中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一，普通指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的解决应强调早期诊疗、早期治疗、早期康复和早期防止再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于底开始组织编写中国脑血管病防治指南，初经卫生部同意在全国开始推广，初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了主动作用。由于近年不停有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改善建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容涉及了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习有关研究证据、征求各方意见并充足讨论达成共识后形成推荐，旨在协助临床医生为脑卒中患者选择现在相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化解决。一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级原则参考了国际指南和惯用原则，并结合国情和实用性制订。2．对每项治疗方法或临床问题，先进行现在研究证据（文献检索至11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。3．推荐意见尽量根据最可靠的证据（如A级证据），缺少高等级证据时则参考现在可得到的最佳证据，并充足讨论达成共识。4．对国内惯用疗法，在循证医学原则指导下，充足考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。二、推荐强度与证据等级原则（涉及治疗和诊疗方法）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。2．治疗方法的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照实验（RCT）的meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT（高质量）；B级：最少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照实验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。3．诊疗方法的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考（金）原则、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B级：最少1个前瞻性队列研究或设计良好的回忆性病例对照研究，采用了金原则和盲法评价（较高质量）；C级：回忆性、非盲法评价的对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。I院前解决院前解决的核心是快速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者忽然出现下列症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或含糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。二、现场解决及运输现场急救人员应尽快进行简要评定和必要的急救解决，涉及：①解决气道、呼吸和循环问题；②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评定有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过分减少血压；③大量静脉输液。应快速获取简要病史，涉及：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。推荐意见：对忽然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评定和急救解决并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。Ⅱ急诊室诊疗及解决由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评定病情和诊疗至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽量优先解决和收治脑卒中患者。一、诊疗1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查（见Ⅳ中有关内容）。2．诊疗和评定环节：（1）与否为脑卒中注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功效严重障碍等引发的脑部病变。进行必要的实验室检查（见Ⅳ中有关内容）。（2）是缺血性还是出血性脑卒中除非特殊因素不能检查，全部疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊疗。（3）与否适合溶栓治疗发病时间与否在45或6h内，有无溶栓适应证（见Ⅳ中有关内容）。二、解决应亲密监护基本生命功效，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变解决；血压和体温调控。需紧急解决的状况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见Ⅳ中有关内容）。推荐意见：按上述诊疗环节对疑似脑卒中患者进行快速诊疗，尽量在达成急诊室后60min内完毕脑CT等评定并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。Ⅲ卒中单元卒中单元（strokeunit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的多种独立办法，如药品治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价（纳入23个实验，4911例患者）已证明卒中单元明显减少了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽量建立卒中单元，全部急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽量收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。Ⅳ急性期诊疗与治疗一、评定和诊疗脑卒中的评定和诊疗涉及：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊疗和病因分型等。