儿童感染性心内膜炎

小朋友感染性心内膜炎临床途径（）一、小朋友感染性心内膜炎临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为感染性心内膜炎（ICD-10：I33.004）。（二）诊疗根据。根据中华医学会儿科学分会心血管学组《小朋友感染性心内膜炎诊疗原则建议》（中华儿科杂志，,48（12）:913-915）；《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，）。1.病理学指标(1)赘生物(涉及已形成栓塞的)或心脏感染组织经培养或镜检发现微生物；(2)赘生物或心脏感染组织经病理检查证明伴活动性心内膜炎；2.临床指标(1)重要指标1)血培养阳性：在使用抗菌药品前1-2小时采血3次做血培养，每次在不同部位采血，血培养有相似的感染性心内膜炎的常见微生物(草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠球菌等)；2)心内膜受累证据(超声心动图征象)=1\*GB3①附着于瓣膜、瓣膜装置、心脏或大血管内膜、人工材料上的赘生物；=2\*GB3②腱索断裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开；=3\*GB3③心腔内脓肿。(2)次要指标1）易感染条件：基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉内置管等；2）较长时间的发热≥38℃，伴贫血；3）原有的心脏杂音加重，出现新的心脏杂音，或心功效不全；4）血管征象：重要动脉栓塞、感染性动脉瘤、瘀斑、脾肿大、颅内出血、结膜出血、Janeway斑；5）免疫学征象：肾小球肾炎、Osler结、Roth斑、类风湿因子阳性；6）微生物学证据：血培养阳性，但未符合重要原则中规定。3.诊疗根据（1）含有下列①-⑤项任何之一者可诊疗为感染性心内膜炎：①临床重要指标2项；②临床重要指标l项和临床次要指标3项；③心内膜受累证据和临床次要指标2项；④临床次要指标5项；⑤病理学指标l项；（2）有下列状况时能够排除感染性心内膜炎诊疗：有明确的其它诊疗解释心内膜炎体现；经抗生素治疗≤4d临床体现消除；抗生素治疗≤4d手术或尸解无感染性心内膜炎的病理证据；（3）临床考虑感染性心内膜炎，但不含有确诊根据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查成果确诊或排除感染性心内膜炎。（三）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合感染性心内膜炎（ICD-10：I33.004）。2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（四）原则住院日。原则住院日：4-6周。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规，随病情变化而复查；（2）C反映蛋白、血沉、降钙素原、凝血功效、心肌酶谱、类风湿因子、免疫球蛋白和补体、循环复合物，随病情变化而复查；（3）血培养，随病情变化而复查；（4）超声心动图、心电图，随病情变化而复查。2.根据患者病情进行的检查项目（六）治疗方案的选择。1.抗生素治疗早期诊疗，及时合理应用抗菌药品治疗是提高感染性心内膜炎治疗效果的核心。抗菌药品的选择最佳根据检出的病原微生物及其对抗菌药品的药敏实验成果。如血培养阴性则根据临床特点分析可能的病原微生物而选择适宜的抗菌药品。应选择杀菌型、并含有较大穿透性的抗菌药品，需足够的剂量及较长的疗程才干达成治愈目的。宜采用静脉给药以确保快速达成有效血药浓度。联合应用品有协同抗菌作用的药品可增加疗效。定治疗方案后尚需亲密观察临床体现并随访血培养及炎症标志物评价治疗效果。2.外科手术治疗近年来急性感染性心内膜炎的治疗中，外科治疗被主动地采用，这也是急性感染性心内膜炎，特别是葡萄球菌性心内膜炎病死率明显减少的因素。外科治疗的指征涉及（1）二尖瓣或主动脉瓣损坏，重度返流造成心力衰竭；（2）通过适宜的抗菌药品治疗1周以上仍持续发热、血培养阳性或心内赘生物增大；（3）心脏瓣膜穿孔、破损、瓣周脓肿或瘘道形成，呈现局部破坏性感染或感染扩散；（4）大型或有脱落风险的赘生物，特别是位于左心瓣膜上的赘生物，或在抗菌药品治疗2周内发生多于1次栓塞事件；（5）真菌或抗菌药品耐药病原体引发的心内膜炎等。外科手术涉及：剔除赘生物、解决感染组织或人工材料植入物、修复或置换心脏瓣膜、矫治基础先天性心脏病或先天性心脏病术后残留缺损或梗阻。3.支持治疗涉及休息、营养和输血等。有心功效不全者，根据病情予以对应的抗心力衰竭治疗。4.病程观察及随访大多数感染性心内膜炎患者通过适宜的抗菌药品或加外科手术治疗后能获痊愈。