择空间使其受益?具体的实现形式又是怎样的?对这些问题的回答,很大程度上都离不开对微观个体偏好与风险异质性的假设。大量研究已经证实了保险市场中被保险者私人信息的存在,但只有在最近的研究中偏好异质性问题才引起关注。FinkelsteinandMcGarry(2006)指出个体关于自身风险及偏好的多维私人信息可能导致“正相关检验”失效。如果风险厌恶的个体也倾向于参加保险或者购买保障程度更高的保险,那么实证文献中总结的保障大小与健康风险之间的关系可能是由个人的风险态度引起的,而与个人的健康风险无关。因为具有较高风险的个体可能同时对保险有更高偏好,此类同样不可观测的偏好因素可能导致保险的保障程度与风险大小之间出现负向关系,从而抵消了逆向选择的作用。该研究同时还基于美国长期护理保险市场的数据,证实了其中的个体可能同时具有其风险状况与偏好的私人信息。CohenandEinav(2007)则基于汽车保险市场数据,通过被保险人起付线的选择和事后保险赔付情况估计了风险与风险偏好的异质性分布,并发现个体的风险与风险偏好之间具有较强的相关性。Fanget.al(2008)发现了美国Medigap市场中的“正向选择”现象,即预期医疗支出较少的个体更倾向于购买Medigap,并且进一步研究发现,收入、教育、寿命预期、财务决策的能力,尤其是个人的认知能力是正向选择发生的主要原因,而个人的风险偏好对正向选择基本没有影响。最近的不少文献开始通过构建结构式模型来估计信息不对称(逆向选择)与偏好异质性造成的净福利损失。比如,Einavetal.(2010b)在考虑了风险与偏好的异质性同时存在的条件下,证明年金市场中的强制性并不一定改善福利。通过建立一个包含了个体对自身寿命风险的私人信息以及个体对年金合同的异质性偏好的年金合同选择模型,并利用英国年金市场的微观数据进行估计,该研究发现,如果仅考察对年金期限的选择,信息不对称导致的福利损失相当于2%的年金财富(以信息对称条件下的最优均衡为比较基准),而如果强制要求选择最长期限的年金合同就能达到最优,强制选择其他的期限都存在福利损失。Dafnyet.al(2010)则通过估计一个包含雇员偏好异质性的模型,利用估计得到的参数来模拟给予美国雇员更多保障产品选择的福利效果,发现增加保险产品选择的边际价值相当于保费收入的20%。Bundorfetal.(2012)通过类似的模型估计发现,由于不能对同一个企业中不同风险的雇员进行差别保费定价,其福利损失大致相当于平均保费成本的2%～11%。本文的目的在于探讨在强制性的医疗保险制度框架下,医保可选择性的理论基础及实现路径。本文认为,当存在较强需求偏好的异质性时,强制性医保通常会导致社会福利损失,因此通过设计可选择的多样化的医保产品可以实现社会福利的改善。二、偏好异质性检验：根据城市居民基本健康保险的经验(一)保险偏好的异质性检验与Cutleret.al(2008)的思路类似,我们通过考察个体的风险态度、参保行为以及事后医疗服务利用情况之间的关系来检验个体是否存在保险的异质性偏好。鉴于抽烟、喝酒、锻炼身体、体检等风险行为均与个体风险态度紧密相关,故本文将其作为个体风险偏好的代理变量。如果能够证明这些风险行为与实际的参保决策以及事后发生的风险有关,则从侧面证实了个体对保险异质性偏好的存在。需要强调的是,由于城镇职工基本医保具有较强的强制性,新农合几乎实现了对农村居民的全覆盖,因此城镇职工与农村居民的保险决策难以反映个体风险与偏好,本研究主要通过考察城镇居民医保覆盖人群的参保行为来检验偏好异质性的存在。具体模型设定如下:其中,Insurancei代表个体是否参加城镇居民基本医疗保险的虚拟变量,Riski代表个体是否接受医疗服务的虚拟变量,Behaviori代表个体的风险行为变量,SRHi为个体自我报告的健康状况指标;X为其他控制变量,包括了个体的年龄及其平方项、家庭规模、受教育水平、是否本地户口、就业状况、对数家庭人均收入及其平方项、是否患有慢性病。