（一）病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其它涉及神经症状发生及进展特性，心脑血管病危险因素，用药史、药品滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2．普通体格检查与神经系统体检：评定气道、呼吸和循环功效后，立刻进行普通体格检查和神经系统体检。3．可用脑卒中量表评定病情严重程度。惯用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功效缺损程度评分量表（1995）。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是现在国际上最惯用量表。（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandina。ianStrokeScale．SSS）。（二）脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可精确识别绝大多数颅内出血，并协助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查办法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未必定。（3）原则MRI：原则MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式MRI：涉及弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水克制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期拟定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较原则MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其对应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，现在常规用于选择溶栓患者的证据尚不充足。梯度回波序列可发现CT不能昱示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于理解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。惯用检查涉及颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有协助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考原则，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的精确性最高，仍是现在血管病变检查的金原则，但重要缺点是有创性和有一定风险。（三）实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，方便排除类脑卒中或其它病因。全部患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功效和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，涉及血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、国际原则化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠实验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。（四）诊疗急性缺血性脑卒中的诊疗可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功效缺损，少数为全方面神经功效缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参考适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（五）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级防止方法。现在国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其它明确病因型和不明因素型等5型。（六）诊疗流程急性缺血性脑卒中诊疗流程应涉及以下5个环节：（1）与否为脑卒中排除非血管性疾病。（2）与否为缺血性脑卒中进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度根据神经功效缺损量表评定。（4）能否进行溶栓治疗核对适应证和禁忌证（见溶栓中有关内容）。（5）病因分型参考TOAST原则，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料拟定病因。推荐意见：（1）对全部疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。（3）应进行上述血液学、凝血功效和生化检查（Ⅰ级推荐）。（4）全部脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。（5）用神经功效缺损量表评定病情程度（Ⅱ级推荐）。（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内，但是分强调这类检查。（7）根据上述规范的诊疗流程进行诊疗（Ⅰ级推荐）。二、普通解决现在对普通解决的高等级研究证据较少，共识性推荐意见以下。（一）吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应予以吸氧，气道功效严重障碍者应予以气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变解决脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，方便早期发现心脏病变并进行对应解决；避免或慎用增加心脏负担的药品。（三）体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热因素，如存在感染应予以抗生素治疗。（2）对体温>38℃的患者应予以退热方法。（四）血压控制1．高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，重要涉及：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识含糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发减少。病情稳定而无颅内高压或其它严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。现在有关脑卒中后早期与否应当立刻降压、降压目的值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药品的选择等问题尚缺少可靠研究证据。国内研究显示，入院后约14%的患者收缩压≥220mmhg（lmmhg=kPa），56%的患者舒张压≥120mmhg。