全病历质控检查总结工作总结

％,本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：病41110000210000000000003212020200000031110000000084％,本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：病41110000210000000000003212020200000031110000000084历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。率％,未达二级中医医院评定规范(90%),其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率％,全病历质控检查总结[UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108]。四、2016年实施临床路径情况妇产ft骨伤喘病胃肠炎癌病大隐静脉曲张胆胀便血病疝气石淋肠痈痣中风前00040233112000012118314025000006034220000001221821。四、2016年实施临床路径情况妇产ft骨伤喘病胃肠炎癌病大隐静脉曲张胆胀便血病疝气石淋肠痈痣中风前00040233112000012118314025000006034220000001221821％,本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：病411100002100000000000032120202000000311100000000842016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情时血压达高血压规范，未诊断。级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普00040233112000012118314025000006034220000001221821室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术41110000210000000000003212020200000031110000000084遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分00040233112000012118314025000006034220000001221821室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术41110000210000000000003212020200000031110000000084遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分科别科别针灸康复科夕卜科儿科妇产科合计抽查病历数%%%%%%%645600000000200002手术名称、手术者等相关信息未填写。2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。存在重复粘贴。5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。没有分析记录。8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。41110000210000000000003212020200000031110000000084率％,未达二级中医医院评定规范(90%),其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率％41110000210000000000003212020200000031110000000084率％,未达二级中医医院评定规范(90%),其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率％,48680000108121021011201113033130100001012132402330科室科室外科妇产科儿科针灸康合计病历总数3内交历3后交历2(%)%%%%%%%数率(%)100%%100%%100%%%迟交病历数0070□上病数日上病数科科室月份内科160合计05292180116001040106311110005016321072104230294201超7天上交病历90份超26705292180116001040106311110005016321072104230294201超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多有漏签字。三、2016年各科室出院病历归档情况2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3口归档依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。病程记录外科便病妙痛妇产骨伤炎张便血病疝气肠痈痣前列感染腱鞘囊肿荡瘤维乳E产症病0000100000000000004041110000210000000000003202000000311100000000840002001040421200000092020300100143200000052920600104063111100050307210423029420100013193010100038010100431150001704868000010810020111303313010000130300004023311200001300000060342200000022211412611114：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。00013193230141410101600123801010043191141165000170：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。00013193230141410101600123801010043191141165000170。四、2016年实施临床路径情况妇产ft骨伤喘病胃肠炎癌病大隐静脉曲张胆胀便血病疝气石淋肠痈痣中风前室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术科儿科合计病蛾病泄泻病蛾病感冒椎根病颈>50000110000000023003200050200601115130022100420003100048511300腰痛病（腰椎间盘症）瘫痪000400100100000000000000000200000100000010000000000000000主脊炎2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历弘较去年增加480%,各411121科室临床路径入径率明显提升。。四、2016年实施临床路径情况妇产ft。四、2016年实施临床路径情况妇产ft骨伤喘病胃肠炎癌病大隐静脉曲张胆胀便血病疝气石淋肠痈痣中风前率％,未达二级中医医院评定规范(90%),其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率％,检验没有分析记录。上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。各类同意书及各种记录，部分医师0529218011600104010631111000501632107210