同时,X中还引入是否有其他社会医疗保险虚拟变量,以控制不同保险间的挤出效应;以及城市固定效应和年份固定效应,以控制各试点城市之间的政策差别及不同年份相关政策的总体影响。SRHi的系数用于检验个体是否具有其风险的私人信息。我们采用调查数据中被调查者自己报告的“过去一个月的自我健康状况评价”来衡量其主观健康状况(为五级分类指标:1,很好;2,好;3,一般;4,差;5,很差)。由于主观健康风险指标SRHi属个人的主观评价,可以看作被保险者的私人信息,所以只要任何此类主观指标与个人的保险选择及实际风险发生之间存在显著相关,即可以证实个人具有自身风险的私人信息。如果存在保险偏好的异质性,那么一方面应该可以观察到,不同风险态度的个体会有不同的参保动机,即在参保方程中风险行为变量与参保选择紧密相关;另一方面还可以观测到,风险态度不同的个体其实际风险的发生概率也会显著不同。综合以上两方面证据,即可以证明保险偏好异质性的存在。(二)基本医疗保险调查的基本情况本文实证部分采用的数据源自2007年开始进行的城镇居民基本医疗保险跟踪调查(URBMI)。受国务院委托,北京大学光华管理学院联合中国医疗保险协会等机构在全国九个具有代表性的城市进行了城镇居民基本医疗保险调查,该调查的主要目的是了解医疗保险的覆盖及实施效果。调查采用多阶段、概率与规模成比例抽样(PPS)方法,共在9个样本城市调查了42个区(县),100个街道(办事处),141个社区(居委会)。2007年基线调查成功入户11674户,共计调查人数32989。2008年的跟踪调查合计有效访问11099户、32207人。调查数据包括人口特征、健康状况、医疗花费、医疗保险以及家庭经济状况等信息。据研究问题的需要,本文的数据样本为该调查2007年与2008两年的数据。(三)个体健康行为我们首先选择未被职工医保覆盖的人群,建立计量模型考察个体风险态度是否会影响其参加城镇居民医保的意愿,估计结果见表1。首先,与臧文斌等(2012)的结果一致,对城居保参保过程的估计结果均证实了逆向选择的存在:与自我报告健康状况为很好的人群相比,自我报告健康状况为差的人群参保概率高出3.6个百分点,自我报告健康状况为很差的人群参保概率高出4.4个百分点。一些用于反映个体健康行为的变量也与参保倾向显著相关:经常吸烟或喝酒的个人相对不喝酒或不吸烟的个人参保概率低,同时,经常锻炼身体或主动进行过身体健康检查的个人更倾向于参加城镇居民医保。这些个体行为变量能够一定程度上反映个体的风险态度或健康偏好等不可观测特征,例如经常吸烟喝酒可能表明个体的风险厌恶程度较低,而经常锻炼身体或进行健康检查则可能表明个体更看重自身健康。表2进一步估计了风险态度与实际风险发生的关系3。实际风险的发生率分别采用过去两周的就诊率与过去一年的住院率来代表。回归结果显示,个体自我报告的健康状况与医疗服务利用率显著相关,即自我报告健康状况越差,医疗服务利用率越高。反映个体健康行为的变量也与实际医疗服务利用率显著相关,即经常吸烟或喝酒的个人较不喝酒或不吸烟的个人两周就诊率或住院率低;经常锻炼身体的个体两周就诊率或住院率较低;主动进行过身体健康检查的个人两周就诊率或住院率较高。实证结果表明:一方面,不同风险态度的个体会有不同的参保动机,即在参保方程中风险行为代理变量与参保决策紧密相关;另一方面,风险态度不同的个体其实际风险的发生情况也会显著不同。二者共同证明了不同个体具有不同的保险偏好。三、强制性保险体系的筹资模式:补充医疗保险和差别筹资当个体不仅具有其风险的私人信息,而且其保险偏好还存在异质性时,强制保险并不一定能够改善保险市场效率。假定个体甲属风险规避型,身体健康(健康风险低),个体乙属风险偏好型,身体较差(健康风险较高);有关健康状况及风险态度的信息都是保险方不可观测的,并且不同的个体其健康风险与风险态度不同。显然,如果强制要求二者加入同一保险,虽然可以一定程度上解决逆向选择导致的效率损失,但却难以使得不同个体的异质性保险偏好得到满足。此时,保险筹资机制必须在强制与自愿选择之间达到一种平衡。