2．低血压：脑卒中患者低血压可能的因素有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应主动查明因素，予以对应解决。推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范畴）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖180mmhg，或舒张压>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。4）静脉溶栓的监护及解决：A．尽量将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B．定时进行神经功效评定，第1小时内30min1次，后来每小时1次，直至24h；C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立刻停用溶栓药品并行脑CT检查；D．定时监测血压，最初2h内15min1次，随即6h内30min1次，后来每小时1次，直至24h；E．如收缩压≥180mmhg或舒张压≥100mmhg，应增加血压监测次数，并予以降压药品；F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G．予以抗凝药、抗血小板药品前应复查颅脑CT。（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药品直接达成血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险减少。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照实验（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差别无统计学意义，有待更多临床实验证明。现在有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药品治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉予以rtPA溶栓治疗。使用办法：rtPAmg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其它持续滴注th，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉予以尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用办法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）可对其它溶栓药品进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞造成的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，通过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞造成的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，通过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊状况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。2．抗血小板：大样本实验（中国急性脑卒中实验验和国际脑卒中实验）研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，成果显示，阿司匹林能显着减少随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一种预实验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但差别无统计学意义。现在尚无评价其它抗血小板药品在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早予以口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为防止剂量（50~150mg/d），详见二级防止指南。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。3．抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50数年，但始终存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT共23748例患者，药品涉及普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶克制剂。其meta分析显示：抗凝药治疗不能减少随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能减少缺血性脑卒中的复发率、减少肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床实验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显着增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶克制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比含有直接克制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照实验显示症状性颅内出血无显着增高，提示安全。推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）有关少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评定风险、效益比后谨慎选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）特殊状况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。4．降纤：诸多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显着减少血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和克制血栓形成的作用。（1）降纤酶（defibrase）：国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照实验（n=2244）显示，国产降纤酶可改善神经功效，减少脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至13g/L下列时增加了出血倾向。