抗菌药品治疗有效的指标为：用药后3～5天体温逐步下降、正常；血培养转阴及非特异性炎症指标转为正常。通过抗菌药品治疗1周以上仍然持续发热，需考虑治疗无效或存在合并症（如脓肿）。体温正常后再度发热，特别是在治疗3～4周时有可能药品（b－内酰胺类抗生素）过敏引发。在抗菌药品治疗疗程完毕时应进行超声心动图检查评定心脏瓣膜形态、功效、返流程度及赘生物状况，作为后来随访复查时的对照。在出院前患者应接受防止感染性心内膜炎复发的教育及消除口腔内感染病灶。随访中还需注意心脏瓣膜功效不全造成心力衰竭及药品的迟发性毒性反映（如听力障碍、肝肾功效不全等）。（七）防止性抗菌药品选择与使用时机。感染性心内膜炎的病死率及病残率仍然比较高，感染性心内膜炎的防止含有重要的意义。现在认为防止对象应限于感染性心内膜炎高危病例：⑴有感染性心内膜炎病史；⑵心脏人工瓣膜置换或人工材料修补；⑶先天性心脏病(发绀型先天性心脏病,未手术或曾接受分流、管道手术；外科手术应用人工材料、装置或心导管介入治疗后六个月内；矫治手术后邻近人工材料补片或装置残留缺损)。高危病例在接受涉及牙龈组织，牙齿根尖周边部位或引发口腔粘膜破损的牙科手术前需要抗菌药品防止。抗菌药品防止不推荐常规用于呼吸道（气管镜、支气管镜、喉镜）、消化道（胃镜、结肠镜、经食管超声）及泌尿道（膀胱镜）检查操作时。对青霉素或氨苄西林无过敏者，术前30～60分钟应用阿莫西林或氨苄西林50mg/kg，1次口服或静脉注射，也可换用头孢氨苄50mg/kg1次口服。对阿莫西林及氨苄西林过敏者可用克林霉素20mg/kg1次口服或静脉注射。注意口腔卫生对防止感染性心内膜炎可能较应用防止性抗生素更重要。（八）出院原则。达成抗菌药品治疗疗程；血培养转阴；非特异性炎症指标转为正常（血沉<20mm/h,CRP<8mg/L）；超声心动图检查心内赘生物缩小，致密度变化或消失。（九）变异及因素分析。1.心力衰竭心力衰竭是急性感染性心内膜炎最常见的严重并发症，可在治疗过程中发展为严重心力衰竭，术前心力衰竭程度影响手术死亡率。2.持续发热持续发热可能与下列因素有关:（1)抗生素治疗不够或不恰当；（2)耐药菌感染；（3)局部感染灶未被控制；（4)栓塞或心外部位感染;（5)静脉管道感染；（6)抗生素副反映。需要通过多个辅助检査明确病因、针对解决。3.栓塞事件感染性心内膜炎的栓塞事件风险很高,可见于20%-50%的病例,接受抗生素治疗后,新的栓塞风险降为6%-20%,特别是治疗2周后明显减低。普通认为位于主动脉瓣上或二尖瓣上的赘生物>10mm,摆动度大，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎者栓塞风险较高。二、小朋友感染性心内膜炎临床途径表单合用对象：第一诊疗为感染性心内膜炎（ICD-10：I33.004）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：4-6周时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□病情告知□家眷谈话，订立知情同意书□送检有关检查□开始经验性抗生素治疗□上级医生查房□初步确立诊疗，予以对应治疗□注意与否出现心力衰竭、感染性休克、栓塞事件、DIC等并发症□向患者家眷交待病情□上级医生查房□注意感染性心内膜炎的多个并发症重要医嘱长久医嘱：□儿科护理常规□心电监护□一级护理□开始经验性抗生素治疗□饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规、C反映蛋白、血沉、肝肾功效、凝血功效、输血前检查、心肌酶谱、类风湿因子、免疫球蛋白、补体、循环复合物□血清学检查病原体抗体□血培养（抗生素使用前，三次不同部位采血，每次应涉及需氧菌和厌氧菌培养，必要时真菌培养）□超声心动图□胸片□心电图长久医嘱：□儿科护理常规□心电监护□一级护理□抗生素治疗□必要时营养心肌治疗（按需）□必要时抗心力衰竭治疗（按需）临时医嘱：□高热时降温解决□必要时复查血常规、尿常规、C反映蛋白、血沉、凝血功效、心肌酶，心电图、超声心动图长久医嘱：□儿科护理常规□心电监护□一级护理□抗生素治疗□必要时手术治疗（按需）临时医嘱：□高热时降温解决□必要时复查血常规、C反映蛋白、凝血功效、心肌酶、心电图、超声心动图□对手术获得的赘生物或感染组织标本做培养及分子生物学检查重要护理工作□入院宣传教育□注意外周循环状况□注意监测生命体征□注意体温变化□注意血管征象：瘀斑、Janeway斑□注意免疫征象：z指趾甲下出血、Osler斑、Roth斑、血尿等□注意体温变化状况□注意生命体征的变化□注意外周循环状况□注意体温变化状况□注意患儿喂养状况□注意生命体征的变化病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天—4周住院第4-6周（出院日）主要诊疗工作□亲密观察患儿病情□明确血培养成果，根据药敏实验调节抗生素