在强制性保险体系中,为满足消费者异质性偏好,主要存在补充医疗保险和差别筹资两种筹资模式。补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充,主要针对对医疗保障具有“额外”需求的消费者,通过适当增加医疗保险项目以提高保险保障水平。差别筹资是直接在基本医疗保险体系中实施不同的筹资策略,关键在于“多缴费、多收益”(朱信凯、彭廷军,2009)。从满足异质性偏好的角度来看,二者均是强制保险与自愿选择的有机结合,本质上并无差别。下文将基于我国实践经验分别对二者予以考察。(一)补充医疗保险模式不发达在补充医保模式下,基本医保发挥“保基本”的作用,补充医保则发挥满足“差异化”的额外保险需求。这种模式类似于“二级价格歧视”或“两步定价”。目前我国三大基本医疗保险已完全实现了制度覆盖,对满足居民基本保险需求发挥了至关重要的作用。然而补充医保体系的发展稍显不足,严重制约了对消费者差异化保险需求的满足。在全民医保推进的过程中,补充医疗保险的补充作用对于建立多层次医保体系必不可少。并且,由于目前我国基本医疗保障体系的保障水平并不高,参保者的自付医疗费用比重预计在相当长的时期内将会居高不下,所以理论上发展各种补充性医疗保险的空间也很大。但是,截至目前,我国补充医疗保险业务很不发达4。现阶段,我国补充医疗保险的举办机构主要包括医保部门及社会机构两种。前者是由政府的医疗保障部门以基本医疗保险的方式来经营补充医疗保险,后者是以商业险种承担补充医疗保险的责任。在发展补充医疗保险过程中,有些地方政府不鼓励甚至不允许社会机构经办补充医疗保险,阻碍了补充医疗保险市场的有效竞争和长期良性发展。此外,作为我国医保体系主体的基本医疗保障体系(城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助)都是公立的,商业健康保险并不发达。健康保险只是依附于人身险的一部分,而人身险还包括寿险和人身意外伤害险。无论是从保费收入还是赔付支出来看,健康险在人身险这一大类中都属于最小的险种。目前,有100多家保险公司开办了商业健康保险,专业性健康保险公司只有四家,即人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康。最近几年,随着城镇居民医保的铺开,商业健康保险的发展甚至有倒退的趋势。可见,由于商业医保的欠发达,大大制约了通过补充医保的形式来满足参保者的异质性偏好。随着人们收入水平的不断提高,异质性保险偏好与商业医保发展不足之间的矛盾可能会进一步凸显。(二)突破逆向选择与异质性偏好相结合的筹资模式在补充医保体系相对不足的情况下,另一种相对折中的应对办法是直接在基本医疗保险中引入“差别费率”,即设定不同的缴费档次,以吸引不同保险偏好的个体,享受不同的保险待遇。此种方法最早出自于Rothschild和Stigliz(1976)关于保险市场“逆向选择”问题的开创性研究。他们认为,保险公司通过提供具有不同保费和保险范围的多样化保险合约并让投保者自主选择,可以形成一个不同风险的分离均衡,从而克服保险市场“逆向选择”问题。这种通过差异化合约来解决保险市场“逆向选择”问题的思路被其他学者所借鉴和发展(Wilson,1977;Riley,1979)。朱信凯等(2009)就曾建议新农合采取这一策略以规避逆向选择。在差别筹资模式下,低档次医保满足基本保险需求,较高档次医保满足多样性偏好。而档次的设定需要综合考虑逆向选择与异质性偏好,如果档次过多,会导致严重的逆向选择,而档次太少,则难以满足异质偏好。在满足异质性偏好方面,差别筹资模式与补充医保模式并无本质区别。二者的区别主要表现在应对逆向选择问题方面,比如进行风险甄别、差异化保险合约的设计与定价。在差别筹资模式下,医保基金的管理主体(政府或其他相关部门)往往在保险合约的设计以及风险甄别等方面缺乏专业优势,容易导致较为严重逆向选择,影响医保运行效率。