发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照实验纳入1053例发病12h内的患者。成果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显着高于对照组，颅内出血无明显增加。（2）巴曲酶：国内已应用数年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反映轻，但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差别无统计学意义。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，现在已有6个随机对照实验纳入2404例患者，但成果尚不一致。（4）其它降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。推荐意见：对不适合溶栓并通过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。5．扩容：对普通缺血性脑卒中患者，现在尚无充足RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有减少肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功效结局均无显着影响。推荐意见：（1）对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功效衰竭等并发症。这类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。6．扩张血管：现在缺少血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床实验。推荐意见：对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（二）神经保护理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药品（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。重要神经保护剂的临床研究状况以下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY～059等在动物实验中的疗效都未得到临床实验证明。有关镁剂的一项RCT研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显减少。另一项脑卒中后早期使用镁剂的实验（FAST～MAG）正在进行。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基去除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照实验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功效结局并安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照实验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个实验都显示差别无统计学意义，但meta分析（4个实验共1372例患者）提示：脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全方面功效恢复的可能性显着高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。cerebrolysin是一种有神经营养和神经保护作用的药品，国外随机双盲安慰剂对照实验提示其安全并改善预后。毗拉西坦的临床实验成果不一致，现在尚无最后结论。推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床实验进一步证明（Ⅰ级推荐，B级证据）。（三）其它疗法1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照实验显示：丁基苯酞治疗组神经功效缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显着改善，安全性好。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一种I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照实验显示：尤瑞克林治疗组的功效结局较安慰剂组明显改善并安全。3．高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证明。（四）中医中药1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有数年。一项系统评价共纳入191项临床实验，涉及21种中成药共189项临床实验（例患者）的meta分析显示其能改善神经功效缺损，值得进一步开展高质量研究予以证明。2．针刺：现在已发表较多有关针刺治疗脑卒中疗效的临床实验，但研究质量参差不齐，成果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT（共1208例患者），meta分析显示，与对照组相比，针刺组随访期末的死亡或残疾人数减少，差别达统计学意义的临界值（P=005），神经功效缺损评分显着改善。但针刺与假针刺进行比较的实验未能重复以上效果。推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证明。建议根据具体状况结合患者意愿决定与否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。四、急性期并发症的解决（一）脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的重要因素之一。推荐意见：（1）卧床，避免和解决引发颅内压增高的因素，如头颈部过分扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不畅通、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐）。（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于发病48h内，60岁下列的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑与否行减压术（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助解决（Ⅲ级推荐，C级证据）。（二）出血转化脑梗死出血转化发生率为%~30%，其中有症状的为%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年纪不不大于70岁、应用抗栓药品（特别是抗凝药品）或溶栓药品等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差别并无统计学意义，现在尚缺少对其解决的研究证据：也缺少症状性出血转化后如何解决和何时重新使用抗栓药品（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。