国际经验表明,与政府机构相比,商业医疗保险公司拥有更多的合约设计、风险甄别的专业知识和专业人才,然而我国商业医保起步较晚、市场尚不完善、监督机制尚未健全,并不能完全承担医保基金经办管理的重任。因此,差别筹资模式可以作为当前形势下的过渡。但是从经济效率的角度来说,补充医保模式才是未来发展的趋势。(三)参保与住院相关参保者的特征在基本医保体系内实施差别筹资仅是一种构想,截至目前并没有实证证据给予支持。本文接下来将首次为差别筹资模式提供来自经验的支持。作为城镇居民医保试点评估调查城市之一的成都市在统一了城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险的同时,于2009年率先在全国范围内对合并后的城乡居民基本医疗保险采用了“差异化”的保险合约,为本文的研究提供了有益的经验参考。为完善城乡居民基本医疗保障体系,成都市自2009年开始全面实施城乡居民基本医疗保险制度,实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化。同时从实际出发,充分考虑现阶段城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费习惯的差异,实行不同的筹资水平和保障标准。具体而言,成年人的缴费标准分为每人每年100元、200元、300元三个档次,参保居民根据家庭的经济或健康状况选择参加其中的一档;学生儿童则实施统一的缴费标准,每人每年120元。各级政府财政基础补助标准为每人每年80元。参加不同档次的保险,享受不同的待遇5。本文采用实际的参保与住院相关信息数据分析其实施情况。采用的数据来源于成都市医保部门提供的城乡居民基本医疗保险参保者样本信息。我们随机抽取了所有城乡居民医疗保险参保者中10%的样本6,获得了每个参保者2009年参保的档次情况以及年内的所有住院报销信息7。样本信息包含了参保者的个人信息(年龄、性别、参保地区、参保档次等)和个人住院报销情况(住院次数、住院总费用、基金支付情况等)。通过合并两个数据库之后,我们可以分析不同档次参保者的住院报销状况及其年度变化。由于学生儿童档次中不存在自主选择的问题,我们首先剔除所有年龄小于16岁及参加学生儿童档次的样本。2009年中心城区的参保居民选择一档、二档及三档的比例分别为2.8%、85.5%、11.7%,周边区县参保居民参加一档、二档及三档的比例分别为74.3%、24.3%、1.4%。表3对2009年不同档次参保居民的特征进行了比较。其中PanelA的结果显示,选择参加一档和二档的居民平均年龄分别为46.3、45.7岁,而参加三档的平均年龄为54.2岁,大大高于一档和二档参保者的年龄,因此从年龄来看,健康风险越高的居民选择参加三档的倾向越高,一档与二档之间的差别不大。从不同档次参保人群的性别比例分析,女性选择参加三档的比例更高,一档、二档、三档中的女性比例分别为49.2%、50.1%、59.8%。PanelB描述了不同档次的参保者2009年全年的住院报销次数(分为四组),结果显示档次越高,住院报销次数越多。如果用住院报销代表参保者的风险程度,那么选择高档次的参保者其事后风险明显较高。以成都市中心城区的参保情况为例进一步说明不同档次参保者之间的住院报销情况(住院率和住院的平均费用)。2009年一档、二档、三档参保者的平均住院率分别为6.8%、9.7%、12.5%,住院平均花费分别为372元、464元、1069元,剔除没有发生住院费用的参保样本,次均住院花费分别为5456元、4806元、8568元;参保档次越高,住院率、住院费用越高,一档、二档参保者平均住院费用差别较小,三档参保者的住院费用显著高于一档、二档参保者住院费用。总体而言,成都市城乡居民基本医疗保险的经验分析表明:档次选择与(事后)住院率以及住院花费显著正相关,表明一定程度上,参保人会根据自身的健康风险状况、风险偏好特征等因素选择参加不同档次的保险。但是,这里还难以区分到底是风险还是风险偏好或者其他偏好特征导致了档次选择与事后住院率之间的相关,或者是二者共同