现在对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药品（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓有关的出血解决参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药品替代华法林。（三）癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%~33%，晚期发生率为3%～67%。现在缺少脑卒中后与否需防止性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。推荐意见：（1）不推荐防止性应用抗癫痫药品（Ⅳ级推荐，D级证据）。（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长久使用抗癫痫药品（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长久药品治疗（Ⅰ级推荐）。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则解决（Ⅰ级推荐）。（四）吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评定与解决。推荐意见：（1）建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功效评定（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长久不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。（五）肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是重要因素。意识障碍、吞咽困难是造成误吸的重要危险因素，其它涉及呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的重要因素之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。推荐意见：（l）早期评定和解决吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意防止肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应予以抗生素治疗，但不推荐防止性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。（六）排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见，重要涉及尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染重要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评定和康复治疗，统计排尿日志（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残存尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者应予以抗生素治疗，但不推荐防止性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。（七）深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞DVT的危险因素涉及静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据有关研究建议按以下意见解决。推荐意见：（1）激励患者尽早活动、抬高低肢；尽量避免T肢（特别是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可予以低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者予以阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药品防止DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗防止DVT和肺栓塞（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓和的近端DVT或肺栓塞患者可予以溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。老子不仅有车,还是自行的！回复引用报告使用道具TOP水塔发短消息加为好友水塔现在离线神经内科讨论版斑竹暨爱心天使UID121879主题16精髓1奉献积分133鸡蛋0专业积分0性别男在线时间1302小时注册时间-5-18最后登录-5-28斑竹神经内科讨论版斑竹暨爱心天使积分133帖子1611爱医币98201健康币查看鲜花659爱心指数查看阅读权限2003#发表于3天前16:32|只看该作者本帖最后由水塔于-5-2612:39编辑王拥军针对“中国急性缺血性脑卒中诊治指南”答疑荟萃（来源于网络）问：临床中我们这里用低分子肝素太多，例如对于肢体活动障碍的患者常规应用低分子肝素。用的时间约7-10天，这就不能应用阿司匹林肠溶片（由于指南上说不联用），请问这是不是对治疗有影响指南说如果不能溶栓，48小时内要尽早应用阿司匹林，固然脑栓塞除外。答：对于非心源性脑栓塞患者，普通不主张使用肝素治疗。1995年新英格兰杂志上香港威尔士医院的研究成果（FISS研究，NEnglJMed.199514;333:1588-93），研究发现缺血性卒中48h内使用低分子肝素能够改善6个月患者的预后。但是1997年发表的IST研究不支持这个观点。低或中档剂量UFH皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照实验(IST，Lancet.1997May31;349(9065):1569-81)显示：即使肝素可减少卒中的早期复发，但不能减少6个月时的死亡和残疾的比例，并且出血风险增加。IST研究发现对于大动脉闭塞性卒中的亚组患者，早期使用肝素似乎有效。正由于如此，香港大学比较了合并大动脉闭塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素与阿司匹林的疗效。并于发表于柳叶刀神经病学（LancetNeurol.May;6(5):381-2），研究发现大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林没有显着的获益。对于大动脉粥样硬化特别是颅内大动脉硬化的患者，需要更进一步的研究。具体内容能够参考《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》：1.临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。2.低分子肝素并非合用于全部急性缺血性卒中患者。3.全部卒中患者主动进行颅内外血管检查，涉及脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。4.对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5.如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长久应用华法林，治疗卒中时能够考虑应用低分子肝素。问：请问现在缺血性卒中急性期与否常规使用大剂量阿司匹林大剂量的疗程是多长时间答：“大剂量”阿司匹林普通是指每天超出325毫克。有关急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题，我们能够看看现在指南的推荐。AHA卒中早期指南推荐予以325mg阿司匹林，ESO指南推荐发病48h内应当予以160–325mg阿司匹林治疗，ACCP指南推荐160–325mg阿司匹林。因此急性缺血性卒中48h内阿司匹林最少150mg。至于疗程普通要2周，2周后按照二级防止进行抗栓治疗。问：有时临床可见到阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷、低分子肝素同时应用，不懂得这种使用有无根据与否需要监测凝血答：这种办法循证医学证据局限性。问：CAPRIE（clopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents，1996年，Lancet）研究组历时3年，19815例病人入组，比较氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d的作用。结论是氯吡格雷优于阿司匹林,是针对卒中二级防止的.那么请问,现在缺血性卒中急性期针对不同的亚型抗血小板治疗如何选择有无ASA,氯吡格雷,双嘧达莫加阿司匹林对急性缺血性卒中预后影响方面的循证成果？答：阿司匹林用于卒中急性期抗栓治疗证据较充足。IST（）和CAST(Lancet1997;349:1641–1649.)这两个大型的研究都证明发病48h内的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、双嘧达莫和Aggrenox还缺少用于急性卒中的证据。血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗由于增加出血的风险，其临床实验提前终止（Stroke;36:880–890,Stroke;39:87–99.）问：请问对于错过了溶栓时间窗的病人，我们基础医院的医生应当怎么做才不失为一种有效的治疗答：大量的研究都证明纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素，但是急性缺血性卒中使用安克洛酶降纤治疗的STAT（JAMA.May10;283(18):2395-403）和ESTAT实验（Lancet;368:1871–78）却获得了矛盾的成果。为此ASP小组把STAT研究和ESTAT研究的数据放在一起重新进行了分析（JStrokeCerebrovascDis.Jan;18(1):23-7.），作者认为之因此会产生矛盾的成果，是由于用药办法的问题。使用最快速的注射方式(安克洛酶IU/kg/h)，3小时内注射完毕，能够达成最佳效果，而产生最少的ICH副作用(由于注射时间较短，因此能够较快回复纤维蛋白原水平，避免长时间的低纤维蛋白原血症而出血)。正是按照这个调节的用药方案，10月ASP研究小组公布了ASP研究成果。但是成果仍然让人遗憾，没有发现安克洛酶的有效性。因此急性缺血性卒中6h内使用降纤治疗还缺少充足的证据。问：有关溶栓的问题：第6版的神经内科学在溶栓的适应症中说:①静脉溶栓在NIHSS＞4分时就能够，但是如果一种病人只有言语拙笨、右侧中枢性面、舌瘫（轻度麻痹）、右侧上、下肢轻瘫（肌力Ⅴˉ级）、右半身痛觉减退，这样的还需要溶栓么有关静脉溶栓的入选原则，现在美国、加拿大、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限。因此按照这些指南，你所说的患者能够溶栓治疗。之因此有人认为静脉溶栓选择的患者NIHSS最佳不不大于4分，缘由NINDS研究。GladstoneD（Neurology.Dec12;55(11):1649-55）分析NINDS数据后认为：NIHSS评分不大于5分和不不大于20分都不能够获益。我院规定NIHSS>4分为静脉溶栓研究的入选原则。②动脉溶栓的适应症是大动脉闭塞引发的严重卒中患者，这个严重是指意识障碍重还是指瘫痪重重到什么程度选择动脉溶栓谈到动脉溶栓，就必须提到PROACTII研究。PROACTII研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者，动脉溶栓能够改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20分时，患者才干获益。NIHSS4-10分和21-30分，都不能获益。因此我认为这里说的“严重卒中患者”是指：MCA闭塞，同时NIHSS评分11-20分。③病人来院时血压＞200／120mmhg时，用尼莫通泵入或硝苯地平片舌下含服等可把血压控制在180／100mmhg时，这算不算经主动的降压而达成的规定范畴这样的病人还溶不溶栓了能够溶栓。但是应当避免使用硝苯地平片舌下含服。④如果病人为大脑中动脉的进展性中风来院时间已超出小时，又不能动脉溶栓，这时如果必须选择静脉溶栓时选择rt—PA还是尿激酶更加好某些这时候已经无法选择静脉溶栓治疗了，因此无从谈起选择哪一种药品更加好。问：:对频繁发作的TIA和进展性中风如果不适合溶栓或造影检查的，纤维蛋白元也不高，也口服了阿司匹林300毫克／每日及辛伐他汀等，可病情还不能控制的病人，下一步选择什么治疗方案更加好某些这时为了控制病情可与抗凝药合用不答：尽管还没有证据显示他汀类药品对卒中急性期有效，但是有证据支持阿托伐他汀对于卒中二级防止有效。因此选择他汀类药品类型还需要考虑。进展性卒中的因素诸多，应当根据不同的病因选择不同的治疗方案。例如脑保护、减少颅压、全身并发症控制、抗栓治疗（涉及动脉或者静脉溶栓）、扩容等。有关抗凝药品的使用能够参考《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》问：在缺血性脑血管病的急性期哪一类的脑保护剂治疗更含有循证医学证据答：还没有。问：9月份在卫生部网站公布了《缺血性脑卒中筛查及防控指导规范（征求意见稿）》，其中有“缺血性卒中/TIA的抗栓治疗”内容以下。“缺血性卒中/TIA的抗栓治疗抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其它血管事件的风险，建议使用抗血小板药品，而不能用其它任何药品替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。”尽早启动有无一种时间概念在多少小时内启动48h内缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药品。”上述药品均可作为首选的抗血小板药品，与否意味着不用根据危险分层选择抗血小板药品种类不是，应当根据危险进行分层管理。Essen评分为一种实用有效的分层办法，ESRS≥3分的高危患者应当予以更强化的二级防止治疗方略。CAPRIE卒中亚组中6431位卒中患者，计算ASA和波立维组每一危险因素评分相对应的复发性卒中发生率。再发卒中的高危患者涉及动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周边血管病，易损斑块或动脉-动脉栓塞的患者。在ESRS评分≥3分的高危患者中，波立维优于阿司匹林。因此ESRS评分≥3分的高危患者应当予以波立维二级防止抗血小板治疗。“5、根据多种抗血小板治疗药品的获益、对应风险及费用进行个体化治疗。”如果真正根据多种抗血小板治疗药品的获益、对应风险选择用药，那最佳的药品就是氯吡格雷，但是如果把费用算进去，那只有阿司匹林了。请问天坛、协和、宣武等医院的抗血小板治疗药品是用氯吡格雷还是阿司匹林（二级防止）“6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周边血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。”我看临床上大部分病人都属于这一部分病人，也就是说绝大多数的脑梗死病人都应当优先考虑使用氯吡格雷了。王专家您是如何认为的您治疗的脑梗死病人，用氯吡格雷的多还是用阿司匹林的多大概比例各占到多少经济状况确实能够决定患者的依从性。我的病人使用阿司匹林和氯吡格雷的比例大概是1：1“7、伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治疗应持续9~12个月。”所谓的伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，请问王专家，有无时间限制，也就是说无Q波MI或冠脉支架置入术者在患病后或者冠脉支架置入术后多长时间以内患脑梗死按照氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治疗应持续9~12个月这个原则去解决。如果一种病人1年前诊疗为无Q波MI或者1年前行冠脉支架置入术，现在又患脑梗死，原来氯吡格雷已经停用了，请问王专家该病人与否还是氯吡格雷和阿司匹林联用此处“伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者”是指与卒中同时伴有“不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者”。“8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应予以抗血小板治疗。抗凝治疗1、对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调节剂量（目的INR是，INR范畴）。2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。”请问王专家对于无法口服华法林的患者长久服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d吗ACTIVEA研究在线发表于新英格兰杂志（NEnglJMed.Mar31），这个研究认为对于不适宜VitK拮抗剂治疗的心房颤动患者，与单独使用阿司匹林相比，使用阿司匹林+氯吡格雷增加了出血风险，但是能够减少重要血管事件的风险，特别是卒中风险。这个研究为不适宜抗凝的房颤患者提供了一种新的抗栓治疗办法。固然这个研究存在一定的缺点，例如“不适宜抗凝”的原则。大概3/4的患者之因此“不适宜抗凝”，是由于医生主观的判断或者患者的意愿，只有1/4患者才是真正的存在出血风险的患者。ACTIVEA是今年3月底公布的，相信我们的专家共识可能会做出对应的改动。这里往往存在一种误区，适宜抗凝的患者我们究竟选择华法林抗凝治疗还是选择阿司匹林+氯吡格雷。要回答这个问题能够参考ACTIVE研究家族的ACTIVEW研究。ACTIVEW研究显示，从有效性来看华法林优于阿司匹林+氯吡格雷，从安全性如出血的风险看阿司匹林+氯吡格雷的出血发生率更高。因此适于抗凝治疗的房颤患者，华法林是无法替代的。“附:注：*脑动脉支架置入术者，初次予以氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林(75～150mg/d)治疗，治疗30d后，改为单用氯吡格雷（75mg/d）9～12个月。经重新评定风险后，决定下一步抗血小板药品的选择。”请问王专家，12个月后，继续用氯吡格雷吗按照分层理念应当用氯吡格雷，您在这个时候选择哪种药还应当根据患者的风险进行分层管理，尽管对这些特定的患者Essen评分还没有证据，但是我认为也能够延用到这里。问：常规抗栓治疗，有颅内大动脉狭窄时与否西洛他唑优于阿司匹林有颈动脉狭窄时与否氯吡格雷优于阿司匹林答：西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)克制剂,可克制PDE活性和妨碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化,含有一定抗血小板和保护内皮细胞以及增进血管增生等药理学作用,可防止动脉粥样硬化和血栓形成及血管阻塞。CASISP研究（LancetNeurol;7:494–99）初次比较了西洛他唑和阿司匹林对于卒中二级防止的作用，研究表明西洛他唑和阿司匹林病人的卒中的再发率没有明显的统计学差别，但服用西洛他唑病人脑出血的风险低于服用阿司匹林的病人。这个成果还需要III期临床实验进行验证。至于“颅内大动脉狭窄时与否西洛他唑优于阿司匹林”，我还没有看到类似的报告。颈动脉狭窄是脑卒中的危险因素之一，危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大。问：现在由于种种因素rtPA在基层医院的使用受限，我们现在能用尿激酶溶栓治疗吗我们国家的脑血管病指南说能够用，但大医院现在都不提尿激酶了，我们基层无所适从......答：尿激酶静脉溶栓证据不充足。问：请问王专家，对于一种重复TIA的患者，如果再次出现一侧肢体活动障碍，如何拟定他与否是TIA发作，还是脑梗死溶栓的时间窗普通是3个小时，TIA是12小时内恢复，是不是有一部分TIA的患者也会当成脑梗死溶栓了谢谢！答：按照TIA的新定义（Stroke.;40:2276-2293），这是一种以“影像学”（neuroimaginginformed）或者以“tissue-based”为基础制订的TIA的定义，TIA已经取消了时间限制。如何区别脑梗死还是TIA核心是看影像上与否存在组织的病变如DWI异常。正如你所说，我们确实把一部分TIA患者当成脑梗死溶栓了。问：现在我们医院正在开展缺血性脑卒中急性期的溶栓治疗，涉及动脉和静脉两种，静脉的已经开展了有近，动脉的呢开展有2年了，可我还是分不太清晰两者的区别，什么时间应用那种的疗法，请王老师给以明示。谢谢。答：对于急性基底动脉闭塞的患者如何选择溶栓治疗，还存在一定的争论。的一篇综述（Stroke;37;922-928）告诉我们对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；急性基底动脉闭塞通过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后，血管再通率皆不不大于50%。因此如果没有对应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种较好的选择。同样，BASICS研究（LancetNeurol;8:724–30）提示，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳，最佳选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者内科保守治疗效果不错，如果溶栓治疗优先选择静脉溶栓。问：现在在临床中缺血性脑卒中病人非常多，即使应用了阿司匹林和奥扎格雷钠，但有些病情进展，请问在这些病人我们是加强抗血小板治疗，还是选择其它药品，例如降纤酶或者低分子肝素治疗现在我们临床上多给后者，但现在尚缺少循证医学证据。我们也曾经予以波利维，但临床效果不明显，且病人仿佛单纯予以口服制剂药品不能接受。至于中药制剂，更是缺少循证医学证据。请问在此种状况下，我们该如何选择药品，.或氯吡格雷答：应当立刻予以阿司匹林治疗，血压升高会增加出血转换的机会。问：缺血性脑血管病急诊入院我们医院普通是阿司匹林100MG+阿扎格雷纳160（溶栓除外），与否合理答：还需要更多循证医学证据。问：有关心源性脑栓塞的溶栓治疗与脑血栓形成的溶栓治疗（如病例的选择、办法、时间窗、预后等）有何不同答：心源性卒中不是溶栓的禁忌症，如果参考NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究你会发现入选的患者中很大一部分是心源性脑栓塞的患者。问：脑出血后什么时间能够用阿司匹林做二级防止或治疗脑梗死答：普通是6个月，但是不应当绝对化，应当个体化。举2个例子，指南建议脑出血24h（ACCP指南）或者72h（AHA）就能够使用小剂量肝素防止静脉血栓；尚有房颤抗凝有关性脑出血的患者，脑出血7-10天能够重启抗凝治疗。固然这些推荐的证据级别和推荐级别都较低。另外，高血压是脑出血的最重要因素，因此服用抗血小板期间一定严格控制血压。问：急性脑梗死单用奥扎格雷与阿司匹林作用相称吗答：奥扎格雷的证据还需要更多的临床实验问：什么状况下用奥扎格雷、巴曲酶、阿加曲班。答：阿加曲班用于非房颤患者缺血性卒中，还缺少更多证据。问：见过奥扎格雷、巴曲酶、阿加曲班、或阿司匹林同用没用引发出血。答：没见过问：见过奥扎格雷与阿司匹林同用，但阐明书中注明不能同用。答：按阐明书。问：阿司匹林与氯比格雷在什么时候单用或联合。答：请参考缺血性卒中/TIA二级防止中抗血小板药品规范化应用专家共识，《中华内科杂志》3月第48卷第3期256-258页问：急性脑梗塞不能溶栓的病人，与否有必要将阿司匹林剂量使用一周呢答：能够。问：碰到血小板低于正常的急性脑梗塞病人，该如何抗栓治疗呢答：按阐明书问：“1.指南上提到急性脑梗死48小时内要尽早应用阿司匹林，但没有提到剂量，像心内科那样，予以口服与常规剂量比较会有差别吗请问贵院如何规范2.早期脑梗死，失去溶栓机会的病人，应用降纤酶有用吗3.对于高龄病人，如80岁以上，阿司匹林需要减量吗4.对于有消化道疾病的脑梗死病人，阿司匹林如何用与保护胃粘膜药品同用与否有根据”答：有关急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题，我们能够看看现在指南的推荐。AHA卒中早期指南推荐予以325mg阿司匹林，ESO指南推荐发病48h内应当予以160–325mg阿司匹林治疗，ACCP指南推荐160–325mg阿司匹林。因此急性缺血性卒中48h内阿司匹林最少150mg。至于疗程普通要2周，2周后按照二级防止进行抗栓治疗。现在我院的规定是300mg阿司匹林。不同剂量之间与否存在差别，现在证据局限性。高龄患者使用阿司匹林进行二级防止时，（LancetNeurol;8:1031–41：ATCmeta分析（BMJ;324:71–86.）发现，对于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治疗能够减少血管性事件22%，减少非致命性卒中25%。同时ATC还发现无论是在老年人还是不大于65岁的人群，同样能够获益。欧洲卒中防止研究（BMJ1995;310:25–26.）发现年纪不不大于65岁的患者使用抗血小板治疗获益最大。同样，无论是年纪不不大于70岁还是80岁，同样能够减少死亡或者卒中复发的发生。小剂量阿司匹林有较好的耐受性，对于老年人更适合。“小剂量”阿司匹林普通是指每天75～325毫克。ATC分析总结了全世界287个实验成果，每天75～150毫克阿司匹林效果最佳。有关阿司匹林合用保护胃粘膜药品的研究不多。2个随机对照研究（NEnglJMed.;352(3):238-244.NEnglJ;346(26):2033-2038.）证明质子泵克制剂能够减少既往存在消化性溃疡病脑卒中患者的消化道出血风险。固然使用质子泵克制剂会增加患者的费用，这方面的问题能够参考的一篇研究成果（ArchInternMed.;168(15):1684-1690）另外有关氯吡格雷合用质子泵克制剂会不会减少氯吡格雷的抗血小板活性，会不会减少氯吡格雷的疗效呢首先我们懂得美国心脏病学会基金（ACCF）、美国胃肠病学会(ACG)和美国心脏病学会(AHA)专家共识文献建议，质子泵克制剂(protonpumpinhibitor，PPI)是治疗和防止阿司匹林和非甾体抗炎药有关胃和十二指肠损伤的首选药。但是近来的机制研究却显示，PPI可能会减少氯吡格雷对血小板聚集的克制作用。氯吡格雷是药品前体，本身不含有抗血小板活性。只有通过氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再通过水解形成活性代谢物。这个生物活化过程重要由细胞色素450(CYP450)同功酶调节。因此，影响CYP450同功酶的因素都会影响氯吡格雷抗血小板的作用。PPIs重要通过CYP450系统在肝脏代谢，与需要CYP450同功酶代谢的药品共同竞争其相似结合位点。PPI由于竞争CYP450同功酶，可能会变化氯吡格雷的药代动力学，使转化为有活性代谢产物的速率减慢致使氯吡格雷的抗血小板作用削弱。为了明确PPIs与否会影响氯吡格雷的抗血小板活性及其临床效果，公布了PRINCIPLE-TIMI44研究&TRITON-TIMI38研究（Lancet.Sep19;374(9694):989-97）的成果。本次研究在药效学方面证明了PPIs对氯吡格雷的抗血小板凝聚作用有负面影响。但是对于临床结局的影响得到了阴性成果。然而，临床医生还是应谨慎选择联合用药，对于原本就对氯吡格雷缺少敏感性且同时需要抑酸干预的患者，应尽量的选择互相作用影响小的PPIs。（PPI类药品对CYP450同功酶影响强度排序：兰索拉唑>奥美拉（PPI类药品对CYP450同功酶影响强度排序：兰索拉唑>奥美拉唑>雷贝拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑）问：.溶栓治疗的禁忌证比适应证多的多，故能进行溶栓的患者极少，且溶栓的耗费较大，风险较高，在现在的医疗环境下谁有会给自己找麻烦。答：之因此溶栓的患者少，绝对不是由于溶栓治疗的禁忌证比适应证多，大部分是由于时间窗和医生的意愿。问：脑蛋白水解物，脑保护剂主张不主张早期应用答：现在